急性胰腺炎
急性胰腺炎（AP）是胰酶对胰腺组织自身消化导致的化学性炎症，常呈急性上腹痛，伴血淀粉酶升高，轻者病程1周左右，预后良好；重症患者可发展为多器官功能障碍，病死率高达15%。
一、病因
（一）胆管疾病
胆石症、胆管感染等胆管疾病至今仍是急性胰腺炎的主要病因。当结石嵌顿在壶腹部、胆管内炎症、胆石移行时损伤Oddi括约肌等，将使胰液不能正常进入十二指肠，导致胰管内高压。胆囊结石伴发感染时，细菌毒素、炎症介质通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺。
（二）酒精
酒精可通过缩胆囊素（CCK）介导，促进胰液分泌，大量胰液遇到相对狭窄的胰管，将增加胰管内压力。此外，过度饮酒还可使大量胰酶在腺泡细胞内提前活化或当其在胰腺内氧化过程中产生大量活性氧（ROS），继而激活核因子B细胞的κ-轻链增强（NF-κB）等炎症介质，引发急性胰腺炎。
（三）胰管阻塞
胰管结石、蛔虫、狭窄、肿瘤（壶腹周围癌、胰腺癌）可引起胰管阻塞和胰管内压升高。胰腺分裂症系胰腺导管的一种常见先天发育异常，即腹胰管和背胰管在发育过程中未能融合，其在人群中的发生率大概为10%。当副胰管经狭小的副乳头引流大部分胰腺的胰液时，引流不畅可导致胰管内高压。
（四）手术与创伤
腹腔手术、腹部钝挫伤等直接或间接损伤胰腺组织或导致胰腺微循环障碍，可引起急性胰腺炎。经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）插管时导致的十二指肠乳头水肿、注射造影剂压力过高等也可引发本病。
（五）代谢障碍
高脂血症与急性胰腺炎有病因学关联，但确切机制尚不清楚。可能与脂球微栓影响微循环及胰酶分解三酰甘油致毒性脂肪酸损伤细胞有关。Ⅰ型高脂蛋白血症见于小儿或非肥胖、非糖尿病青年，因严重高三酰甘油血症而反复发生急性胰腺炎。
甲状旁腺肿瘤、维生素D过多等所致的高钙血症可致胰管钙化、促进胰酶提前活化而促发本病。
（六）药物
可促发急性胰腺炎的药物有噻嗪类利尿药、硫唑嘌呤、糖皮质激素、磺胺类等，多发生在服药最初的2个月，与剂量无明确相关。
（七）感染
可继发于急性流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症、柯萨奇病毒、肺炎衣原体感染等，常随感染痊愈而自行缓解。
（八）其他
十二指肠球后穿透溃疡、邻近十二指肠乳头的肠憩室炎等炎症可直接波及胰腺。各种自身免疫性的血管炎、胰腺血管栓塞等血管疾病可影响胰腺血供。遗传性急性胰腺炎罕见，是一种有80%外显率的常染色体显性遗传病，其发病被认为是阳离子胰蛋白酶原基因突变所致。少数病因不明者，称为特发性急性胰腺炎。
二、发病机制
在上述病因作用下，胰管内高压及胰腺微循环障碍都可使胰腺腺泡细胞内的Ca2+水平显著上升。细胞内钙的失衡，一方面使含有溶酶体酶的细胞器质膜脆性升高，增加胞内溶酶体与酶原颗粒融合；另一方面使消化酶原与溶酶体水解酶进入高尔基器后，出现“分选”错误；溶酶体在腺泡细胞内激活酶原，使大量胰酶提前活化，超过生理性的对抗能力，发生针对胰腺的自身消化。活化的胰酶、自身消化时释放的溶酶体水解酶及细胞内升高的Ca2+水平，均可激活多条炎症信号通路，导致炎症反应，其中NF-κB被认为是炎症反应的枢纽分子，它的下游系列炎症介质如肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素1（IL-1）、花生四烯酸代谢产物（前列腺素、血小板活化因子）、活性氧等均可增加血管通透性，导致大量炎性渗出；促进小血管血栓形成，微循环障碍，胰腺出血、坏死。
三、病理
（一）急性水肿型
此型较多见，占90%以上。病变可累及部分或整个胰腺，以尾部为多见。胰腺肿大变硬，间质充血、水肿、炎细胞浸润是其组织学特点。
