第一节 表皮肿瘤
一、鳞状细胞癌
鳞状细胞癌又称表皮样癌或棘细胞癌，是表皮（或黏膜）上皮细胞的一种恶性肿瘤。其病因和分化水平不同，而且有不同的侵袭性，在正常人紫外线诱导的大多数不易转移，而免疫抑制的人群具有较高的转移。我国鳞状细胞癌多见，其与基底细胞癌的发病比例为（5～10）：1。
（一）病因与发病机制
1.致癌诱因
紫外线B（UVB）辐射是最重要的病因学因素。其次是放疗、过往烧伤史、砷、煤焦油、工业致癌剂、免疫抑制、HPV感染、炎症性病变和长期溃疡。器官移植接受者尤其倾向于发生这些肿瘤。多数致死性病例报道来自澳洲，提示阳光对皮肤免疫系统具有深远影响。
2.基因突变
P53基因突变及失活在UVB引起鳞状细胞癌的过程中是一个早期的重要改变。电离辐射与不同基因异常有关，包括点突变、染色体畸变、DNA链断裂及缺失和基因重排。HPV所导致的肿瘤抑制基因的失活与鳞状细胞癌的发生有关。
（二）临床表现
1.发病特征
常见于中老年人，可发生于皮肤或黏膜的任何部位，尤其易发生在日光曝晒部位（约占90%），如前额、耳、头皮、颈部、下唇、面部、手背。放射部位、烧伤部位和慢性溃疡上出现的鳞状细胞癌侵袭性明显、转移率高，日光损害的皮肤上出现的鳞状细胞癌侵袭性较低，转移少。以上两型均可发生转移，特别易侵犯附近淋巴结。免疫抑制患者及接受器官移植患者鳞状细胞癌发生率是正常人的40～50倍。AIDS患者唇部鳞状细胞癌发生率较正常人增加4倍。
2.皮肤损害
通常为开始于曝光部位的日光角化病。皮损形态可分两型。①菜花样（或乳头状）型，初起为疣状隆起性肿块，基底坚硬，表面粗糙如菜花状，可见毛细血管扩张，或呈黯红色，顶部常有角质物附着，若将角质强行剥离，基底容易出血。②溃疡型，常发生在慢性溃疡或烫伤瘢痕上，中心破溃，边缘宽而隆起，并常呈菜花样外翻，或潜行状外观。其发展较快，向深部侵袭可达肌肉或骨髓，有黏臭的渗出物，周围充血。
3.常见类型
（1）日光诱发鳞状细胞癌：源于光化性角化病，位于日光暴露部位。
（2）砷剂诱发鳞状细胞癌：源于砷剂角化病和鲍温病。
（3）热力鳞状细胞癌：在慢性热损伤部位。
（4）放射性鳞状细胞癌。
（5）瘢痕鳞状细胞癌。
（6）新生鳞状细胞癌：起源于正常皮肤。
（7）下唇鳞状细胞癌：源于光化性唇炎或盘状红斑狼疮。
（8）口腔鳞状细胞癌：好发于黏膜白斑病。
（9）女阴鳞状细胞癌：发生于60～70岁妇女。
（10）阴囊鳞状细胞癌。
（11）阴茎鳞状细胞癌。
（12）疣状癌：常见于跖部。
（13）甲周鳞状细胞癌。
（三）组织病理学
鳞状细胞癌由来自表皮的成巢、成片、成条的鳞状上皮细胞组成，延伸到真皮不同深度。细胞具有丰富的嗜酸性胞质和大的泡状细胞核。其有明显的细胞间桥，不同程度的中心角化（角珠）和角栓形成。
Broders根据分化细胞的比例分成四级：Ⅰ级分化良好的细胞超过75%；Ⅱ级超过50%；Ⅲ级超过25%；Ⅳ级低于25%。
（四）诊断与鉴别诊断
本病的诊断依赖于组织学检查，任何可疑的损害（先在病变处或正常皮肤）均应及时活检。需与本病鉴别的疾病包括角化棘皮瘤、光化性角化病、孢子丝菌病、慢性溃疡、寻常狼疮、利什曼病、假上皮瘤样增生疾病（如芽生菌病）、基底细胞癌、鲍温病。
（五）治疗(https://www.daowen.com)
1.治疗原则
手术切除或Mohs显微外科手术，其中Mohs显微外科手术为金标准。放疗适用于直径＜10cm的肿瘤；直径＜1cm表浅损害可慎用冷冻或激光，但最好手术切除。若为恶性程度大者，可加用全身化疗。
2.治疗选择
光化性角化病演变而来的小鳞状细胞癌应用电干燥及刮除法治疗。稍大的肿瘤或唇红缘及邻近部位的肿瘤最好是切除治疗，切除范围应该包括皮下脂肪组织。组织学显微分期对指导治疗有帮助。厚度小于4mm的肿瘤单纯局部去除病灶即可。皮损厚度为4～8mm或侵袭较深真皮的患者应该手术切除。穿透真皮的肿瘤由外科医师来分期，并给予多种治疗方法，包括切除、Mohs显微外科手术、颈部分离、放疗及化疗。更大的肿瘤或鼻及眼部的肿瘤需要特殊关注。原发性皮肤鳞状细胞癌外科切除时边缘的宽度应根据治疗指南确定。当鳞状细胞癌发生转移时，最先转移到局部淋巴结群。Mohs显微外科手术与前哨淋巴结切除术联合应用是治疗高转移风险鳞状细胞癌的一个选择。
（六）循证治疗选择
