附属器肿瘤
一、基底细胞癌
基底细胞癌（BCC）又称基底细胞上皮瘤，是一种起源于表皮及其附属器基底细胞的恶性上皮细胞瘤，极少发生转移。基底细胞癌通常仅在表皮发生，表皮有生长毛囊的能力，所以，基底细胞癌很少发生在唇红缘或生殖器黏膜。
（一）病因与发病机制
1.致癌因素
病因不明，长期日晒是明显的诱因，常见于皮肤白皙和易于晒伤的个体，因放射线照射或在放射性皮炎基础上发生，存在外伤及烧伤瘢痕的人群应用砷剂或食用含有砷剂较高的水、食物等均可诱发本病。
2.基因突变
研究已发现本病是由于人类同源的果蝇属基因patched（PTCH1）的突变所致，该基因仅次于染色体9q22.3。PTCH1是一种肿瘤抑制基因。在30%的散发性基底细胞癌中发现有PTCH1突变。参与基底细胞癌发生的其他途径还有肿瘤抑制基因P53的突变。近来，也报道基底细胞癌中BAX（bcl-2相关X-蛋白）的基因突变。
表皮细胞肿瘤的演变过程见图10-1。
图10-1 基底样细胞肿瘤（左）与鳞状细胞肿瘤（右）的比较
（二）临床表现
1.一般特征
本病是人类最常见的侵袭性恶性肿瘤。本病很少转移，常被认为是一种非恶性肿瘤，但其破坏正常组织甚至破坏一侧面部及进入骨和脑组织。BCC可发生于任何年龄，40岁以上发生率显著增加，BCC在年轻人群中发病率增加，可能是日光照射增加的结果。
2.好发部位
85%的BCC发生在头颈部，25%～30%单独发生在鼻部。BCC也可发生在不受日光照射的部位，如外生殖器和乳腺。
3.临床类型
（1）结节溃疡型：占60%～80%，最常见，常为单个，最初的损害为表面有蜡样光泽的小结节，逐渐长大，而新的损害又不断出现，新旧损害互相融合。结节表面覆有鳞屑，鳞屑不断脱落，出现发红的基底和溃疡。损害缓慢生长，逐渐形成参差不齐和破坏性外观，并不断向周围扩展，溃疡边缘向内卷起而有光泽。损害较硬，可侵蚀面部软组织及骨骼，以致毁容。
（2）色素型：罕见，皮损为褐色或黑色而酷似黑色素瘤，其他特点同结节溃疡型。色素沉着可发生在本亚型中。
（3）浅表型：占10%～30%，好发于躯干，皮损为鳞屑性红色斑片，边缘呈珍珠样光泽的线状隆起，表面常有小片的浅表溃疡或结痂，有时中心萎缩或形成瘢痕。
（4）硬斑病型：罕见，为黄色或象牙色的斑块，质硬，边界不清，类似瘢痕或局限性硬皮病，此型常无溃疡。
（5）pinkus纤维上皮瘤型：罕见，好发于成人躯干，为单个或多个丘疹或结节，呈淡红色或黄色，质硬，表面光滑，有的融合成片，表面可见鳞屑或少许结痂，可有蒂，似纤维瘤。
（6）其他类型：浸润型、微小结节型、囊肿型、息肉状、巨大基底细胞癌（≥10cm）。
（三）组织病理学
BCC细胞类似于表皮的基底层细胞，嗜碱性，核大，在真皮内肿瘤细胞巢边缘规则排列成基底层样，即所谓的栅栏状（图10-2）。各分型组织病理如下。①结节溃疡型（21%），瘤细胞形成圆形团块，边界清楚，边缘呈明显的栅栏状。②浅表型（17%），非典型基底细胞自表皮基底层呈出芽状延伸。③微小结节型（15%），小的圆形肿瘤结节，肿瘤细胞呈网状，似毛球大小，边界清楚，周围形成栅栏状。④浸润型（7%），肿瘤细胞团大小不等，形状不规则。⑤硬斑病型（1%），很多小的细长的瘤团，由少量细胞在纤维基质中形成条索状。
图10-2 基底细胞癌组织学
（四）诊断与鉴别诊断
根据本病多见于老年，单个浸润性斑块、结节、溃疡，组织学特征为基底样细胞肿瘤团块易于诊断。本病应与鳞状细胞癌、鲍温病、恶性黑色素瘤、Paget病、角化棘皮瘤、脂溢性角化病鉴别。
（五）治疗
1.手术治疗
（1）手术治疗对BCC的大小损害均适宜（图10-3）。本病的5年复发率为10%。
（2）Mohs手术用于多数硬化型BCC及边界不清的BCC, BCC复发性可能很大的部位有鼻或眼睑。5年复发率为1%。
2.放射治疗
较小的损害可做放疗，放疗美容效果最佳，5年复发率为7.4%。
3.物理治疗
直径＜6mm的结节型BCC，电干燥法及匙刮术有效，或采取激光或冷冻治疗，但对直径＞2cm皮损则不宜使用。
