二、胃平滑肌瘤

胃平滑肌瘤在过去的大部分时间内均被认为是最常见的胃间叶性肿瘤。随着胃肠间质瘤（GIST）的发现，绝大多数既往诊断的胃平滑肌瘤均被归入GIST的范畴。尽管如此，胃平滑肌瘤仍是一类确实存在的疾病，但由于经病理证实的例数不多而缺乏人口统计学、临床特点或大体特点方面有意义的大宗资料。

组织病理学方面，胃平滑肌瘤由少量或中等量的温和梭形细胞构成，可能存在灶状的核异型性，核分裂象较少。细胞质嗜酸，呈纤维状及丛状。胃平滑肌瘤患者通常一般情况良好，无特殊不适主诉，或可因并存的上消化道其他疾病而产生相应的非特异性症状。

内镜下胃平滑肌瘤一般多为2～3 mm，大者可达20 mm，多见于胃底及胃体上部，大多为单发，少数可为多发。表面黏膜几乎总是非常光滑地隆起，呈半球形改变。体积较大、黏膜表面出现明显溃疡应疑及恶性GIST或平滑肌肉瘤。内镜检查的重要点在于从多个方向观察肿瘤、注意毛细血管透见的程度、用靛胭脂染色观察黏膜表面以排除上皮来源病变、用活检钳试探肿物的软硬程度及有无活动性，并与胃壁外压迫相鉴别。

超声内镜因可用于明确肿瘤的组织学起源而占有重要地位。超声内镜下肿瘤来源于胃壁5层结构中的第4层，呈现均匀的低回声团块，其余层次均完整连续。近年来开展的超声内镜引导下细针抽吸活检术（EUS-FNA）和切割针活检术（EUS-TCB）可提供细胞学和组织病理学诊断。肿瘤大小超过1 cm时易被增强CT发现。增强CT或MRI可用于评价恶性平滑肌瘤（平滑肌肉瘤）的侵犯和转移情况。

胃平滑肌瘤的鉴别诊断主要包括：

（1）与胃肠间质瘤（GIST）及其他间叶性肿瘤相鉴别：GIST是最常见的胃肠道间叶性肿瘤，其特征为免疫组化KIT酪氨酸激酶受体（干细胞因子受体）阳性（CD117阳性），在70%～80%的病例中可见CD34阳性。而平滑肌瘤仅有结蛋白（desmin）和平滑肌肌动蛋白（smooth muscle action）阳性，CD117和CD34均阴性。其他间叶性肿瘤亦可表现为局限性的隆起病变，超声内镜检查可提供有价值的诊断线索，确诊依赖细胞学或组织病理学。(https://www.daowen.com)

（2）与平滑肌肉瘤相鉴别：平滑肌肉瘤多发于老年人，为典型的高度恶性肿瘤，其免疫组化指标同平滑肌瘤，但体积通常大于2 cm，镜下核分裂象＞10个/10 HPF，可伴周围组织侵犯、转移等恶性生物学特征。

（3）与胃息肉相鉴别：表面光滑、外形半球状的胃息肉时可表现为形似黏膜下肿瘤，鉴别特征详见表1-9。超声内镜是鉴别此两种疾病最准确的方法。

（4）与胃腔外压迫相鉴别：胃腔外压迫多见于胃底，亦见于胃的其他部位。大多为脾压迫所致，此外，胆囊、肝等亦可造成。鉴别要点详见表1-10。

表1-10　内镜下胃腔外压迫与黏膜下肿瘤的鉴别

胃平滑肌瘤为良性肿瘤，恶变率低。对单发、瘤体直径＜2 cm者，一般无须特殊治疗，临床观察随访大多病情稳定。或可行内镜下挖除治疗，但需注意出血或穿孔风险。对于多发、直径＞2 cm、肿瘤表面溃疡出血或伴有消化道梗阻症状、细胞病理学疑有恶变者，应予手术切除。手术方式可根据具体情况而定，选择肿瘤局部切除术、胃楔形切除术、胃大部切除术等，术中宜行冷冻切片排除恶性肿瘤。近年来开展的腹腔镜下胃部分切除术，创伤较小，疗效不逊于传统开腹手术。