第九节 二便失禁
一、尿失禁
尿失禁（UI）是由于尿道括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力，使尿液不自主地流出。尿失禁包括由各种原因引起的间断或持续性不自主漏尿现象，是排尿障碍性疾病的常见症状，本质上是膀胱储尿功能障碍的表现。
国际尿控协会推荐的定义为：尿失禁是一种可以得到证实的、不自主地经尿道漏尿现象，并由此给老年人带来社会活动不便及个人卫生方面的麻烦。尿失禁分五大类型，即压力性尿失禁、急迫性尿失禁、充盈性尿失禁、混合性尿失禁、完全性尿失禁，这些尿失禁都可分为暂时性因素和永久性因素。
（一）概述
1.患病率和危害
因居住场所不同，老年人尿失禁发生率有所差别，社区老年人尿失禁的发生率约为30%，住院老年人为40%～70%，养老院老年人为50%。其中1/3为暂时性尿失禁，通过积极处理可以使症状缓解，但处理不当可能长期存在。尿失禁老年人常常因担心身体异味不敢参加社交活动，产生焦虑、尴尬和沮丧，甚至孤独感等负性心理效应。如果不及时干预，最终形成恶性循环，对老年人的身心健康造成严重影响。
2.危险因素
（1）暂时性尿失禁的相关因素：感染；药物；精神性尿失禁；膀胱过度充盈；活动受限等。
（2）永久性尿失禁的相关因素：逼尿肌作用亢进；膀胱压力增加；尿道梗阻；膀胱局部手术后等。
（二）识别与评估
1.临床表现
（1）尿液不受主观控制而自尿道口溢出或流出。
（2）伴发其他症状：尿急、尿频，日间排尿超过7次；夜尿增多（夜间排尿＞1次）；突然出现的排尿急迫感。
2.筛查及评估
（1）一般资料：年龄、性别、认知功能、服药情况，是否伴发尿急、尿频等，是否有尿道手术史及外伤史等。
（2）评估老年人是否有神经系统损伤或病变、肾脏病变，以及是否泌尿系肿瘤、结石、狭窄等。
（3）询问老年人在咳嗽、打喷嚏时是否有尿失禁。
（4）国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷简表（ICI-Q-SF）（详见附录量表32）包括漏尿次数、漏尿量、漏尿对日常生活的影响、发生漏尿的时间4项内容。适用于男性，但也被广泛应用于所有尿失禁老年人，可由医护人员或老年人本人评估。该评估表以自我评估方式，结合近4周的症状，评估尿失禁的发生率及影响程度。前3个项目得分之和即为总分。总分0分为正常，l～7分为轻度尿失禁，8～14分为中度尿失禁，15～21分为重度尿失禁。
（5）压力性尿失禁尿垫试验：试验开始前排空膀胱，穿上已称重的纸尿裤或卫生巾，在15分钟内饮水500mL，然后散步和爬楼30分钟，最后在15分钟内进行以下活动：下蹲起立10次，原地跑步1分钟，剧烈咳嗽10次，弯腰在地板上拾小物品5次，洗手1分钟。试验结果判断，尿垫增重＞2g为阳性。
（6）辅助检查尿常规，测定残余尿量，记排尿日记，回答尿失禁问卷简表（ICI-Q-SF），进行国际前列腺症状评分（IPSS）（表11-18），做前列腺B超及站立膀胱造影，检查尿动力学等。
表11-18 国际前列腺症状评分（IPSS）
注：症状总评分：0～7分为轻度尿失禁；8～19分为中度尿失禁；20～35分为重度尿失禁。
（三）综合管理
1.预防
（1）盆底肌肉训练，膀胱训练。
（2）改善生活方式，减轻体重，戒烟，调整液体摄入等。
（3）控制尿路感染，雌激素缺乏者补充雌激素，但应注意其不良反应。
（4）恰当的药物治疗，抗胆碱药物治疗膀胱过度活动症。
2.发生尿失禁的管理
（1）尿失禁护理用具选择与护理：内容见表11-19。
表11-19 尿失禁护理用具选择与护理
（2）皮肤的护理。
1）清洗：及时清洗皮肤，动作要轻柔。清洁皮肤宜用软毛巾；不可用擦拭法，尽量采用冲洗或轻拍式清洁；水温不可过高。皮肤清洗液最好无香味、无刺激性，并且接近皮肤的pH，禁用肥皂。
