脑脊液鼻漏
一、概述
脑脊液鼻漏可分为外伤性脑脊液鼻漏和非外伤性脑脊液鼻漏，外伤性脑脊液鼻漏可分为急性和迟发性两类，迟发性脑脊液鼻漏可发生在伤后或手术后6天至数年，非外伤性脑脊液鼻漏较为少见，常因肿瘤或脑积水等因素所致。脑脊液鼻漏若长期不能治愈，必将并发化脓性脑膜炎而危及生命，因此，脑脊液鼻漏应早期诊断并给予积极治疗。
二、临床表现及诊断
1.临床特征
脑脊液鼻漏以外伤性最常见，占2/3以上。据统计，颅脑外伤病例中2%伴有脑脊液鼻漏，颅底骨折的病例中5%伴有脑脊液鼻漏。发生频率最高的是颅前窝骨折所致的脑脊液鼻漏。鼻窦或颅底手术也为常见原因。
2.诊断要点
（1）有明确的外伤或鼻-颅底手术史。
（2）清水样或者淡红色鼻漏液，鼻漏液滴在纸上即化开，无黏性。
（3）有时可见颅前窝骨折的相关体征如“熊猫眼”。
（4）鼻漏液葡萄糖定量检查，其含量超过1.7 mmol/L即可确诊。
但瘘孔定位诊断较为困难。一般可采用以下方法：鼻内镜检查法，粉剂冲刷法，棉片法，椎管内注药法，CT鼻-颅底薄层扫描和MRI水成像。
三、治疗
1.脑脊液鼻漏的治疗原则
（1）外伤后早期出现的脑脊液鼻漏以非手术治疗为主，若保守治疗3～4周无效可手术治疗。(https://www.daowen.com)
（2）病情重或者有明显颅内感染及脑水肿时，需待病情缓解、急性炎症控制或消失后再行手术。
（3）在治疗原发病如脑瘤、脑膜-脑膨出或因开放性颅脑损伤或颅内血肿并发脑脊液鼻漏者，可在治疗原发病之后或同时修补鼻漏。
（4）迟发性或者复发性脑脊液鼻漏应尽早手术。
2.保守治疗
外伤性脑脊液鼻漏大部分可经保守治疗而愈，其常用的方法有：①静卧，保持半坐位，避免用力咳嗽、擤鼻，防止便秘。②使用降低颅内压的药物，常用20%甘露醇125～250 mL快速静脉滴注，每8小时一次。③漏孔在筛骨筛板、流量较少的脑脊液鼻漏，可在表面麻醉下，用鼻内镜确定漏孔部位后，用卷棉子蘸少许20%硝酸银在鼻内镜下涂于漏孔边缘的黏膜上，刺激形成新的创面，促进愈合。④全身使用能透过血脑屏障的抗生素，如青霉素、氯霉素、磺胺等，如哌拉西林他唑巴坦钠4.5 g，每日2次。⑤必要时做腰椎穿刺留置脑脊液引流管降低颅内压。
3.手术治疗
脑脊液鼻漏的手术治疗主要是手术修补，分为颅内法和颅外法。颅内法由神经外科医师开颅进行修补，创伤较大，现多用于颅脑外伤清创止血当时修复，或用于颅底肿瘤手术后修复重建。颅外法又分为鼻内法和鼻外法，传统的颅外法难以修补部位深在的复杂型脑脊液鼻漏，且创伤较大，脸上留有瘢痕，现多用于额窦脑脊液鼻漏的修补。目前多使用鼻内镜手术修补脑脊液鼻漏，国内文献报道经鼻内镜手术修补脑脊液鼻漏的病例已有逾千例，一次手术修补成功率在90%以上。应用鼻内镜手术修补脑脊液鼻漏，具有创伤小、成功率高、并发症少等优点，已得到国内外医学界同行的广泛认同。
（1）经鼻内镜修补脑脊液鼻漏的手术适应证：①筛顶、筛板、蝶窦及部分额窦底后壁的脑脊液鼻漏。②外伤性脑脊液鼻漏经非手术治疗无效。③自发性脑脊液鼻漏及部分外伤后迟发性脑脊液鼻漏。④医源性脑脊液鼻漏在术中发现或术后发现经非手术治疗无效。⑤排除严重颅内创伤、出血、感染，全身情况稳定能接受全身麻醉手术。
（2）手术径路选择：术前仔细阅读CT（鼻-颅底薄层扫描）或者MRI水成像，同时结合鼻内镜检查确定颅底大致缺损位置，根据缺损部位的特点选择不同的手术径路。Messerkinger手术径路适用于来源于嗅裂和中鼻道的脑脊液鼻漏或者术前明确筛顶筛板有骨质破坏的患者。Wigand手术径路适用于蝶窦鞍区的脑脊液鼻漏，即直接经鼻开放蝶窦的方法。
（3）鼻内镜下漏口定位和漏口处理：首先根据影像学资料开放筛窦或者蝶窦，在开放筛窦、蝶窦的同时寻找漏口，最后明确漏口位置。判断漏口的方法是：①漏口位置的鼻窦黏膜多呈高度水肿，呈灰白色，可帮助探查。②如果术中发现微量可疑漏出液，可用细管吸引器边吸引边仔细观察，若见线状液体流动，可确定脑脊液鼻漏存在，再根据流出部位寻找漏口。处理漏口时要充分开放漏口周围气房，探查漏口情况，刮出漏口中的肉芽及碎骨片，创造新的创面。在必要时用电凝止血。对位于蝶窦侧壁的脑脊液鼻漏，处理漏口时要特别注意避免损伤重要解剖结构。
（4）修补材料的选择：对于较小的漏口（直径小于5 mm）可选择高分子材料或自体脂肪、肌筋膜及鼻黏膜修补，再用生物胶和吸收性明胶海绵，然后用膨胀海绵填塞鼻窦鼻腔；对于较大的漏口（直径大于10 mm）宜用大块的阔筋膜并同时用生物蛋白胶。
（5）术后处理：①全身大剂量使用能透过血脑屏障的抗生素（如哌拉西林他唑巴坦钠4.5 g，每日2次）至少10～14天，至鼻腔内纱条抽完为宜，以控制或预防颅内感染。必要时腰椎穿刺置管引流降低颅内压。②术后最初数天患者取半坐卧位，防止咳嗽、便秘。③应用脱水剂，如静脉输入20%甘露醇250 mL，每日2次，慎用糖皮质激素。④鼻腔填塞物可于10～14天后取出。