图10-3 基底细胞癌的治疗措施
4.免疫调节剂
5%咪喹莫特霜治疗浅表型BCC有效。其既为免疫调节剂，又诱导产生与细胞介导免疫反应的细胞因子包括干扰素α、干扰素γ及白介素，每天1次，6周有效。
（六）循证治疗选择
刮除术和切除术B，冷冻外科B，外科切除术B，Mohs显微外科手术B，放疗B，皮内干扰素治疗B，类视黄醛D，局部应用咪喹莫特C，光动力治疗A，局部应用5-FUA，电化学治疗B，CO2激光治疗D，皮损内白介素治疗D，系统性化疗D。(https://www.daowen.com)
（七）预后
BCC生长缓慢且很少引起淋巴结转移。虽然Domarus等曾报道过因此病而发生转移死亡的患者，但一般BCC不发生区域淋巴结转移，有转移者实属罕见。
二、痣样基底细胞癌综合征
痣样基底细胞癌综合征（NBC）又称Gorlin-Goltz综合征，为常染色体显性遗传，出生后即发病或出生以后任何时候发病。
（一）病因与发病机制
本病可能由含有数个基因的DNA区缺失所致，UV辐射后发生的散发性基底细胞癌可能是肿瘤抑制基因二次复制过程中的突变所致，已发现PTCH基因有广谱突变，以及9号染色体长臂的区域性突变（9q23.3-q34.1）。
（二）临床表现
1.基底细胞癌
发病年龄可早至2岁，尤其好发于颈部，多数常在青春期到35岁之间开始增生。皮损为多发性基底细胞癌，常发生在青春期，也可出生时即有或生后不久发生。其好发于面部，特别是眼睑、鼻、颊和颈部甚至整个体表，常对称，散在分布，呈单侧或线状排列。损害为0.5～5mm直径大小的丘疹，数个至数百个不等。个别损害于成年期后破溃。颜色从珍珠白、肉色到浅棕色都有，可以被误为皮赘或痣。
2.粟粒疹
30%～50%的患者表现为基底细胞癌与小的角质囊肿（粟粒疹）混杂，35%～50%的白种人患者肢体和躯干可见体积较大的多发性表皮囊肿，约40%的患者有多发性睑结膜囊肿。
3.掌跖小凹
具有特殊诊断意义。65%～80%的患者在11～20岁出现，损害为非对称性，表现为1～3mm角层冰凿样凹陷，呈红色，无自觉症状。
4.角质囊肿性牙源性肿瘤
其特点是从7岁以后开始出现多发性（平均为6个，范围为1～30个）牙源性角化囊肿，现称为角质囊肿性牙源性肿瘤。其病变位于上颌或下颌，以下颌更为常见。总体发生率为65%。本病可以导致牙明显移位，但很少引起骨折，术后非常容易复发（复发率超过60%）。
5.系统损害
眦异位、先天性失明、性腺发育不全、智力低下、颌骨囊肿、硬脑膜钙化、骨骼异常、脑肿瘤可合并脂肪瘤、卵巢纤维瘤、颅骨异常（头大，相对巨头）、心脏纤维瘤、髓母细胞瘤。
（三）组织病理学
病变同寻常性基底细胞癌，病理亚型有实性、浅表性、纤维化、角化性、腺样和囊性等。
（四）诊断与鉴别诊断
1.诊断
本病发病年龄早，皮肤肿瘤数目多，组织病理虽似基底细胞上皮瘤及毛发上皮瘤，但从临床多样性体征及病理，可确诊。
2.鉴别诊断
（1）基底细胞上皮瘤：发病较晚，皮损数目少，多不伴发其他皮肤肿瘤、骨缺损，多无家族史。
（2）线状或单侧基底细胞痣：痣样基底细胞癌综合征应与线状或单侧基底细胞痣作鉴别，后者有广泛非对称损害，由基底样毛囊错构瘤粉刺、表皮样囊肿和部分区域的萎缩表皮组成，患者还可有脊柱侧凸，但没有其他明显内脏异常。
（五）治疗
1.治疗方法
防晒，大的损害或影响美容疑有侵袭性者，应手术切除。
2.基底细胞癌治疗
（1）手术切除，Mohs显微外科手术。
（2）液氮冷冻或激光及刮除疗法。
（3）维A酸口服。
（4）其他：5-FU和（或）维A酸霜外用、光动力学疗法均可使基底细胞癌数量减少。
3.颌骨囊肿治疗
采用手术切除，但术后复发常见。
（六）循证治疗选择
保护，避免日晒C，外科手术治疗D，Mohs显微外科手术治疗D，电干燥（电灼）及刮匙刮除治疗D，冷冻E，维A酸C，5-FUE，干扰素B，CO2激光E，光动力治疗E，皮肤磨削法E，咪喹莫特E。