第一节 脓疱疮
脓疱疮是一种常见、可传染、浅表的皮肤化脓性感染，主要由葡萄球菌、链球菌或两者混合感染所致。临床表现为大疱性脓疱疮和非大疱性脓疱疮，后者又称为Tilbur Fox接触传染性脓疱疮。
一、流行病学
本病各年龄组均可发生，但学龄前儿童占80%～90%，以1～5岁为高发年龄。一年四季均可发病，以夏季为主，占全年发病总数的2/3以上。潮热和高温环境易发病。接触是本病传播的主要方式。儿童感染主要来源于宠物、指甲以及学校或托儿所儿童相互接触，尤其是在拥挤的居住环境下易于传播。成人感染主要通过剃须刀、游泳池、美容用具等。脓疱疮可继发于疥疮、单纯疱疹、水痘、昆虫叮咬、湿疹或其他渗出性瘙痒性皮肤病。大疱性脓疱疮以散发为主，而非大疱性脓疱疮可发生暴发流行。
二、病因学
病原菌主要有金黄色葡萄球菌和链球菌。20世纪70年代以前，链球菌成为脓疱疮的主要病原菌，70年代末金黄色葡萄球菌逐渐成为优势致病菌。近年来的研究表明，70%～90%患者由金黄色葡萄球菌所致，其余可以由链球菌或链球菌和葡萄球菌混合感染所致。有研究认为，非大疱性脓疱疮主要由链球菌所致，金黄色葡萄球菌多在病变的基础上继发感染。B族链球菌与新生儿脓疱疮有一定关联。相对于A族链球菌，D族链球菌很少引起脓疱疮。
三、发病机制
本病的发生有一定的诱因，主要是机体抵抗力下降或皮肤屏障发生破坏，给致病化脓性细菌入侵提供了条件。这些诱因可见于机体衰弱、瘙痒性皮肤病、职业相关各种皮肤刺激、皮肤外伤、小儿解剖生理缺陷等。大疱性脓疱疮主要由噬菌体Ⅱ型葡萄球菌所致，也可以见于Ⅰ型、Ⅲ型和Ⅳ型葡萄球菌，且噬菌体型别与其产生表皮松解毒素的类型密切相关。研究表明，金黄色葡萄球菌产生的表皮松解毒素可作为丝氨酸蛋白的水解酶，选择性地降解桥粒芯糖蛋白Ⅰ，使细胞间黏附力缺损，产生角层下水疱，导致金黄色葡萄球菌在表皮内增殖扩散。近年动物研究发现，剥脱毒素可以上述相同机制分别引起Ritter病（新生儿剥脱性皮炎）、猩红热样发疹、大疱样脓疱样疹及金葡萄菌型中毒性表皮松解症（TEN），这一类由毒素引起的疾病统称为葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征（SSSS）。
四、临床表现
脓疱疮临床上有两种类型，即非大疱性脓疱疮和大疱性脓疱疮。
1.非大疱性脓疱疮
是最常见的一型，也是儿童皮肤细菌感染最主要的类型。皮疹开始表现红斑基础上小的薄壁水疱或脓疱，疱壁很快破裂后暴露红色、潮湿基底。在较早期的皮损周围可见不对称分布的卫星状皮损。随着皮损进展，其渗液干燥后形成的结痂可紧密黏着，形成米黄色至棕白色厚痂，边缘有轻度的红晕。本病主要累及暴露部位，尤其是鼻、口周和四肢，但手掌和跖部一般不受累。
本病有自限性，脓疱经4～7天逐渐消退，但因搔抓及分泌物的流出不断使细菌扩散到其他部位，以至于有新的皮损不断发生，使病程迁延数周或数月。大多数皮损痊愈后不留瘢痕。重症患者可以伴局部淋巴结肿大和全身发热等中毒症状。
2.大疱性脓疱疮
由金黄色葡萄球菌所致。病初皮损为散在小的水疱，1～2天后水疱增大并形成脓疱，周边有红晕。脓疱丰满紧张，直径可达1～2cm，2～3天后疱壁松弛。当疱内脓液减少后，脓液沉积于疱的下部，呈半月形的积脓形象，成为本型脓疱疮的特征之一。由于疱壁薄而松弛，大疱中央部分常破溃先结痂，而周边脓液可向四周渗出，在四周形成新的水疱或脓疱，排列成环状或链环状，称环状脓疱病。本病好发于面部，但也可以发生其他部位。自觉瘙痒，一般无全身症状。
五、辅助检查
本病常不做检查即可明确诊断。但对少数临床表现不典型或治疗和判断有无可能并发肾炎等预后，可以做下列检查。
1.常规检查
白细胞总数升高，可达到（1.0～1.5）×109/L，皮损泛发者或伴全身症状者更明显，约50%患者中性粒细胞比例增高（＞70%以上）。少数患者红细胞沉降率增快，尿常规检查尿蛋白轻度升高。
2.细菌学检查
脓液培养多为金黄色葡萄球菌，也可为链球菌或两者混合存在。噬菌体分型多为Ⅱ型，也可为Ⅰ型、Ⅲ型和Ⅳ型。细菌培养时应同时做药物敏感试验，以指导临床用药。脓液涂片检查，革兰染色显示阳性球菌，也有用免疫学方法对分离的细菌进行链球菌型别鉴定，链球菌型别2型，49型，55型和60型与肾炎有关。