2）润肤：清洁会阴部皮肤，干燥后用保湿剂如甘油外擦，可锁住皮肤角质层水分，达到润肤效果；也可使用皮肤保护剂，如氧化锌或鞣酸软膏等外涂保护会阴部皮肤，避免大小便刺激。
（3）用药指导：根据医嘱合理使用药物，观察药物不良反应。
（4）心理护理：解除老年人的自卑心理，做好耐心、细致的解释工作，缓解其精神紧张。
（5）管路护理：使用导管脱出风险评估表评估管路脱出的风险（附录量表33），给予相应处理。
3.注意事项
（1）记录24小时液体摄入量和排尿日记。
（2）改变生活方式：减少咖啡饮料及刺激性食物的摄入，戒酒，保证饮水量在1500～2000mL/天。尽量在白天饮水，睡前2～4小时应限制饮水。设置提醒排尿闹钟，制订排尿的时间计划，及时帮助尿失禁老年人排尿，避免膀胱突发性充盈而出现尿失禁。
（3）改善环境中影响老年人如厕的因素。
1）合理安排老年人的日常生活，注意关闭门窗，屏风遮挡，请无关人员回避，保证老年人小便时有安全的环境和充足的时间。
2）协助生活自理能力下降的老年人在小便时保持舒适体位，使老年人以习惯姿势排尿。
3）无法自行如厕者，应提供给老年人一些辅助用具，如拐杖、助行器等；提供便盆、尿壶、便椅等用品供床上或床边使用。
（4）尿失禁的康复训练。
1）盆底肌练习：主要针对女性轻度压力性尿失禁，且认知功能良好的年轻老年人。
原理：通过训练盆底肌收缩的强度、力度及速度或时间和协调性来促使盆底肌纤维进行性增厚，进而增加盆底肌体积，最终增加尿道闭合压力而防止漏尿发生；膀胱颈部有盆底肌支撑，所以加强盆底肌力量可防止膀胱颈下移，从而减少尿失禁的发生。(https://www.daowen.com)
方法：第一阶段，站立，双手交叉置于肩上，足尖朝向正前方，足跟内侧与腋窝同宽，用力夹紧。保持5秒，然后放松。重复此动作20次以上。简易的盆底肌运动，可在有空时进行，以收缩5秒、放松5秒的规律，在步行、乘车时都可进行。
第二阶段：每天进行有效的自我训练。平躺、双膝弯曲；收缩臀部的肌群向上提肛；紧闭尿道、阴道及肛门，此感觉如尿急，但无法如厕需做闭尿的动作；保持盆底肌群收缩5秒，然后缓慢放松5～10秒后，重复收缩。①主动做收缩、放松阴道及肛门的运动。②持续重复一缩一放的动作。常用两种方法：a.快速、有力的收缩盆底肌（2秒）并快速放松肌肉。b.收缩盆底肌并维持（5～10秒），然后彻底放松肌肉同样的时间。③收缩10次、放松10次，重复做10次为一个回合。④每天做盆底肌运动3～4个回合。至少持续15～20周。
2）膀胱行为治疗：主要针对急迫性尿失禁，且认知功能良好的老年人。通过排尿记录来调整其排尿的间隔时间。两次排尿期间出现的尿急通过收缩肛门、两腿交叉的方法来控制，然后逐步延长间隔时间。
3）生物反馈+电刺激：①定义：是通过特定的仪器将老年人不能直接感知的生物信号转化成老年人能通过五官直接感觉的信号，从而指导老年人掌握正确的锻炼方法。②量度指标：力度、收缩次数、耐力、能力、疲倦次数。③适应证：压力性、急迫性和混合性尿失禁。④方法：隔日或每周2次，疗程由6周至6个月，根据老年人身体情况，循序渐进地进行。掌握方法后，须配合每日的盆底肌训练。
4）阴道重力球：是一种不太精细的生物反馈方法。使用的重力球有5个，重量逐渐增加。把重力球放入阴道内，老年人站立姿势下维持在体内1分钟，随后慢慢延长及增加重量。每日两次，每次15分钟。Peattie等报道，30例待手术的老年人锻炼1个月后，70%的老年人治愈或明显改善，30%老年人仍需手术治疗。
5）间歇导尿。①目的：使膀胱接近生理状态的规律性充盈和排空，防止膀胱过度充盈；规律排出残余尿量，减少泌尿系统和生殖系统感染；使膀胱间歇性扩张，有利于保持膀胱容量和恢复膀胱收缩功能。②适应证：神经系统功能障碍，如脊髓损伤；非神经源性膀胱功能障碍，如前列腺增生；膀胱内梗阻致排尿不完全；原因不明的排尿障碍；诊断性检查。③禁忌证：不能自行导尿；尿道损伤；尿路感染；严重尿失禁；膀胱容量小于200mL。④导尿管选择：使用FG8至FG12。⑤导尿时间和频率：导尿时间间隔取决于残余尿量，一般4～6小时；睡前导一次；每次约350mL以内为宜；每日导尿不超过6次；每次残余尿量小于100mL，可停止间歇导尿。
