情感障碍
抑郁和焦虑是老年期常见的情感障碍，共病率可达30%～50%。抑郁症曾被认为是中老年的疾病，患病率随年龄增加而增加。然而控制其他危险因素后（如躯体疾病、功能丧失、认知障碍），老年期抑郁症患病率并没有随年龄增加而增加。焦虑障碍在西方国家常见，近年来在我国也有增多趋势，严重影响老年人的身体健康和生活质量。
一、焦虑症
焦虑是担心发生威胁自身安全和其他不良后果的心境。焦虑是一种内驱力，是一种情绪状态，属于人类固有的一种保护性反应。老年人在缺乏明显客观因素或充分根据的情况下，对其自身健康或其他问题感到忧虑不安、紧张恐惧、顾虑重重或认为病情严重，不易治疗；或认为问题复杂，不能解决，以至于老年人表现为坐立不安、手足无措、唉声叹气、情绪低落、忧心忡忡、怨天尤人、惶惶不可终日，即使多方劝解也不能消除其焦虑。多伴有自主神经功能紊乱和疑病观念，常见于焦虑症。焦虑症是一种以焦虑情绪为主要表现的神经症，包括急性焦虑和慢性焦虑，老年人常感到头晕、胸闷、心悸、呼吸困难、尿频、尿急和运动不安等。焦虑并非实际威胁所致，其紧张程度与现实情况并不相符。
（一）概述
1.患病率和危害
焦虑症的发病与机体的素质、所处的环境均有密切的关系。精神因素在焦虑症的发病中有重要作用，长期面临威胁或处于不利环境中的人更容易发生焦虑症。
2.危险因素
（1）遗传因素：焦虑症存在家族遗传性，但非遗传因素对本病的发生也有重要意义。
（2）生化因素。
1）乳酸盐：焦虑发作可能与乳酸盐的含量有关。
2）神经递质：急性焦虑可能与去甲肾上腺素、多巴胺、5-羟色胺和γ-氨基丁酸4种神经递质有关。
（3）生理因素：脑干和边缘叶与急性焦虑的发病机制相关。脑电图表明焦虑症老年人比非焦虑症老年人α节律少，α节律活动多在高频率范围表明老年人处于高度的警觉状态。
（4）心理因素：精神分析理论认为焦虑是对未知危险的一种反应，而行为主义理论认为焦虑是恐惧刺激形成的条件反射。
（二）识别与评估
1.临床表现
目前的研究已明确焦虑的三种基本特征：第一，认为焦虑是一种情绪状态；第二，认为焦虑是一种内驱力；第三，属于人类固有的一种保护性反应。
焦虑症主要症状为焦虑的情绪体验、自主神经功能失调及运动性不安。临床上常见有急性焦虑和慢性焦虑两种表现。
（1）急性焦虑：又称惊恐发作，是一种突如其来的惊恐体验，表现为严重的窒息感、濒死感和精神失控感。宛如濒临末日，常伴有奔走、惊叫，表现为惊恐万状、四处呼救。可伴有严重的自主神经功能紊乱，主要表现为：①心脏症状，表现为胸痛、心动过速、心律不规则。②呼吸系统症状，如呼吸困难，呼吸急促等。③神经系统症状，表现为头痛、头晕、晕厥和感觉异常。也可表现为出汗、腹痛和全身颤抖或全身瘫软等症状。一般持续数十分钟，可自行缓解，但老年人仍会感到心有余悸、虚弱无力，通常需要几天后才可逐渐恢复。
（2）慢性焦虑：又称广泛性焦虑，是焦虑最为常见的表现形式。老年人表现为长期处于紧张不安中。做事没有耐心，心烦意乱，遇事易往坏处想，即便不做任何事也可能表现为坐卧不宁，惶惶不可终日，并非由实际威胁引起。自主神经功能失调的症状表现为心悸、出汗、胸闷、口干、便秘、呼吸急促等，有些老年人还可能出现阳痿、早泄等症状。运动性不安可表现为坐立不安，肢体颤抖，肌肉紧张性疼痛及舌、唇及指肌颤动。
