合理应用镇静催眠药
应用镇静催眠药的治疗理念，是帮助病人重新树立睡眠觉醒节律，或者促进病人睡眠觉醒节律的恢复，而不是简单的减轻失眠症状。
老年人失眠症的治疗药物主要有苯二氮卓类 （BZD）、非苯二氮卓类 （BzRA）催眠药和褪黑素受体激动剂等。药物的使用原则应遵循最低有效剂量，短期内单药治疗 （一般不超过3～4周），逐渐停药并注意由于停药引起的失眠反弹的原则。尽量选择半衰期短的药物以避免日间镇静，还要考虑到患者的身体状况比如肝、肾功能等。近年来，一些药物，如抗组胺药、抗抑郁药、抗癫疯药和抗精神病药也逐渐用于老年人失眠症治疗。下面对临床上常用的各类治疗失眠的药物，从药物的作用特点、安全性及临床研究现状等方面出发加以论述，以便于全面分析药物，合理指导临床用药。
1，苯二氮卓类药物：20世纪60年代，苯二氮卓药物 （benzodiazepine drug）进入临床，成为治疗失眠领域应用最广泛的药物。苯二氮卓类药物主要通过非选择性与γ一氨基丁酸一苯二氮卓类ω1、ω2受体结合而发挥改善睡眠作用。多导睡眠图显示，此类药物可以缩短入睡潜伏期和提高失眠病人的睡眠效率，但改变了基本的睡眠结构，表现为减少3、4期睡眠和快速眼球运动睡眠。长期或高剂量服用会产生戒断现象、反跳性失眠、耐受、依赖等副作用。此类药物中，不同药物的药动学性质并不相同，而理想的催眠药物应具有起效快、无残留的特点，故推荐使用短半衰期的药物。长期使用该类催眠药物多发生在老年人群中。
2，非苯二氮卓类药物：新型的非苯二氮卓类药物 （non-benzodiazepinedrug）主要通过选择性与γ-氨基丁酸-苯二氮卓类ω1受体复合物特异地结合而发挥改善睡眠作用。不同于传统的苯二氮革类药物，此类药物对睡眠结构影响很小，无快速眼球运动睡眠反跳现象，同时其副作用 （如耐受现象、依赖性、认知损伤、戒断现象等）相对较轻，有益于老年失眠患者的治疗。
（1）唑吡坦 （zolpidem）：是一种咪唑吡坦类的药物，镇静作用较强，但抗焦虑、惊厥及松弛肌肉作用较弱。1988年上市，主要对入睡困难效果显著。唑吡坦缓释制剂，在缩短入睡潜伏期的同时，还可有效地延长睡眠时间。多导睡眠图显示，唑吡坦能明显缩短失眠患者的入睡潜伏期，延长2期睡眠时间，对3、4期和快速眼球运动睡眠无明显影响。已有研究证实，与连续应用给药相比，唑吡坦按非每夜给药方案在有效提高失眠患者睡眠效率的同时，还具有很好的耐受性，无戒断现象出现。
（2）佐匹克隆 （zopiclone）：为环吡咯酮类的药物，具有类似苯二氮卓类的镇静、抗焦虑、肌肉松弛和抗惊厥的作用。半衰期3，5～6h左右。不仅可以有效地治疗失眠，并具有较好的安全性和耐受性，亦可改善失眠病人生活质量，药物依赖和滥用现象的风险明显较苯二氮卓类药物低。
（3）右旋佐匹克隆 （eszopiclone）：为佐匹克隆的右旋异构体，也是一种非苯二氮卓类环吡咯酮类镇静催眠药。2004年被美国FDA批准上市，是首个可长期用于改善睡眠起始困难 （难以入睡）和难以维持睡眠质量 （夜间觉醒或早间觉醒过早）的药物。右旋佐匹克隆对成人或老年失眠患者具有很好的治疗效果，作用起效快，药效可持续6h，且具有很好的耐受性，停用后无反跳现象和戒断现象。右旋佐匹克隆在改善老年失眠患者主客观睡眠的同时，可能伴发口干、头昏、欲睡等副作用。
（4）扎莱普隆 （zaleplon）：属吡唑并嘧啶类化合物，1999年美国FDA批准上市，具有入睡快，日间 “宿醉作用”、成瘾性、认知损伤和反弹性失眠较少的特点。由于其半衰期较短，不能有效地延长睡眠持续时间，夜间醒后难以入睡时，可以再次应用。主要不良反应为嗜睡、恶心、口干、头晕、头痛及消化不良等。(https://www.daowen.com)