（二）急性出血坏死型
胰腺肿大变硬，腺泡及脂肪组织坏死以及血管坏死出血是本型的主要特点。肉眼可见胰腺内有灰白色或黄色斑块的脂肪组织坏死病变，出血严重者，则胰腺呈棕黑色并伴有新鲜出血。脂肪坏死可累及肠系膜、大网膜后组织等。常见静脉炎、淋巴管炎和血栓形成。
急性出血坏死型既可由急性水肿型发展而来，也可在发病开始即发生出血及坏死。急性出血坏死型胰腺炎的炎症易波及全身，故可有其他脏器，如小肠、肺、肝、肾等脏器的炎症病理改变；由于胰腺大量炎性渗出，常有腹腔积液、胸腔积液等。
四、临床表现
临床上将急性胰腺炎分为下列两种类型。①轻症急性胰腺炎（MAP）：具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍和局部并发症。②重症急性胰腺炎（SAP）：在MAP的基础上出现其他器官功能障碍甚至衰竭，病程1个月左右，可出现局部并发症，如假性囊肿或胰腺脓肿。
（一）MAP的症状及体征
腹痛为主要和首发症状，常在饮酒、脂餐后急性起病，多位于中上腹及左上腹，也可波及全腹，常较剧烈，部分患者腹痛向背部放射。多数患者病初伴有恶心、呕吐。可有轻度发热、中上腹压痛、肠鸣音减少。患者因呕吐、胰腺炎性渗出，可呈轻度脱水貌。
（二）SAP的症状
腹痛持续不缓解、腹胀逐渐加重。
（三）后期并发症
1.胰腺假性囊肿
重症急性胰腺炎胰内或胰周坏死、渗液积聚，包裹成囊肿，囊壁缺乏上皮，故称假性囊肿，多在重症急性胰腺炎病程进入4周后出现。胰腺假性囊肿通常呈圆形或卵圆形，也可呈不规则形，大小为2～30 cm，容量为10～5000 mL。小囊肿可以无症状，大囊肿可以出现相应部位的压迫症状。一般当假性囊肿＜5 cm时，约半数患者可在6周内自行吸收。假性囊肿可以延伸至邻近的腹腔，如横结肠系膜、肾前、肾后间隙以及后腹膜。
2.胰腺脓肿
胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。患者常有发热、腹痛、消瘦等营养不良症状。
3.肝前区域性门脉高压
胰腺假性囊肿压迫脾静脉或脾静脉栓塞导致胃底静脉曲张、破裂出血。
五、辅助检查
1.白细胞
白细胞总数增加，以中性粒细胞升高为主，常有核左移现象。
2.C反应蛋白（CRP）
CRP是一种能与肺炎球菌C多糖体反应形成复合物的急性时相反应蛋白。在各种急性炎症、组织损伤、细菌感染后数小时迅速升高。CRP对急性胰腺炎诊断不具特异性，主要用于评估急性胰腺炎的严重程度。CRP正常值＜10 mg/L，当CRP＞150 mg/L时，提示重症急性胰腺炎。
3.淀粉酶
淀粉酶主要由胰腺及唾液腺产生。急性胰腺炎时，血清淀粉酶于起病后6～12小时开始升高，48小时开始下降，持续3～5天。血清淀粉酶超过正常值3倍可诊断急性胰腺炎。胆石症、胆囊炎、消化性溃疡等急腹症时，血清淀粉酶一般不超过正常值3倍。血清淀粉酶高低与病情程度无确切关联，部分重症急性胰腺炎血清淀粉酶可不升高。正常时约有3%淀粉酶通过肾脏排泄，急性胰腺炎时尿淀粉酶也可升高，但轻度的肾功能改变将会影响检测的准确性和特异性，故对临床诊断价值不大。当患者尿淀粉酶升高而血淀粉酶不高时，应考虑其来源于唾液腺。此外，胰源性胸腔积液、腹腔积液、胰腺假性囊肿中的淀粉酶常明显升高。
4.脂肪酶
血清脂肪酶于起病后24～72小时开始升高，持续7～10天，对就诊较晚的患者有诊断价值，其敏感性和特异性均略优于血淀粉酶。
5.影像学检查(https://www.daowen.com)
腹部超声波是急性胰腺炎的常规初筛影像学检查，在没有肠胀气的条件下，可探及胰腺肿大及胰内、胰周回声异常。然而急性胰腺炎时，常有明显胃肠道积气，腹部超声波对胰腺形态学变化多不能作出准确判断。对于重症急性胰腺炎后期，腹部超声波也是胰腺假性囊肿、脓肿诊断、定位的重要方法。