（3）怎样发现老年人患有焦虑症：没有确定原因的提心吊胆和惶恐不安，对未来莫名担心，过分警觉，对外界刺激敏感，注意力难于集中；身体紧张，不能放松下来，搓手顿足，坐立不安，来回走动，不自主地发抖等；出汗，眩晕，呼吸急促，心跳过快，身体发冷或发热，手脚冰凉，胃部难受，便秘或腹泻，尿频，喉咙有阻塞感等。这些症状可以是单独或同时出现。
2.筛查及评估
（1）评估内容。
1）护士应随时注意到焦虑的迹象，可采用焦虑自评量表（SAS）等进行评估（附录量表6），但不是万无一失的，其评估结果也仅作为临床的辅助资料。正确的评估应是在评估工具结果的基础上辅以临床访谈。根据Mitchell等人的研究结果，建议评估分为两步，一是利用一个简短的评估工具进行筛选，之后利用更为详细一些的评估工具进行识别，最后利用临床访谈进行确定。
2）在考虑存在焦虑的人群中应注意评估老年人是否存在一个或多个慢性身体健康问题；即使没有身体健康问题，但是正在寻求对于身体健康问题的保证；老年人是否反复担心各种各样的问题。
3）对于怀疑存在焦虑的老年人应进行综合评估，不能仅仅依据症状的数量、严重程度和持续时间，还要考虑到老年人痛苦的程度和功能障碍。
4）作为综合评估的一部分，应充分考虑以下因素对于老年人焦虑症的发展、过程和严重程度的影响：任何合并的抑郁症或其他焦虑症；任何的物质滥用；老年人目前的医疗条件；心理健康障碍史；过去的治疗经历和老年人对治疗的反应。
（2）焦虑风险的评估。
1）评估老年人焦虑的持续时间和焦虑症状的严重程度，是否存在功能障碍、合并症、自我风险和自我忽视。
2）对当前和过去的治疗方法进行正式评估，包括遵守之前开处方的药物治疗和以前心理干预的忠实度，及其对症状和功能损害的影响。
3）家庭环境对于老年人的影响。
4）社区的支持程度对于老年人的影响。
5）与家人和照顾者的关系以及对于老年人的影响。
（3）惊恐发作的现场评估。
1）询问老年人是否接受过抗焦虑治疗，以及以前是否有类似的惊恐发作。
2）给予必要的、最低限度的检查，以排除急性的身体问题。
3）通常情况下不允许其进入医疗或精神病房。
（三）综合管理
1.焦虑的治疗
（1）心理治疗。
1）放松疗法：对于急性焦虑和慢性焦虑均有效果。当个体全身完全放松时，生理警惕水平会明显下降，心率、呼吸、脉搏、血压等生理指标会出现相反的变化。有研究表明，放松疗法不仅对生理指标有作用，也会产生心理作用。包括反馈疗法、音乐疗法、瑜伽等。
2）认知疗法：焦虑症老年人病前多在生活中经历过较多的事情，又总担心事件的结局。在过分警觉的状态下老年人容易对周围的环境和人物产生错误的感知，因而产生大祸临头的感觉。可采取认知疗法帮助老年人解决目前问题。
3）精神分析：弗洛伊德认为焦虑是神经症的核心，许多神经症的症状不是焦虑的转换，便是焦虑的投射。通过精神分析解除压抑，潜意识中的冲突进入意识，便可使症状消失。
（2）药物治疗。
1）苯二氮
类：是最常用的抗焦虑药物，其中地西泮的使用最为普遍，且起效迅速。氯硝西泮具有良好的镇静催眠作用。在服用苯二氮
类药物期间，不宜驾驶机动车或操纵大型机械，以免发生意外事故。
2）肾上腺素受体阻滞剂（如普萘洛尔）：对慢性焦虑和急性焦虑均有一定疗效，但因个体有效剂量和耐受剂量具有较大差异，因此须严格观察并及时调整药量。
