老年健康管理
一、自我健康管理
健康管理是20世纪50年代末由美国学者提出的概念。健康管理是指一种对个人或人群的健康危险因素进行全面管理的过程。其宗旨是调动个人及集体的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。老年人健康管理包括三个步骤：首先要掌握个人的健康状况；其次应进行健康风险评估和健康评价，了解各种慢性病的发生风险；最后是健康干预，改善和促进健康。
具体来说，老年人因身体功能随年龄下降、常合并多种慢性病，同时因活动能力受限，通常伴有消极情绪，心理健康水平较低，因此应定期进行身体和心理的体检，使老年人掌握自己的身体状况。随后，根据体检所得到的数据及资料，对健康危险因素进行分析，并进行生活方式的评价、疾病风险的评估及心理状况的测评。这部分内容专业性较强，可由专业的健康管理师或流行病学专家协助完成，个人需了解评估报告的内容和结论。在前两部分的基础上，由医师或健康管理师以多种形式进行个性化的指导，即针对个人的风险和疾病情况，设定个体目标，纠正不良的生活方式和习惯、控制健康的危险因素、预防和治疗慢性病，实施自我健康管理，并动态追踪健康管理效果。
自我健康管理一般应包括以下几个方面。
（一）生活方式管理
生活方式与老年人的健康和疾病息息相关，国内外研究表明，生活方式改变有助于慢性非传染性疾病高危患者的患病风险。不良生活方式往往不是独立存在的，不良生活方式会促进多种慢性病的发生和发展，如缺乏体力活动、高脂高热量饮食会引起肥胖、糖尿病、动脉粥样硬化、高血压，同时也与认知障碍、骨关节病的发病密切相关，所以建立健康的生活方式是预防慢性病的基础。国内外众多指南中均强调综合的生活方式干预在慢性病一级预防中起到重要作用。如中国心血管病风险评估和管理指南推荐联合采取多种生活方式、行为干预措施，应重点关注的7项心血管健康指标为：4种行为因素（不吸烟、控制体重、增加身体活动、合理膳食）和3种生理生化因素（血压、总胆固醇及空腹血糖水平达到理想水平）。研究表明，如果全部达到7项理想心血管健康指标，我国成年人能够减少62%的心血管病发病。如果能够保持不吸烟或戒烟，控制体重（BMI＜25.0kg/m2），适度的身体活动（进行≥150分/周的中强度或≥75分/周的高强度身体活动，或两者兼有），合理膳食这4种健康生活方式，将可减少17%的心血管病发病。
老年人生活方式的管理要针对生理和心理特点，重点在于积极指导生活方式干预、膳食营养、适当的体力活动、禁烟、限酒、疏解精神及心理压力。
1.合理膳食
中国居民膳食指南及老年膳食标准指出，中国老年人膳食要求食物粗细搭配、松软、易于消化吸收；合理安排饮食，提高生活质量；重视预防营养不良和贫血；多做户外活动，维持健康体重等。而调查表明，我国60岁以上老年人中膳食纤维摄入不足（每日摄入的蔬菜和水果量少于400g）的比率达56.6%，蛋白质、脂肪和碳水化合物的摄入量也低于推荐标准，农村老年人营养问题更是堪忧。对老年人合理膳食的具体建议如下。
（1）根据其运动量，能量摄入25～34kcal/（kg·d）；碳水化合物占55%～60%供能，脂肪供能占20%～30%；建议老年人采用蛋白质丰富的饮食，依据中华医学会老年医学分会颁布的《老年医学科临床营养管理指导意见》推荐每日蛋白质1.0～1.5g/kg，优质蛋白占50%以上。
（2）三餐定时定量，遵循“早餐吃好，午餐吃饱，晚餐清淡并要早”的原则，细嚼慢咽。