腹部增强CT被认为是诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。其主要作用有：①确定有无胰腺炎。②对胰腺炎进行分级。③诊断、定位胰腺假性囊肿或脓肿。
六、诊断
患者在入院后48小时内应明确诊断，急性胰腺炎的诊断内容应包括下列内容。
（一）确定急性胰腺炎
一般应具备：①急性、持续中上腹痛。②血淀粉酶增高，超过正常值3倍。③胰腺炎症的影像学改变。④排除其他急腹症。部分患者可不具备第2条。
（二）确定轻症抑或是重症
多数重症患者经历了不同时间的轻症阶段，因此，在起病72小时内，对轻症患者应密切观察病情变化，及时发现SAP的症状及体征，动态了解相关实验室检测数据及胰腺形态的改变。
出现下列任一情况，应考虑重症急性胰腺炎：①出现全身炎症反应综合征。②出现器官衰竭。③起病后72小时的胰腺CT评分≥6分。④APACHE Ⅱ评分≥8，可被视为重症。
（三）寻找病因
住院期间应使＞80%患者的病因得以明确，尽早解除病因有助于防止病情向重症发展及避免日后复发。进食常作为诱因促发本病，潜在的病因需仔细排查。详细了解病史对寻找病因甚为重要。胆管结石是急性胰腺炎的首要病因，若病史及体征高度提示胆源性急性胰腺炎，则应逐级采用腹部超声、磁共振腹胆管成像（MRCP）、超声内镜（EUS）、ERCP等使之明确。在应激状态下，血三酰甘油常升高。当血三酰甘油＞11 mmol/L时，可考虑为急性胰腺炎的病因。
（四）确定并发症
近期并发症包括腹膜炎、败血症、急性肝损伤、ARDS、应激性溃疡、肾功能不全、胰性脑病等。后期并发症多在急性胰腺炎后1个月甚至更长时间得以诊断。
七、鉴别诊断
作为常见的急腹症之一，急性胰腺炎须与消化性溃疡、胆石症、急性肠梗阻、心肌梗死等鉴别。鉴别时应抓住各疾病的特点进行甄别，收集相关证据。
八、治疗
急性胰腺炎的治疗原则在于去除潜在的病因和控制炎症。
MAP经内科治疗后多在5～7天内康复。SAP则需在内科治疗的基础上根据病情给予器官支持，后期并发症可通过内镜或外科手术治疗。如诊断为胆源性急性胰腺炎，宜在本次住院期间完成内镜治疗或在康复后择期行胆囊切除术，避免日后复发。
（一）常规内科治疗
1.监护
由于急性胰腺炎患者病情变化较多，细致的监护对及时了解病情发展很重要。病程初期监测内容除体温、血压、呼吸、心率、意识等生命体征外，腹痛、腹胀、肠蠕动、腹膜炎体征、血氧饱和度、尿量、粪便、胃肠减压引流物、有无黄疸及皮肤瘀斑等均应逐日记录。入院初即应检测前述反映病理生理变化的实验室指标，以后根据病情决定复查的间隔时间。有心律失常者应予心电监测。
对重症患者应给予肺、肾、循环、肝、肠等器官的功能支持，医院的重症监护室（ICU）可为此提供良好的条件。由训练有素、多学科组成的SAP专门治疗小组对患者选择最佳的多学科综合治疗至关重要。
2.补液
补液是维持血容量、水、电解质平衡的主要措施。重症患者胰周有大量渗液集聚，如果心功能容许，在最初的48小时，静脉补液量及速度为200～250 mL/h。补液不充分被认为是胰腺炎向重症发展的重要原因之一。补液量及速度也可根据中心静脉压（CVP）进行调节。急性胰腺炎时常有明显腹胀、麻痹性肠梗阻，用股静脉插管测量的CVP可受腹腔压力影响而异常升高，不能代表真正的CVP，应予注意。重症患者还应根据病情补充白蛋白、血浆或血浆代用品，提高血浆胶渗压，才能有效维持脏器功能。
3.吸氧
动脉氧饱和度宜＞95%。
4.镇痛
未控制的严重腹痛可加重循环不稳定。由于吗啡可增加Oddi括约肌压力，故临床常用哌替啶止痛，每次50～100 mg，肌内注射。胆碱受体拮抗药（如阿托品）可诱发或加重肠麻痹，也不宜使用。胃肠减压可在一定程度上减轻腹胀。
5.预防和抗感染