3）丁螺环酮：属于无镇痛作用的抗焦虑药物，对慢性焦虑和急性焦虑均有一定疗效，不良反应轻微。一些抗抑郁药物夜间有抗焦虑作用，如5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）、去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）等。
2.惊恐发作的护理
（1）发作期护理：惊恐发作期间，护士应沉着、冷静，帮助老年人脱离危险环境，所有程序应保持有条不紊，并陪伴老年人直到发作结束，对于老年人要给予充分的理解和安抚，表示对老年人的尊重。必要时可将老年人与家属分开，以免互相影响。为老年人创立安静的治疗环境，必要时设专人陪护，但应注意与老年人的沟通技巧，不应表现出过分的关注，以免加重老年人的症状。如老年人出现挑衅和敌意时，可适当限制老年人活动范围。
（2）间歇期护理：教给老年人关于惊恐发作时相关的自我保护方法，让老年人理解什么是惊恐障碍，运用认知干预的方法帮助老年人识别可能诱发惊恐的因素。用内感性暴露的方法帮助老年人减轻症状：如让老年人反复想象暴露于惊恐发作时体验到的感觉中，例如心悸或者头晕的感觉。教会老年人通过控制过度换气或体力活动减轻恐惧感。让老年人了解到这些感觉不一定进一步发展成为完全的惊恐发作。教会老年人放松技术，以便老年人在急性发作时，能够做到自我控制，做好患者家属工作，争取家庭和社会的支持和理解。
二、抑郁症
抑郁症是常见的精神障碍，主要以抑郁心境、思维迟缓和思维内容障碍以及意志活动减退为主，多数老年人还存在各种躯体症状，常伴有焦虑、紧张、睡眠障碍。(https://www.daowen.com)
（一）概述
1.患病率与危害
老年抑郁症是老年期最常见的功能性精神障碍，多发于50～60岁，80岁少见。临床多以生活兴趣丧失、悲观、焦虑、痛苦、睡眠不佳、躯体化症状为主要表现，严重者可产生自杀观念。有60%的抑郁症老年人伴有疑病症状，多以呼吸困难、头晕头痛、便秘、失眠、疼痛为主，失眠是抑郁症老年人共有的症状，表现为早醒或入睡困难。
老年抑郁症与老年期的诸多丧失有较大的关系，包括失去工作、失去故人或配偶、失去收入、认知功能缺损、记忆力减退和丧失。退休后老年人缺乏人际交流和情感支持，也是老年期抑郁症的常见原因之一。认知理论认为，抑郁症老年人存在一些认知上的误区，如对生活经历的消极和扭曲体验、消失的自我评价、悲观无助。
2.危险因素
老年期抑郁症是一种情感性精神疾病，致病原因较为复杂，其中75%的老年人具有生理、社会与心理方面的因素。
（1）生理因素：老年人会有或多或少的身体不适或疾病，特别是一些慢性病老年人，疾病迁延不愈或经常复发使他们心理负性情感体验过多，形成了一种持久而强大的精神压力，使他们觉得生活没有希望、没有乐趣，变得不安易怒。抑郁症老年人一级亲属中抑郁症发病率较正常人高2～3倍，这种差距随被调查者与老年人血缘关系的疏远而缩小。双生子调查中发现单卵双生子重度抑郁同患病率约为50%。老化会造成中枢神经系统的活动改变，单胺氧化酶的活动增加，有些神经传导物质会减少。特别是乙酰胆碱这个神经传导物质会减少，这些物质对于老年人发生抑郁，都扮有举足轻重的角色。
常见的与老年人抑郁症相关的内科疾病有：甲状腺功能亢进、甲状腺功能低下、肿瘤、感染、恶性贫血、充血性心力衰竭、心肌梗死、代谢性疾病、酒精成瘾、阿尔茨海默病、亨廷顿舞蹈症、帕金森病和脑卒中。
