抗菌药物的选择依据

1，病原体：约25%的慢阻肺稳定期患者下呼吸道检出细菌，因缺乏急性期感染症状，这些病原菌通常被认定为定植。大多数慢阻肺稳定期检出流感嗜血杆菌，当合并结构性肺病改变时铜绿假单胞菌检出增加。慢阻肺急性加重可能是稳定期下呼吸道定植菌增殖超过临床阈值诱发，也可能由同种新血清型的菌株所致。对痰培养为阳性的慢阻肺急性加重患者，可结合稳定期、急性加重期深部痰标本的定量或半定量培养结果，痰涂片和痰培养结果的一致性，痰标本涂片观察是否存在白细胞吞噬现象等分析是定植还是感染。慢阻肺急性加重常见病原菌主要为流感嗜血杆菌，其次为肺炎链球菌、卡他莫拉菌和铜绿假单胞菌。但不同严重程度慢阻肺急性加重致病菌构成可能不同。我国重庆某三甲医院回顾性研究发现当第1秒用力呼气容积 （FEV1）＞50%预计值时，以肺炎链球菌、肺炎克雷伯菌和流感嗜血杆菌为主；30%预计值＜FEV1＜50%预计值时，以肺炎克雷伯菌和流感嗜血杆菌为主；当FEV1＜30%预计值时，以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和流感嗜血杆菌为主，铜绿假单胞菌检出率最高达22%。应注意的是，目前普遍存在着肺炎链球菌、流感嗜血杆菌检出率过低现象，主要与采集标本后未及时送检有关。这两种细菌属于苛氧菌，须在采集标本后1～2h内送检，否则标本在空气中暴露时间过长易导致假阴性结果，从而导致漏诊。

2，患者的病情：年龄＜65岁、病情较轻 （FEV1＞50%预计值）、急性加重频率较低 （1年内发作＜2次）、无其他影响疾病转归的因素 （如存在合并症等），病原菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌，建议根据指南选用窄谱抗生素即可，如青霉素、大环内酯类，或第一代、第二代头孢菌素。莫西沙星等呼吸喹诺酮类对肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等常见G+球菌、G-杆菌以及非典型病原菌、厌氧菌均能覆盖，且耐药率低，因此也常选用。年龄≥65岁，病情较重 （FEV1＜50%预计值或需要机械通气支持），急性加重频繁发作 （1年内发作≥2次），合并基础疾病 （如糖尿病、心血管疾病、恶性肿瘤、HIV感染等）或长期使用糖皮质激素的慢阻肺急性加重患者，由于机体免疫力降低、常伴有营养不良、可能存在肺结构性改变、反复住院等因素，以上3种常见致病菌可能耐药，而铜绿假单胞菌、肠杆菌等G-菌感染可能性增高。对于这部分患者建议使用广谱、强效的抗生素和降阶梯治疗策略，必要时可联合使用，同时注意覆盖特殊病原菌。

3，是否合并铜绿假单胞菌感染：对满足以下标准2条或2条以上者，需考虑铜绿假单胞菌感染的可能：①最近有住院史 （90天内连续住院时间≥2天）；②频繁使用抗生素（1年内超过4个疗程以上），或近3个月使用过抗生素；③重度慢阻肺 （FEV1＜30%预计值）；④患者口服类固醇激素 （过去2周内每日服用泼尼松＞10mg）；⑤既往慢阻肺急性加重或稳定期分离到铜绿假单胞菌。(https://www.daowen.com)

无铜绿假单胞菌感染风险时，可选用β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂 （如阿莫西林/克拉维酸）；第二代头孢菌素 （如头孢呋辛），部分第三代头孢菌素 （如头孢曲松、头孢噻肟），呼吸喹诺酮类 （如莫西沙星、左氧氟沙星等）。

有铜绿假单胞菌感染风险时，可选择联合环丙沙星、氨基糖苷类抗菌药物或抗铜绿假单胞菌的β内酰胺类。病情严重者可选择第三代或第四代头孢菌素类，或碳青霉烯类联合呼吸喹诺酮类。

4，当地病原菌的构成和耐药情况：由于不同地区和单位病原菌的构成和耐药情况不一样，结合当地病原菌的构成和耐药情况来选择抗生素尤为重要，GOLD 2013年修订版和2011年 《成人下呼吸道感染诊治指南》均强调了这一点的重要性。