二、大便失禁
大便失禁指粪便及气体不能随意控制，不自主地流出肛门外，为排便功能紊乱的一种。
（一）概述
1.患病率和危害
大便失禁发病率随年龄增加而上升，65岁以上的男女性显性大便失禁的发病率为年轻人的5倍。美国多项研究提示患病率为2.2%～18.4%，其中30%的老年人大于65岁，63%为女性。长期住院老年人大便失禁患病率更高，加拿大为46%，美国为47%。大便失禁其粪便泄出物污染内裤，产生异味，影响老年人自尊，同时可并发肛周皮肤感染、破溃等并发症，给老年人带来极大的痛苦，增加社会及家庭负担，给照护带来较大困扰。
2.危险因素
（1）解剖学异常：瘘、直肠脱垂及肛门直肠先天性异常；损伤、分娩时损伤等肛门直肠创伤。
（2）神经肌肉疾病。
1）中枢神经系统受累：痴呆、镇静状态、精神发育迟缓、脑卒中、脑肿瘤、脊柱损伤等。
2）外周神经系统受累：马尾损害、多发性神经炎、糖尿病、Shy-Drager综合征等。
3）骨骼肌疾患：重症肌无力、肌病、肌营养不良。
4）平滑肌功能异常及直肠顺应性异常：炎症性肠病、放射性直肠炎、直肠缺血、粪便嵌顿。
5）肛门内括约肌功能不全：放射性直肠炎、糖尿病。
（3）其他：严重腹泻、肛门直肠感染、肠易激综合征、特发性甲状腺功能减退、肥大细胞增生病、急性心肌梗死、脾肿大等。
（二）识别与评估
1.临床表现
（1）大便失禁：完全大便失禁：不能随意控制粪便及气体的排出。不完全大便失禁：可控制干便排出，却不能控制稀便和气体排出。
（2）并发症：会阴部、骶尾部皮炎及压力性损伤；老年人心理困窘甚至恐惧。
2.筛查及评估
（1）询问病史，了解症状。
（2）观察患者排便的性质、量、规律和习惯。
（3）视诊肛门皮肤情况，直肠指诊。
（4）分析引起患者大便失禁的相关因素。
（5）辅助检查，如肛管内超声、肛管动力测量、肛直肠生理学测定、排粪造影检查、内镜检查等。
（三）综合管理
1.发生大便失禁的管理
（1）皮肤护理。
1）注意及时观察肛周皮肤有无皮疹、红肿、破损。
2）及时清洁肛门周围皮肤，减少粪便对皮肤的刺激，避免频繁擦洗，必要时肛周皮肤涂搽鞣酸软膏、黄连粉等保护。
3）长期卧床的大便失禁患者常有会阴部或臀部皮肤损伤，应该定时更换体位，减少局部皮肤受压。选择适当的护理用具，保持会阴部及臀部的清洁干燥。对于营养不良的老年人应注重加强营养等方面，而不仅是单纯地对失禁进行护理。
（2）心理护理：工作中尊重老年人，鼓励他们回到社会，主动提供优质护理服务，给予老年人精神上的关怀与理解，及时给予心理疏导。工作中及时处置大便失禁，帮助老年人消除因大便失禁带来的困窘与尴尬，帮他们渡过难关，提高生活质量。
（3）饮食护理。
1）选择低脂、清淡、温热饮食，注意饮食质量，以刺激胃结肠反射并且使大便质地正常。
2）增加膳食中食物纤维含量，平均每日供应6.8g，以增加粪便体积，刺激肠蠕动，有助于恢复肠道功能，加强排便的规律性，有效改善大便失禁状况。
（4）社会支持：良好的社会支持对大便失禁老年人的治疗有积极促进作用，促使他们主动配合治疗与护理。
（5）大便失禁护理用具的选择与护理：见表11-20。
表11-20 大便失禁护理用具的选择与护理
2.注意事项
（1）嘱老年人穿弹性紧身裤，以增加大便节制能力。
（2）配合饮食，建立规律排便时间，餐后30分钟排便。
（3）定时给予轻泻剂与栓剂，每次餐后给予便盆。
（4）对粪便嵌顿所导致大便失禁采用定期灌肠，不要轻易使用泻剂，因为对该类药的作用很难预测。
（5）生物反馈法治疗老年人，要教会其感受肛门括约肌活动。
（6）大便失禁的老年人每日饮水量应该在2000～2500mL，以免引起脱水。