（2）心理—社会因素：老化程度是动态的，生活会发生变化，生理功能会减退，认知功能也会减退。失落也是老年人时常遇到的问题，尤其是丧偶或者失去对他有意义的人，短时期的哀伤是正常的过程。但是若出现延长性的哀伤过程（通常超过6个月），此时抑郁症的发作应该列入。抑郁症老年人在病前有过重大生活事件，事件类型可分为家庭冲突及躯体疾病。
（3）病情人格特征：正常老化过程中经常伴有人格特征的改变，老年人躯体疾病的存在可使其人格特征更为突出。
（4）其他因素：其他导致老年人抑郁的因素有退休后经济来源受限，造成经济拮据、记忆力减退、认知障碍。
（二）识别与评估
1.临床表现
表现为显著而持久的心境低落。抑郁症发作的表现可分为核心症状、心理症状群与躯体症状群三方面，老年人躯体症状群常较突出。既往将抑郁症发作概括为情感低落、思维迟缓、意志活动减退等“三低”症状，现认为这是重度抑郁发作的典型症状，部分抑郁症发作老年人并不具备。目前认为抑郁症的核心症状包括情绪低落、兴趣缺乏和快感丧失，可伴有躯体症状、自杀观念和行为。发作应至少持续2周，并有不同程度的社会功能损害，或给本人造成痛苦或不良后果。抑郁可一生仅发作一次，也可反复发作。若抑郁反复发作，按ICD-10则归类于复发性抑郁症。
抑郁症的核心症状包括心境或情绪低落、兴趣缺乏以及乐趣丧失。
（1）情绪低落：老年人感到情绪低落、悲伤。情绪总体感到非常低沉、灰暗。自诉常常可以将自己抑郁发作时感到的负性体验与生活中负性事件引起的体验区分开，是区分“内源性”与“反应性”抑郁症的指标。在抑郁基础上老年人通常会感到绝望、无助与无用。
（2）兴趣缺乏：指对各种以前爱好的活动缺乏兴趣，典型者对任何事物、活动无论喜好均缺乏兴趣，甚至回避社会，不愿见人。
（3）乐趣丧失：指无法从生活中体验到乐趣，也称为快感缺失。
以上3种主征是互相联系的，可以在同一位老年人身上同时出现，互为因果，也有少数老年人只表现出其中一种或两种症状较为突出。有些抑郁症老年人有时可参加一些活动，如看电影、读书、看电视等。表面看老年人兴趣仍存在，但进一步了解，老年人无法从所从事的活动中获得乐趣，从事活动的主要目的是消磨时间或希望以此来获得快感。
2.筛查及评估
老年抑郁症诊断：美国《精神科疾病诊断与统计手册》第5版认为，若要诊断抑郁症，患者至少要出现以下症状：每天大部分的时间心情都是沮丧、低调、哀伤的，对事情丧失兴趣，过去觉得很有兴趣的事情，现在都不感到有兴趣。而且症状要符合以下至少5项或者更多，且同时在两周内出现。
（1）几乎整天且每天心情抑郁，可由主观报告（如感受到悲伤、空虚或无助）或由他人观察（每天看起来在哭）得知。
（2）几乎整天且每天明显对所有活动降低兴趣或愉悦感。
（3）体重明显减轻或增加（1个月内体重变化超过5%），或几乎每天食欲降低或者增加。
（4）几乎每天都失眠或者嗜睡。
（5）几乎每天精神或动作激动或迟缓（别人观察到，不只是主观感受不安或者缓慢）。
（6）几乎每天疲倦或者无精打采。
（7）几乎每天自我感到无价值感，或有过度或不恰当的罪恶感。
（8）几乎每天思考能力和专注力降低，或者犹豫不决（主观报告或者他人观察）。
（9）反复想到死亡（不只是害怕死亡），反复有自杀意念而无具体计划，或有自杀举动，或有具体的自杀计划。
评估抑郁症应为老年人做一个全身完整性的评估。常见的评估量表有老年抑郁量表（GDS-15）（详见附录量表8）。
（三）综合管理
1.抑郁症的治疗