（3）减少烹调用油（植物油＜25g/d，约2平勺），减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄入；增加单不饱和脂肪酸（橄榄油）和Ω-3多不饱和脂肪酸（深海鱼）的摄入。
（4）膳食纤维（平均14g/1000kcal）；适量坚果（25g，约1把）。
（5）钙1000～1200mg/d（平常饮食之外，需另外补充钙剂500～600mg/d），维生素D3每日约1000IU。
（6）充分饮水（包含食物中的水分，每日30mL/kg）。
（7）特殊疾病情况下的饮食方案，应由营养师给予个体化的方案。
2.适度运动
2014年澳大利亚和新西兰老年医学会（ANZSGM）制定的老年人运动指南中指出，定期锻炼对于健康老龄化至关重要，应鼓励所有老年人锻炼身体。研究表明，体育锻炼可以改善情绪、减少跌倒风险、维持正常的身体功能。保持体力活动的老年人更容易维持认知完整。而我国“2010年慢性病危险因素监测调查”数据显示，约84%的老年人不经常锻炼。老年人的运动应该遵循个体化的原则，要循序渐进，在运动的时候兼顾安全性和有效性。
（1）有氧运动：有助于改善心肺功能，维持体力、步速，降糖，控制体重；建议老年人30分/天，每周5天以上进行运动；心率达到170-年龄（运动后即刻数心率，一般不宜超过110次/天，或稍感气喘）。老年人适合轻中等强度运动，如快走、慢跑、游泳、舞蹈、太极拳、健身操等。
（2）抗阻锻炼：有助于保持肌肉质量与力量，预防跌倒、肌少症。每周2～3次，如哑铃操、站桩、蹬车、游泳、弹力带训练等。
（3）平衡与协调锻炼：预防跌倒，如单腿站、太极、舞蹈等。
（4）特殊状态下的运动方案，如骨关节炎、糖尿病、手术后等，应由康复科医师给予个体化的建议。
同时，在家庭或小组环境中实施锻炼计划，并对老年人进行运动指导，使老年人有社会支持并且锻炼安全，有相互认可的目标并且对自己的成功能力有信心，也可以帮助老年人坚持锻炼计划。
3.戒烟限酒
（1）戒烟：烟草是导致一系列慢性病，包括癌症、肺病和心血管病的主要危险因素之一。《老年人健康管理技术规范“指出，对所有参加管理的老年人都应进行吸烟有害健康的教育，有条件者进行戒烟咨询。”中国临床戒烟指南“提出，医生应询问就医者的吸烟状况，评估吸烟者的戒烟意愿，根据吸烟者的具体情况提供恰当的治疗方法。目前常以》SR”法（相关relevance、危害risk、益处rewards、障碍roadblocks及反复repetition）增强吸烟者的戒烟动机，用“5A”法（询问ask、建议advise、评估戒烟意愿assess、提供戒烟帮助assist及安排随访arrange）帮助吸烟者戒烟。使吸烟老年人认识到吸烟的危害与戒烟的益处，增强戒烟动机并主动参与到戒烟计划中。
（2）限酒：大量饮酒或酗酒，不仅不利于健康，还增加患癌症与死亡的风险。如无禁忌少量或适度饮酒，有益于健康长寿。《中国居民膳食指南（2016）》中建议，成年男性如果饮酒，饮用酒的酒精量不超过25g/d，大约相当于啤酒750mL，或葡萄酒250mL，或38度的白酒75g，或高度白酒50g；成年女性饮用酒的酒精量不超过15g/d，相当于啤酒450mL，或葡萄酒150mL，或38度的白酒50g。
4.保持心理健康