外科手术首选，刮匙刮除及电干燥C，冷冻外科C，外科切除术B，Mohs显微外科手术B，放疗C，皮内注射氟尿嘧啶B，合并博来霉素的电化学治疗B，皮内注射干扰素αC，截肢D，光动力学治疗C，系统性维A酸治疗C，系统性干扰素α治疗C。
（七）预后
与基底细胞癌相比，鳞状细胞癌发展较快，且易转移至区域淋巴结，发生血行转移者罕见，肺为最常见的转移部位。
二、湿疹样癌
湿疹样癌，又称Paget病，分为乳腺和乳腺外Paget病。乳头和乳晕的Paget病几乎都与潜在的乳腺导管癌有关，乳腺外Paget病见于顶泌汗腺丰富的区域。
（一）病因与发病机制
1.与乳腺癌相关
乳腺Paget病与乳腺癌密切相关，皮肤病变是由于肿瘤细胞经乳腺导管扩散至表面上皮，呈亲表皮性。乳腺外Paget病的发病机制是多方面的，大多数患者表现为原位恶性肿瘤，主要源于表皮内汗腺导管，少数与汗腺癌向表皮转移或扩散有关。
2.远处转移癌
有些病变可能是来自远处恶性肿瘤向表皮转移，如直肠癌、膀胱癌、尿道癌、前列腺癌或子宫颈内膜癌。在肛周病变中有超过1/3的患者合并直肠腺癌。乳腺外Paget病约有15%合并内脏癌。眼睑部Paget病与Moll腺癌有关，而外耳道Paget病与耵聍腺癌有关。
（二）临床表现
1.乳腺Paget病
主要发生在41～60岁的女性乳腺部位，而男性罕见。其多为单侧，最初在乳头或乳晕处出现小片状鳞屑性红斑，可有少许渗液，损害渐扩大超出乳晕，并出现糜烂、结痂或溃疡，类似湿疹的皮损，但边界清楚，触之有肥厚感，有时为黯红色浸润斑块，可发生糜烂和溃疡或为下方乳腺导管癌直接扩散至皮肤。本病常有不同程度的痒痛感，病程慢性，可持续多年而无明显变化，常合并乳腺癌、乳腺导管癌。
2.乳腺外Paget病
常见于51～80岁的女性，与乳腺Paget病的皮肤损害相同，易发生在顶泌汗腺分布处，如外生殖器、腹股沟、阴囊、会阴、肛周区域、腋窝、眼睑及外耳道。少数情况下，可同时在外阴和腋窝出现多发性损害。若发生在肛周或外阴处的皮损，可出现乳头瘤样增殖。大多数乳腺外Paget病没有潜在的肿瘤。乳腺外Paget病临床分型：①原发型，原发于乳腺外（来源于表皮内）。②潜在顶泌汗腺癌。③潜在胃肠道癌。④潜在泌尿生殖道癌。
（三）组织病理学
乳腺Paget病以出现Paget细胞为特征，为大的、圆的、核大淡染细胞，细胞间桥消失。Paget细胞PAS反应阳性，耐淀粉酶，癌胚抗原（CEA）阳性，大部分患者HER-2/neu阳性、EMA阳性，CAM5.2和CK7染色阳性。染色的轮廓和S-100阴性、5/6的细胞呈现角蛋白阴性反应都可明确地将本病与Paget样黑色素瘤和Paget样鲍温病鉴别开来。乳腺外Paget病组织学类似于乳腺Paget病，即角化过度、角化不全、棘层肥厚和位于上皮基底的淡染空泡状Paget细胞。
（四）诊断与鉴别诊断
根据发病部位及皮肤损害特点，结合有特殊表现的病理（Paget细胞）易于诊断。本病需与湿疹鉴别，湿疹往往对称发生，时轻时重，边界不清，也无浸润感，经治疗后很快好转或消退。其他应与浅表恶性黑色素瘤、鲍温病、浅表基底细胞癌、乳头乳晕角化病鉴别。
（五）治疗
乳腺Paget病应根据乳腺癌存在与否来选择手术方式，如单纯乳腺切除、改良乳腺癌根治术等。疾病仅限于乳头时，可行局部放疗。乳腺外Paget病如无潜在肿瘤也可试用Mohs显微外科手术。其复发率超过25%，其他包括放疗、化疗、光动力学疗法和激光均可选择。有报道1例乳腺外Paget病，5%咪喹莫特，1次/天，外用，有效。
女阴处复发的乳腺外Paget病可局部外用博来霉素成功治疗。所有乳腺外Paget病患者都应进行全面的体格检查以除外发生内脏恶性肿瘤的可能。
（六）乳腺外湿疹样癌的循证治疗选择
大范围局部手术切除C，Mohs显微外科手术C，放疗C，系统性氟尿嘧啶、丝裂霉素CE，系统性氟尿嘧啶、卡泊、叶酸钙E，系统性氟尿嘧啶、丝裂霉素C，顺铂、表柔比星、长春新碱E，光动力学治疗（PDT），局部δ-氨基乙酰丙酸（ALA）D，局部氟尿嘧啶E，术前氢化荧光素（配合紫外光）E，局部博来霉素E，二氧化碳激光E，Nd：YAG激光E。
（七）预后
乳腺外Paget病局限于上皮和皮肤附件或微灶浸润者（浸润不超过表皮基膜1mm），预后良好。虽术后也有复发，但复发常局限于上皮和附件，再次手术仍可治愈。若为浸润性或伴有下方肿瘤，预后较差。