胰腺感染是病情向重症发展、甚至死亡的另一重要原因。导致胰腺感染的主要细菌来自肠道。预防坏死胰腺的感染可采取：①为减少肠腔内细菌过生长，可采用导泻，促进肠蠕动和清洁肠道。导泻药物可选硫酸镁，每次口服5～20 g，同时饮水100～400 mL；也可用磷酸钠等洗肠液，中药（大黄、番泻叶）导泻在临床也广为应用。在此基础上，口服抗生素（如诺氟沙星、多黏菌素等）清除肠腔内细菌。②尽早肠内营养，维持肠黏膜屏障的完整，减少细菌移位。③预防性全身给予抗生素（喹诺酮类或头孢类抗生素）。
当患者出现胰腺或全身感染，致病菌主要为革兰阴性菌和厌氧菌等肠道常驻菌，应选择喹诺酮类或头孢类抗生素，联合应用针对厌氧菌的甲硝唑。严重败血症或上述抗生素疗效欠佳时应使用亚胺培南等。要注意真菌感染的可能，可经验性应用抗真菌药。
6.减少胰液分泌
旨在降低胰管内高压，减少胰腺的自身消化。常用措施如下。
（1）禁食、胃肠减压：食物和胃液是胰液分泌的天然刺激物，禁食和胃肠减压则有助于减少胰液分泌。
（2）抑制胃酸：可用H2受体拮抗药或质子泵抑制药。
（3）生长抑素及其类似物：生长抑素是胃肠黏膜D细胞合成的14肽，它可抑制胰泌素和胆囊收缩素（CCK）刺激的胰腺基础分泌，使基础胰液分泌减少，胰液、碳酸氢盐、胰蛋白酶产量明显减少。生长抑素250～375μg/h静脉滴注；生长抑素类似物奥曲肽25～50μg/h静脉滴注。MAP一般持续静脉滴注2～3天，SAP用药时间约1周甚至更长。
7.营养支持
轻症患者只需短期禁食，通过静脉补液提供能量即可。重症患者在短期肠道功能恢复无望、为避免胰液分泌时，应先予肠外营养。根据血电解质水平补充钾、钠、氯、钙、镁、磷，注意补充水溶性和脂溶性维生素，采用全营养混合液方式输注。
病情趋向缓解时，应尽早过渡到肠内营养。经口、胃或十二指肠给予的营养剂将促进胰酶和碳酸氢盐分泌，而经空肠者则不刺激胰液分泌。为此，初期肠内营养可借助内镜将鼻饲管置入空肠，并给予已充分消化的专用空肠营养剂。开放饮食从少量、无脂、低蛋白饮食开始，逐渐增加食量和蛋白质，直至恢复正常饮食。
（二）内镜治疗
对起因于胆总管结石性梗阻、急性化脓性胆管炎、胆源性败血症及胆管蛔虫的急性胰腺炎应尽早行EST等内镜治疗，取出胆管结石、蛔虫等，放置鼻胆管引流，行胆管紧急减压，既有助于阻止急性胰腺炎病程，又可迅速控制感染。这种在ERCP基础上发展的内镜下微创治疗效果肯定，创伤小，可迅速缓解症状、改善预后、缩短病程、节省治疗费用，属对因治疗，可缩短病程，避免急性胰腺炎复发。
适宜选用内镜治疗的其他导致急性胰腺炎的病因包括肝吸虫、胰管结石、慢性胰腺炎、胰管先天性狭窄、壶腹周围癌、胰腺癌、Oddi括约肌功能障碍及胰腺分裂等。对重症急性胰腺炎的后期并发症如胰腺假性囊肿和脓肿也可予以内镜治疗。
确定急性胰腺炎行ERCP治疗的指征应根据不同影像学资料确定。
（1）B超、MRCP或EUS发现胆总管结石、胆总管直径＞0.7 cm或胆囊切除术后胆总管直径＞0.8 cm、胆管蛔虫、胰管扩张、扭曲、狭窄等，这些均为ERCP治疗的明确指征。
（2）B超阴性，血三酰甘油＜11 mmol/L，排除酒精、高钙血症、药物、病毒感染等因素，应行MRCP或EUS。
（3）MRCP/EUS阴性，但有下列情况，应行ERCP：①总胆红素（TB）升高，直接胆红素（DB）＞60%，谷丙转氨酶（ALT）升高，腹痛伴畏寒、发热。②复发性胰腺炎。③胆囊切除术后，间歇发作性胆绞痛症状。④曾有胆管手术史。⑤胆囊小结石。
（4）ERCP发现胆总管微胆石、胆泥、Oddi括约肌功能障碍、胰腺分裂、胰管狭窄、壶腹周围癌、胰腺癌，这些均为ERCP治疗的明确指征。
（三）外科治疗
多数急性胰腺炎不需外科干预，即使是重症急性胰腺炎也应尽可能采用内科及内镜治疗。临床实践表明，重症急性胰腺炎时经历大的手术创伤将加重全身炎症反应，增加病死率。当重症患者内科及内镜治疗不能阻止胰腺进一步坏死时，可行经皮腹膜后穿刺引流，必要时以微创方式清除胰腺坏死组织。