（1）调整心态：人到老年，一方面是对躯体疾病及精神挫折的耐受能力日趋减退，另一方面遭遇各式各样心理刺激的机会却越来越多。老伴的亡故、子女的分居、地位的改变、经济的困窘、疾病的缠绵不愈等，都给予或加重老年人的孤独、寂寞、无用、无助之感，成为心境沮丧、抑郁的根源。老年人在生理“老化”的同时，心理功能也随之老化，心理防御和心理适应能力减退，一旦遭遇生活事件，便不易重建内环境的稳定，如果又缺乏社会支持，心理活动的平衡更难维持，有可能促发包括抑郁症在内的各种精神疾病。应关注老年人的心理健康，及时发现其情绪改变，给予疏导或求助于专业医生，以减少焦虑及抑郁的发病率，甚至由此引发的自伤、自杀。
（2）益智活动：社会人口学资料提示独身、文化程度低、兴趣爱好少、无独立经济收入以及社会交往少的老年人为慢性病的高危人群。鼓励老年人发展兴趣爱好，继续学习和进行记忆训练，有助于身心健康。
5.室内空气污染管理
室内空气污染的主要来源是木头、煤炭、稻草/秸秆取暖和烹饪燃料。有数据显示，约45%的60岁及以上老年人在做饭时使用非清洁燃料。室内空气污染可导致脑卒中、缺血性心脏病、慢性阻塞性肺病和肺癌等非传染性疾病。为确保室内和住家周围的良好空气质量，应向老年人及其家属宣传普及使用清洁燃料和技术的重要性，如使用煤气、电或太阳能等较清洁替代物，改进炉具或排风罩以避免吸入有害健康的污染物等。
（二）积极治疗慢性病
随着老龄化的到来，我国老年人口呈现出慢性病高发和多病共存的特点，多种慢性病之间常常互相关联，例如糖尿病、高血压、肥胖症相互关联，引起的动脉硬化会带来多个脏器的损害，造成脑卒中、冠心病、心梗等；慢性炎症反应可以使血管内皮破坏，加速血管硬化，也会造成肌少症和骨质疏松。因此老年人要积极治疗慢性病，以保护靶器官的功能，预防并发症。
（三）规范和合理用药
合理的药物对于慢性病及危险因素的预防也是非常重要的。例如降脂药，可以降低低密度脂蛋白胆固醇水平，对于预防冠心病、糖尿病、脑卒中等，都是非常必要的。但由于罹患多种慢性病，在用药上可能存在重复用药或者用药矛盾。因此应定期评估用药的目的、治疗的效果和持续治疗的必要性，不要随意自行调整药物用量或者停药，尽量用最少的药物达到最好的治疗效果，减少药物伤害。
（四）定期体检或随诊
老年人应进行定期体检，除了疾病筛查之外，还要评估视力、抑郁以及功能状况，对于慢性病能早期发现、早期诊断、早期治疗，及早发现并纠正风险因素，可以降低老年慢性病的发病率，延缓慢性病发展，维持老年人良好的功能状态。如果已经明确诊断为慢性病，应该遵医嘱，按时随诊，遵嘱服药，进行相关的检查以评估疾病的控制情况。
（五）提升健康素养
同样的社会环境，同样的年龄，有些人的健康保持得好，有些人疾病缠身、痛苦不堪，其中很大区别就是健康素养。老年人经常存在一些健康认知误区，例如在饮食营养方面，受“有钱难买老来瘦”“少吃长寿”观念的影响，习惯于少吃，一味地追求瘦。有些患有2型糖尿病、高脂血症等慢性疾病的老年人由于得不到专业指导，不科学的长期节食甚至导致营养不良。还有很多老年人养生过度，认为多吃粗粮健康就顿顿吃粗粮，或者喜欢什么口味就长时间吃“老三样”，这都会导致营养不均衡。除了健康知识，老年人还应该掌握慢性病监测和急救的相关技能，例如血压和血糖监测，随身携带必备药物，学会心肺复苏技能等。提高健康素养是保证老年人健康最经济、最高效、最根本的手段。
（六）正常的人际交往
鼓励子女与老年人同住，安排老年人互相之间的交往与集体活动，改善和协调好包括家庭成员在内的人际关系，争取社会、亲友、邻里对他们的支持和关怀。鼓励老年人参加一定限度的力所能及的劳作，培养多种爱好等。鼓励老年人学会应用互联网、智能手机等交流沟通方式，以减少老年人的孤独感及与社会隔绝感，增强其自我价值观念，保持积极乐观的情绪和良好的社会心理状态。