3，褪黑激素类药物：褪黑激素 （melatonin drug）是松果体分泌的一种神经内分泌激素。雷美尔通 （ramelteon）是一种高选择性的褪黑素Tl/T2受体激动剂，褪黑素Tl/T2受体主要位于丘脑下部的视交叉上核，参与昼夜节律的调节与维持。2005年，雷美尔通通过FDA批准，用来治疗失眠，雷美尔通是唯一的一个没有作为管制药控制的催眠药物。无论对于短暂性失眠还是慢性失眠患者，雷美尔通 （8mg）能明显缩短患者主观的睡眠潜伏期，延长总睡眠时间，且对睡眠结构没有明显的影响，尤为适用于睡眠起始困难患者。雷美尔通 （8mg）连续应用6个月，尚未发现苯二氮卓类催眠药物常见的宿醉效应、戒断现象和反跳性失眠等副作用，偶有头痛、疲劳、嗜睡等不良反应。另有研究表明，雷美尔通尚可明显缩短阻塞性睡眠呼吸暂停并伴有失眠的老年病人的客观睡眠潜伏期。
4，抗抑郁药：睡眠障碍是抑郁症发病早期最常见的临床症状之一，而失眠又是抑郁症形成的高风险因子和抑郁症复发的有效预测指标。近20年，抗抑郁药在失眠患者中的应用逐年上升。2002年，美国治疗失眠排名首位的药物为抗抑郁药 （antidepressants）曲唑酮。
（1）三环类抗抑郁药 （TCAs）：TCAs是传统的抗抑郁药，TCAs阻滞5-羟色胺 （5-hydroxy tryptamine，5-HT）和去甲肾上腺素 （noradrenaline，NE），一些对5-HT的选择性更强的药物 （氯米帕明、阿米替林、多塞平），可以改善睡眠及导致白天嗜睡。TCAs的镇静作用主要与其阻断H1受体有关，可以改善睡眠的连续性，增加总睡眠时间，抑制REM期，延长REM睡眠潜伏期，其中氯米帕明抑制REM睡眠的作用最强。这类药物通常半衰期较长，会导致白天嗜睡，并且有抗胆碱能活性，不良反应较大，此类有镇静作用的药物小剂量常被用来治疗失眠，如多塞平、阿米替林、曲米帕明。2010年关国食品药品管理局（FDA）批准小剂量的多塞平 （1mg、3mg、6mg）用于治疗成人和老人以难以维持睡眠为特征的失眠症。小剂量多塞平相对安慰剂组，并无明显的苯二氮卓类药物的副作用，仅见头痛和嗜睡不良反应。小剂量曲米帕明连续应用4周，能明显提高睡眠效率，停药后无反跳性失眠出现，而且对快速眼球运动睡眠几乎没有影响。
（2）曲唑酮 （trazodone）为5-羟色胺 （5-hydroxy tryptamine，5-HT）和去甲肾上腺素 （noradrenaline，NE）再摄取抑制剂，此药为目前最为常用的治疗失眠的处方制剂。曲唑酮 （100mg）可以明显改善失眠患者的主客观睡眠，表现为延长3期睡眠时间，减少睡眠觉醒次数和觉醒时间，对快速眼球运动睡眠期和睡眠起始无明显影响，且无 “宿醉”反应。曲唑酮 （50mg）可以明显缩短失眠患者的主观睡眠质量，但这种作用不超过两周，在缩短睡眠潜伏期方面，作用不如唑吡坦。另有研究表明，失眠患者持续应用3个月曲唑酮 （25～150mg），具有明显地缩短主观睡眠潜伏期和延长主观睡眠持续时间的作用，且无明显的戒断现象发生。
（3）米氮平 （mirtazapine）为NE和特异性5-HT再摄取抑制剂，起效快，同时具有抗焦虑，缩短睡眠潜伏期，减少觉醒次数，延长3、4期睡眠时间，对快速眼球运动睡眠无影响。对抑郁症患者，米氮平 （30mg）可以明显改善抑郁症患者的主客观睡眠质量，延长3、4期睡眠时间和快速眼球运动睡眠潜伏期，并减少觉醒时间。
5，抗组胺类药物：选择药物进行治疗的失眠患者中，有近18%的患者求助于非处方药 （over-the-punter，OTC）药物，目前尚缺乏OTC药物治疗失眠的效率及安全性研究。第一代抗组胺药，苯海拉明 （diphenhydramine）为常用的帮助失眠的OTC药品。苯海拉明半衰期为4～8h。苯海拉明 （12，5mg，25mg和50mg）服用后，主观的睡眠潜伏期和觉醒次数等睡眠参数得到了一定程度改善，但作用强度不大，且易产生耐受。通过正电子发射断层扫描技术亦证实，夜间服用苯海拉明，第二天会出现宿醉效应，其主要副作用还包括认知损伤和妄想、口干，尿潴留等，伴有青光眼或老年患者应慎用。
6，抗精神病药：睡眠起始和睡眠维持困难是精神分裂症患者常伴的睡眠紊乱症状，出现率达30%～80%。抗精神病药物，主要用于重性精神障碍的睡眠紊乱，使用最多的是奥氮平 （olanzapine）和喹硫平 （quetiapine）。奥氮平起效慢，半衰期长，不适合作为催眠药物使用。而且这些药多具有明显和普遍的副作用，不推荐用于原发性失眠患者的治疗。