作为医生在临床诊断上的注意事项

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首先，提高识别老年肺结核的警觉性，熟练掌握老年肺结核的特点。对有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、乏力、食欲不振等症状以及不明原因发热超过2周的老年患者，要考虑肺结核的可能性，应详细询问既往史和接触史，及时作胸部X线检查，查见异常阴影应进一步检查，尤其对原有慢性肺部疾病的患者出现症状时应完善检查排除结核。

其次，重视各项检查手段：①X线胸片是早期发现结核的手段。肺科或结核科的医生应亲自认真阅片，观察病灶的动态变化，对延迟吸收的肺炎、虫蚀样空洞，抗感染治疗一个月无效的病灶应考虑结核。近年来胸部高分辨CT、螺旋CT、肺部动态CT扫描和核磁共振技术的运用提高了诊断分辨率，对微小病灶的发现和定性判断有着常规X线检查无法比拟的效果，特别是利用CT数据重建仿真内镜成像对于不宜进行有创性内窥镜检查的患者是有利的。②重视痰结核菌的检查。目前肺结核主要靠痰菌检查，而涂片查抗酸杆菌及结核菌培养是必须的首要诊断手段和依据。特别是老年患者排菌阳性率高，痰检尤为重要。痰菌检查不应少于5次。可用厚片法、集菌法，荧光显微镜法及结核菌培养等多种检查手段，提高阳性率。而痰菌阴性病人应具体分析原因，包括是否为留痰标本不合格、查痰次数不够，支气管堵塞、血行播散的早期或结核球未溶解液化等。③重视纤维支气管镜的检查。对临床不易确诊的特殊类型肺结核及时进行纤维支气管镜检查是确诊的重要手段，尤其对支气管内膜结核或痰菌阴性的患者具有重要意义。在临床上往往不易与其他肺部疾病鉴别的痰涂片阴性的肺下野结核也能通过纤支镜检查确诊。同时，纤维支气管镜检查有可能获取诊断结核的病理依据。④必要时对疑难病例可进行经皮肺组织穿刺活检、胸膜活检等进一步检查有助于减少误诊。对胸部肿块性质难以鉴别诊断为肺结核与肺癌的病例则可开胸探查或手术切除，这样不仅能得到确诊，且可尽早切除病灶。

再者，对高度怀疑肺结核的病例，经过系统检查分析后仍不能排除肺结核的，可用抗结核药进行诊断性治疗，如症状明显好转也可考虑肺结核。