（七）基于互联网技术的居家健康管理
基于互联网技术的居家老年健康管理系统符合现代健康管理理念，为老年人提供在线的自我健康管理平台，实现健康信息采集、健康评估、健康咨询、紧急医疗救助等功能，具有实时监测、双向数据传输、在线沟通、便捷有效等优势，能使老年人更客观、更全面地了解自身的健康状况，减少就医成本和医疗资源的盲目占用。国内已经有机构运用互联网技术，实时了解老年人血压、心率、氧饱和度、血糖检测结果等。对于老年人而言，这种居家健康管理能够提供及时的病情变化信息，使老年人得到及时治疗，降低因疾病加重后才介入的医疗干预所要付出的医疗保健成本；同时可以加深个体对自我健康状况的认识，促进老年人自我健康管理和自我照顾，推进健康老龄化和积极老龄化的实现。
二、慢性病预防和管理
老年人中有60%～70%存在慢性病史，人均患有2～3种慢性病，而60岁以上人群慢性病患病率为全部人口的3.2倍，60岁以上老年人在余寿中有2/3的时间带病生存。当前影响老年人健康的主要慢性病已经从之前的传染性疾病变成因生活方式改变而导致的慢性病。世界卫生组织报告的中国老年人疾病谱中，高血压、糖尿病、冠心病、脑血管疾病、慢性呼吸道疾病、肿瘤、关节炎等是老年人常见的慢性病，尤其以高血压最常见。
（一）老年人慢性病预防
应对慢性病最好的方法是预防。针对老年患者的个体预防包含预防疾病的发生、发展，早期发现疾病，促进健康和维持功能等内容。定期的健康筛查与评估，维护健康的宣教与实施，是疾病预防的重要组成部分。对于重大疾病应该从以治疗为本转向以预防为重点，以治疗疾病为主转向呵护生命、提高生活质量为主。特别是对于老年人，预防疾病的目的不仅是为了使老年人保持身体健康、延年益寿，同时也是为了最大限度地提高老年人的生活质量，防止病残。因此重大疾病的预防内容涉及流行病学、营养学、运动医学、养生学、保健医学、心理卫生、健康教育等多个学科专业。应该了解老年人重大疾病的病因、危险因素和保护因素，采取有效的预防措施，加强卫生宣传，提高老年人的自我保健意识，推进合理的生活方式和饮食营养，加强体力和脑力锻炼，注意劳动卫生，防止重大疾病的发生和发展。根据疾病发生发展过程以及决定健康因素的特点，将慢性病预防策略按等级分类，称为三级预防策略。
1.一级预防
针对病因的预防。老年人可以采用健康的生活方式，接种季节性流感疫苗、肺炎球菌疫苗等方式来预防疾病的发生。
2.二级预防
对于已经患病的老年人，采取措施预防疾病的进展或疾病的并发症。早期发现慢性病，特别是肿瘤等恶性疾病，对于改善预后，维持老年人的功能非常重要。
3.三级预防
针对症状和康复治疗为主。对于终末期的疾病，目标是减少痛苦，改善生活质量，与缓和医疗的目标相一致。
（二）老年人慢性病管理
慢性病管理是指医疗工作者对慢性病个体进行教育、支持和管理的医疗服务，宗旨是调动老年个体、群体及整个社会的积极性，有效地利用有限的医疗卫生资源，以最小的投入获取最大的慢性病防治效果。管理过程分为四个方面：综合功能评估；制订可行的管理目标；根据目标制订管理计划；定期随访。
1.健康促进
健康促进针对的是群体，不以诊治特定疾病为目的，是促进人们维护和提高自身健康的过程。包括普及健康的生活方式，倡导健康的心理、饮食和运动，戒除不良生活习惯。
2.健康体检与慢性病筛查
健康体检主要是针对老年人群的生理特点，对全身各系统进行基础性检查，主要是明确老年人身体的健康状况。如称体重可查出过胖或过瘦；测血压可预测有无冠心病和脑血管病意外发生的可能；尿常规可及时发现糖尿病和老年妇女的慢性肾盂肾炎；心电图检查可发现心肌缺血性改变和心律失常等。