3.血清学检查
主要用于预测链球菌感染后的肾小球肾炎（PSGN）发生的危险性。由链球菌引起的脓疱疮，抗链“O”可升高。血浆C反应蛋白可以升高。脱氧核糖核酸酶抗体和透明质酸酶抗体检测阳性，这两种抗体可以作为早期预测是否继发PSGN的指标。
六、病理学检查
大疱性脓疱疮在颗粒层下形成表皮裂隙，胞内含有较多的中性粒细胞、上皮细胞碎片、纤维蛋白和球菌，真皮上部有炎症反应，表现为血管扩张、水肿、多形核白细胞和淋巴细胞浸润。非大疱性脓疱疮病理改变与大疱性相似，但水疱形成轻，持续时间短暂。
七、诊断与鉴别诊断
1.诊断
根据发病年龄、季节和部位，结合典型的皮损改变可以明确诊断，必要时借助细菌学检查以明确病原诊断。
2.鉴别诊断
（1）丘疹性荨麻疹：其特征为风团样红斑基础上出现丘疹或小水疱，反复发作，好发于四肢和躯干，伴奇痒。(https://www.daowen.com)
（2）水痘：冬春季节好发，起病时可有发热，皮疹为向心性分布，同时可见到斑疹、丘疹、水疱和结痂等各期损害，头皮和口腔黏膜易受累。
（3）体癣：环状脓疱疮需与体癣鉴别。前者为表浅、十分潮湿的皮损，上覆黄亮色或橙黄色的原痂，痂的边缘较松软。体癣周边为鳞屑性红斑。必要时真菌检查可以帮助鉴别。
（4）脓疱性湿疹：本病发生与年龄、季节和部位无关，表现为界限不清的潮红，皮疹呈多形性。
八、并发症
大多数脓疱疮患儿呈自限性经过，但少数情况下可发生并发症，多与链球菌感染相关的脓疱疮有关。
1.PSGN
A族β溶血性链球菌可以导致PSGN，常在感染后1～3周发病，发生率1%～5%，在致肾炎的链球菌感染的脓疱疮患儿中可高达10%。PSGN可发生各个年龄段，常见于儿童，特别是6～10岁年龄段，1.5岁以下婴儿很少继发肾炎。近年来，PSGN发生率呈明显的下降趋势。目前无证据表明，早期抗菌治疗可以阻止PSGN的发生。金黄色葡萄球菌无引起肾炎的证据。风湿热与链球菌相关的脓疱疮无关。
2.感染扩散
在机体抵抗力低下时，偶可局部扩散形成蜂窝织炎。
3.毒素相关的并发症
有报道，链球菌相关的脓疱疮可以引起猩红热、荨麻疹和多形红斑。
九、治疗
1.治疗原则
依据皮损范围，有无并发症，结合细菌学检查及药敏试验，选用局部或系统抗菌治疗。
2.局部治疗
应以杀菌、消炎、收敛、干燥为原则。对于抽取疱液后和糜烂、结痂性皮损，可用1%聚维酮碘溶液，或1：5 000～1：10 000高锰酸钾溶液湿敷，对于较厚的痂壳，先软化后加以清除，以方便抗菌药物充分接触创面。外用药物包括：①2%莫匹罗星（百多邦）软膏。②2%夫西地酸软膏。③5%聚维酮碘溶液、凝胶或软膏。上述3种外用药物共同特点是抗菌作用强、抗菌谱广，局部刺激性小，且与其他抗生素无显著的交叉耐药。每日3～4次，疗程7～10天。无全身症状者，仅局部治疗即可，尤其是非大疱性患者。
3.系统用药
近20年来，由于耐青霉素的金黄色葡萄球菌成为脓疱疮的最常见原因，故主张开始治疗就选用抗β内酰胺酶的抗生素，如氯唑西林、头孢拉定、阿奇霉素、头孢羟氨苄等，如为耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA），抗生素首选万古霉素。具体使用方法如下。
（1）氯唑西林：0.25～0.5g，每日4次日服，或2.0～6.0g/d，分4次肌内注射或静脉滴注。
（2）头孢拉定：0.5～1.0g，每日4次，口服，或2～4g/d，静脉注射。
（3）头孢克洛：375mg，每日2次。
（4）阿奇霉素：1.0g，每日1次，口服，或1.0g/d，静脉滴注。
（5）莫西沙星：400mg，每日1次，口服，或400mg，每日1次，静脉滴注。
（6）万古霉素：每日1～2g，分2次静脉滴注。
上述药物疗程为7～10天或视病情变化而定。
十、预防
加强个人卫生，减少疾病传播，注意其他皮肤疾病的治疗是防止脓疱疮的关键。必要时可以对鼻前庭带菌状态进行监测，以防止本病的传播和流行。