二、胃扭转
胃扭转是指因维持胃正常位置的固定机制发生障碍，或胃邻近脏器病变使胃移位而致胃本身沿不同轴向发生异常扭转。轻者无症状，重者可致梗阻及血运障碍引起急性腹痛和休克，甚至危及生命。胃扭转是一种少见病。
（一）病因和发病机制
正常胃受胃-肝、胃-脾和胃-结肠韧带制约固定，可以转动的幅度有限，更不能达180°。下列情况可致胃的转动幅度增大，再加胃运动异常引起胃扭转。
1.系胃韧带松弛或延长
先天性者最重要，长期营养不良和胃重载牵拉也可引起。当饱食、剧烈呕吐、腹腔压力突然增高，急性胃扩张等诱因存在时，可致胃扭转，称原发性胃扭转。
2.胃或邻近脏器的病变
造成胃的位置改变或系胃韧带松弛（或断裂），以此为基础引起的胃扭转，称继发性胃扭转。最多见于膈肌缺陷，如食管裂孔疝、膈膨升、颈迷走神经切断术后膈松弛等，尚有结肠胀气、脾肿大或巨大腹部切口疝、胆囊炎、胃周围粘连等。胃本身病变如胃溃疡、良恶性肿瘤、葫芦胃等也可引起胃扭转。
（二）扭转的类型
1.按扭转的轴心分型
（1）器官轴型扭转：贲门和幽门为固定点，沿纵轴向上扭转，胃大弯在上，小弯在下，结肠上移，脾脏和胰腺亦移位。
（2）系膜轴型扭转：以胃小弯和大弯中点连线为轴呈顺钟向或逆钟向扭转。使胃体和胃窦重叠，左向右扭转则胃体在前，反之胃窦在前。
（3）混合型扭转：兼有前两型特点，最常见。
2.按扭转的范围分型
（1）完全扭转：除与膈肌相贴部分外，全胃皆扭转，多见于器官轴型扭转，多不超过180°。
（2）部分扭转：仅胃某部扭转，常发生在胃窦部，扭转可超180°。可见于各种轴型扭转。
3.按扭转的程度或性质分型
（1）急性胃扭转：扭转超过180°，易发生梗阻和绞窄。严重者可有血管闭塞和胃壁坏死。
（2）慢性胃扭转：扭转未超过180°，多不发生梗阻和绞窄。
（三）诊断
1.急性胃扭转
很少见。起病急、症状重，有急腹症表现，可伴休克，死亡率达30%。其特点有：①上腹部剧痛放散背部、左肋缘和胸部：②早期呕吐，量少无胆汁，继而干呕；③上腹部进行性膨胀，下腹部平软；④不能插入胃管：⑤严重者可伴休克表现。
X线检查表现：①腹部X线胃影扩张，充满气体和液体，有两个液平面；②胃呈“发针”样袢，不随体位改变而变化，胃角向右向后；③吞钡时，钡剂不能通过贲门；④膈疝等X线征象。应注意与肠梗阻、急性胰腺炎、溃疡病穿孔，急性胃扩张，肠系膜血管栓塞等鉴别。
2.慢性胃扭转
相对多见，发病缓慢。可持续多年不发生症状，仅钡餐检查时偶然发现。部分有间断上腹痛，餐后诱发，程度不一，有时较重，多伴腹胀或呕吐。也可有上消化道出血。(https://www.daowen.com)
钡餐检查为主要诊断方法，可有：①胃囊部位有两个液平；②胃倒转，小弯在大弯之上；③幽门和贲门在同一水平面；④胃黏膜扭曲交叉；⑤食管腹腔段延长；⑥钡灌肠有横结肠上移；⑦膈疝、肿瘤或葫芦胃伴溃疡证据。
内镜下表现有齿状线和胃黏膜皱襞扭曲，胃腔内解剖位置改变如大小弯、前后壁颠倒，幽门口移位，胃腔扩大远端呈锥形狭窄，进镜时有阻力等。
（四）治疗
1.急性胃扭转
急性胃扭转是一种极为严重的急腹症，有时不易做出早期诊断，死亡率甚高，一经发现应及时处理。多数病例需急诊手术治疗，少数经非手术治疗也可能缓解。
（1）非手术疗法：可首先试行插入胃管进行减压。少数如能将胃管成功插入胃腔，可经胃管吸出胃内大量气体和液体，急性症状可随之缓解，并自行复位。但非手术疗法有如下缺点：①疗效短、易复发；②易在插管时损伤食管；③可能隐藏着更严重的胃及其周围脏器的病变未被发现和及时治疗。
为此，非手术疗法即使成功也应进行全面检查做出病因诊断，必要时可行择期手术治疗。