健康体检除包括内科、外科、妇科和辅助检查外，还包括老年健康现状的调查和老年综合功能评估，即根据对老年人的躯体功能、精神心理、社会行为和生活环境等方面进行综合评估，判断老年人的智能和活动能力以及发现潜在疾病。功能评估一般采用评估量表来评定，内容包括日常生活能力、视力和听力、认知功能、社会支持、居家安全、跌倒风险和压力性损伤风险。
3.预防疾病和慢性病自我管理
预防疾病是指针对特定的人群采取一定的方法避免疾病的发生。各级各类医疗机构有义务教育老年人正确认识慢性病的危害性，更好地预防和管理老年慢性病。指导患者或家属了解各种慢性病的相关知识，掌握疾病监测（如血压和血糖的监测）的相关技能，指导患者合理用药，帮助患者掌握各种慢性病急性发作的预防措施。
三、老年延续护理
随着年龄的增长，老年人健康水平逐渐下降，功能性和器质性疾病的发病率逐渐增加。根据2012年卫生部的统计数据，中国目前慢性病患者超过2.6亿人，在每年1030万各种死亡事件中，85%由慢性病所致，支出占整个疾病经济负担的70%。慢性病对身体的影响和危害逐步增加。国内外研究均有显示，患慢性病的老年人更愿意居住在自己家里，慢性病患者的出院护理成为必然。然而，现阶段我国仍缺乏成熟的延续性卫生服务以及正确的护理措施和康复方法，常有院外护理不当导致患者出院后的病情严重而再次入院，消耗更多医疗资源。因此，在老年慢性病患者中开展延续护理具有重要意义。
世界卫生组织发文强调延续护理是确保卫生保健服务质量的重要方面。延续护理就是通过一系列连续性的护理活动以确保患者在不同的保健机构（例如从二级及以上医院到社区医院）及同一医疗机构（例如在医院的不同部门之间）享受到不同水平的协调性和连续性的照护，具有时间的延续、地域的延续、学科的延续、关系的延续和信息的延续5个特征。目前延续护理可分为两类，包括以社区为基础的延续护理和从急性期护理所在医院转出的延续护理。
在以社区为基础的延续护理中，患者出院后可转介到社区医院或者直接回家，由社区医院或家庭医生护士接管后续的治疗护理或随访工作。这种护理方式国内有些城市才刚起步，欧美、日本已经有很成熟的模式。如引导式护理（guided care, GC），此服务模式是将经过慢性病保健培训的注册护士整合到初级卫生保健系统中，向患有多种疾病的老年人提供慢性病管理的综合服务。该类护士的工作内容包括8项：在患者家中进行综合性评估、制订计划、监测患者的健康状况和需求变化、通过监测时的接触对患者进行指导、对患者实施每周1次共6周的慢性病自我管理课程、照顾者教育和指导、转移过程中的协调以及帮助患者获得社区服务。评估和照顾长者的老年资源模式（GRACE）是针对低收入老年人以及初级卫生保健工作者所建立。GRACE旨在提高老年人的医疗护理质量，以最大限度地提高其健康和躯体功能状态，减少对医疗资源的过度使用及避免入住养老院。在我国，日常生活活动能力的丧失是老年人最主要的健康问题，健康老龄化的主要目标之一就是要将老年人晚年生活中不能自理的时间尽可能缩短。国内通常采用电话随访、家庭访问等方式为所需老年人提供连续性照顾，近年来，微信等互联网技术也逐渐被应用于延续护理中。
近年来根据国家卫生健康委员会关于做好患者延续护理工作的指示，国内已经呈现出各种延续护理的形式，如利用强大的互联网系统建立针对患者出院后加强联络的微信群；护理专科门诊；专科微信公众号定期发布专科疾病护理和康复护理信息等。