抑郁症为高复发性疾病，目前倡导全程治疗。抑郁症的全程治疗分为急性期治疗、恢复期治疗和维持期治疗。
（1）急性期治疗：推荐6～8周。目标是控制症状，尽量达到临床痊愈。治疗抑郁症时，一般药物治疗2～4周开始起效。如果老年人用药治疗4～6周无效，可改用同类其他药物或作用机制不同的药物。
（2）恢复期治疗：治疗至少4～6个月，在此期间老年人病情不稳，复燃风险较大，原则上应继续使用急性期治疗有效的药物，并保持剂量不变。老年抑郁症治疗除遵循抑郁症的一般治疗原则外，要特别注意老年人的病理生理改变以及社会地位改变的影响，定期监测老年人躯体功能状况。
（3）药物治疗：首选SSRI类药物，如舍曲林、西酞普兰、爱司西酞普兰等。除了抗抑郁疗效肯定，不良反应少，其最大的优点在于其抗胆碱能及心血管系统不良反应轻微，老年人易耐受，可长期维持治疗。SNRI类药物也可用于老年抑郁症治疗，其代表药物为度洛西汀、文拉法辛。其不足之处在于高剂量时可引起血压升高，在使用时需逐渐增加剂量，并注意监测血压的改变。NaSSA类药物，如米氮平能显著改善睡眠质量，适用于伴失眠、焦虑症状的抑郁症老年人。阿戈美拉汀通过调节生物节律也可改善老年人的抑郁情绪。应慎用三环类抗抑郁剂，因此类药物有明显的抗胆碱能作用及对心脏的毒性作用，易产生严重的不良反应。
目前对于老年人联合用药的相关证据尚不充分，可结合个体情况慎重选用，对难治性的老年抑郁症可优先考虑。可小剂量联合应用非典型抗精神病药物，如利培酮、喹硫平、阿立哌唑治疗，但应同时监测肝、肾功能及血糖、血脂等指标，同时注意药物间的相互作用。
老年人的起始剂量一般低于相对年轻的成年人，但滴定至有效剂量或有必要。要注意药物蓄积作用，老年人对药物的吸收、代谢、排泄等能力较低，因此血药浓度往往较高，易引起较为严重的不良反应。
（4）心理治疗：能改善抑郁症老年人的无助感、无力感、自尊心低下以及负性认知，常用的方法包括认知行为治疗、人际心理治疗、心理动力以及问题解决等方法。
（5）无抽搐电休克治疗（MECT）：适用于老年抑郁症中自杀倾向明显者、严重激越者、拒食者以及用抗抑郁药无效者，同时无严重的心、脑血管疾患；也可适用于老年抑郁症的维持治疗。
2.抑郁症的护理
（1）保证营养的摄入。抑郁症老年人通常会存在食欲缺乏等饮食障碍，应根据老年人的不同情况，制订相应的护理对策，保证老年人的营养摄入。
（2）改善睡眠。睡眠障碍是抑郁症老年人最为常见的症状之一，并以早醒最为多见。抑郁症特点为昼轻夜重，早醒易造成老年人情绪低落的进一步加重，易造成老年人自杀、自伤等意外事件的发生。
（3）加强安全护理，防范意外事件。抑郁症老年人常因疾病的影响导致其出现自罪、厌世等想法，甚至出现自杀的念头。
1）自伤、自杀的护理：应密切观察老年人病情变化，识别伪装痊愈，及时处理老年人出现的悲观厌世情绪，注意老年人自杀前的征兆，如写遗书、留遗嘱等行为。
2）危险物品管理：妥善安置老年人，做好危险物品的管理。应密切关注老年人居住环境，避免一切可能危害老年人安全的物品，如绳子、剪子、刀子等物品。应高度重视老年人的行为，如老年人不停地在巡视周围环境，应密切注意老年人是否在寻找可以实施自杀、自伤行为的物品。
3）提高老年人的生活兴趣：鼓励老年人参加集体活动，有助于缓解老年人的悲观情绪，但应控制在看护人员的视线范围内。
4）教会老年人调节情绪，常见方法有注意力转移、合理宣泄、理智控制法、改变认知等。