（2）紧急手术治疗：大多数患者胃管不能成功插入，应积极做好准备，及早手术治疗。紧急手术治疗的原则和要点包括：
1）解除胃膨胀：开腹后，因胃部高度膨胀和邻近脏器移位，常不能辨明真实病变情况，给进一步手术处理带来困难，即使已发现扭转也不能勉强复位，以免造成胃壁撕裂或穿孔，应首先解除胃膨胀。具体方法是经胃壁插入套管针，将胃内气体和液体吸出，然后将针孔缝合。胃内容物吸出后，可使探查和复位变得容易而完全。
2）复位：根据扭转轴向、转向复位，动作宜轻柔，勿损伤周围脏器及胃本身。复位后应观察胃壁血运及恢复情况，如已有坏死者应视范围大小，结合胃部原发病变情况给予处理或切除坏死组织后行胃壁内翻缝合，或行胃部分切除。
3）病因探查和治疗：胃扭转复位后尚应仔细探查造成扭转的病因。有膈疝者可进行修补术；粘连者可分离，切断粘连带；胃溃疡或肿瘤可行胃大部切除术等。
4）胃固定术复位后：未找到病因者可考虑做胃固定术，以防复发。可将胃缝合固定于腹前壁、空肠或膈面。
5）危急患者的应变措施：部分患者病情危急，不能耐受进一步手术，可仅行单纯复位术。一般胃扭转复发率不高，不行胃固定术也可能获满意结果。此外，如需行膈疝修补术，或因胃肿瘤需做胃大部切除术等，也应暂缓，待患者度过危险期后再行二期手术为宜。
（3）辅助治疗
1）输液：急性胃扭转常有失水、电解质和酸碱平衡失调，应输液予以纠正。此外，如有休克也应积极抗休克治疗。胃扭转复位后，在禁食、胃肠减压和恢复正常进食前仍应继续输液，以补充每日热量、水和电解质等的需要。必要时输血。
2）胃肠减压：手术或非手术复位成功后应持续胃肠减压、禁食，以保持胃内空虚，一般术后3～4 天方可停止胃肠减压。
3）饮食：胃肠减压停止后，可开始进食少量流质，并密切观察下逐渐增加食量。
4）病因及并发症治疗：经非手术疗法复位后或因病情危重仅行复位术者，可能有某些病因或并发症尚未处理，如胃溃疡、胆囊炎、结肠胀气等应予适当药物或适当措施治疗。有时合并麻痹性肠梗阻应处理。
2.慢性胃扭转
慢性胃扭转症状变化幅度较大，病因各不相同，多数无须急诊手术治疗。非手术疗法常能奏效，必要时才行择期手术。
（1）非手术疗法：对症状轻、无并发症的原发性慢性胃扭转及继发性而病因无须手术治疗者可采用非手术疗法，包括：①对症治疗：少吃多餐，必要的对症药物。②内镜治疗：近年一些学者报道利用内镜可使慢性胃扭转复位，远、近期效果皆好。内镜复位的方法有两种：充气复位法：内镜插入胃腔后，给予注气，边注气边观察，若见胃腔突然扩大或患者有一过性腹痛，有时镜身有振动感。此时进镜阻力消失，并能顺利通幽门，说明复位成功。本法对器官轴部分性胃扭转效果良好，常一次成功。充气配合手法复位：对扭转程度较重或单纯充气复位失败者可配合手法复位。循胃黏膜皱襞间隙注气，缓慢进镜至胃窦部，抽气，使胃壁贴于镜身，然后弯曲镜头可曲部；此时钩拉胃壁适当部位注气，并向胃扭转相反的转向转动镜身；一次不能成功尚可重复操作数次，多可复位。复位后应仔细观察胃内病变及黏膜损伤情况，如有严重出血应予处理。伴有穿通性溃疡或溃疡较深者应列为禁忌。
（2）手术治疗
1）适应证：症状较重、发作频繁；内镜复位后迅速复发或失败；继发性慢性胃扭转病因治疗的需要，如膈疝、胃癌等。
2）手术治疗的原则和要点：对原发性胃扭转可在复位后行胃固定术，可以固定于前腹壁，也可固定于空肠或膈部；对继发性胃扭转，在复位后应进行病因治疗。胃溃疡和胃肿瘤可行胃大部切除术，粘连应予分离，食管裂孔疝应做修补术。对膈膨升者除做膨升部膈肌折叠缝合修补术外，有主张做胃固定及结肠移位术，即自幽门至胃底切断胃结肠韧带，将横结肠及大网膜移至膈下空隙，再将胃固定于肝圆韧带及横结肠系膜上。