危重哮喘的处理
重症哮喘表现为气喘、咳嗽、胸闷突然加重或在原有哮喘症状的基础上进行性加重，患者被迫采取前弓位，呼吸频率增快，辅助呼吸肌活动，三凹征明显，双肺布满响亮哮鸣音，脉率＞120次/min。患者只能说字词，常有烦躁、焦虑、发绀、大汗淋漓，动脉血气分析显示PaCO2＞45 mmHg，PaO2＜60mmHg，SaO2＜90%。危重患者表现为：不能讲话，嗜睡或意识模糊，呼吸浅快，胸腹矛盾运动，三凹征明显，呼吸音减弱或消失，心动徐缓，动脉血气分析显示有严重低氧血症和呼吸性酸中毒，患者可于数分钟内死亡。总体上重症或危重哮喘可分为两种基本情况：一是突然发作或加重，治疗不及时，可于短时间内死亡，以速发性哮喘反应为主，病理改变主要为严重气道痉挛和水肿；二是哮喘进行性加重，以迟发性炎症反应为主，表现为气道黏膜水肿、肥厚和黏液栓阻塞。
图7-2 哮喘急性发作患者医院内处理流程图
（1）主要病理生理特点。①严重气流受限：气道黏膜充血、水肿，气道平滑肌痉挛，黏液栓形成，导致气道阻塞，限制吸气和呼气；呼气用力导致小气道陷闭，从而引起更严重的气流阻塞，因此其基本特点是吸气相和呼气相皆有气道阻塞，呼气相阻塞更重，故患者同时存在吸气困难和呼气困难，后者更严重；但重症或危重患者吸气困难常更严重，主要原因是呼气严重受限导致PEEPi显著升高，吸气阻力显著增大，这与COPD的表现明显不同。COPD的主要特点是气道陷闭，吸气时，在胸腔负压的作用下，气道开放相对充分，气体能较充分地吸入；呼气时，胸腔和肺间质负压显著降低，甚至转为正压，气道内径显著缩小，并在等压点位置陷闭，故出现严重的呼气气流受限。②高水平的PEEPi：原因是气道严重阻塞，使呼气不充分；小气道陷闭，使呼出气进一步减少，笔者测定的最高PEEPi达22 cmH2O。PEEPi的存在使得患者吸气开始后，必须首先克服PEEPi才能进行肺泡充气，故显著增加吸气肌负荷和氧耗量，出现三凹征，并降低人机同步性，故患者的吸气困难常更严重。③肺过度充气：FRC常超过TLC的67%，甚至接近P-V曲线的高位拐点（UIP），故不仅肺弹性阻力显著增加，且FRC与UIP之间的肺容积差显著减小，常在200～300ml以下。过度充气也使胸廓顺应性下降，因为FRC超过TLC的67%，胸廓对吸气的作用不再是动力，而是阻力；FRC+VT可超过TLC的85%～90%，即UIP，总顺应性显著下降。肺过度充气、气道阻力增加和气道陷闭限制呼气过程的完成，并进一步导致吸气肌负荷的增加。④胸廓顺应性显著下降将导致下列不良后果：呼吸肌疲劳，膈肌供血不足；呼吸肌，特别是膈肌处于不利的收缩位置；呼吸肌收缩力下降和收缩效率显著降低。⑤换气功能减退，主要是V/Q失调，一般无明显的静动脉血分流。⑥气道高反应性：整个气道包括咽喉部的敏感性显著增高，外来刺激如雾化吸入、气管插管和机械通气皆容易导致严重的喉痉挛和气道痉挛。⑦气道阻塞进展迅速，特别是频繁咳嗽时，可在短时间内出现严重的低通气量，并可能导致致死性低氧血症和严重呼吸性酸中毒；也容易产生瞬间的高肺泡内压和高切变应力，导致气压伤。⑧循环功能相对稳定：过度充气可导致肺循环阻力显著增加、胸腔负压下降和心脏活动受限，而代偿性呼吸加深则显著增加胸腔负压和肺间质负压，二者综合作用可维持体循环和肺循环功能的相对稳定。(https://www.daowen.com)
（2）机械通气与病理生理的关系。①进展迅速的患者，需及早进行机械通气。为缓解致死性低氧血症和严重呼吸性酸中毒，应迅速给予高浓度供氧和静脉应用碱性药物。②因换气功能相对完善，适当氧疗可维持足够的氧供。③因严重过度充气，宜采取低潮气量通气和允许性高碳酸血症（PHC）。④严重气流阻塞、PEEPi和过度充气可导致黏性阻力显著增加，弹性阻力也明显增加，VT不容易保障，需特别注意通气模式和参数的调节。⑤因严重过度充气、气道阻塞和PEEPi，机械通气时应采用慢呼吸率（RR）和长呼气时间。吸气流量应稍高，以保障呼气时间的延长。⑥理论上PEEP可扩张陷闭小气道和扩大气道内径，减小呼吸肌做功，改善人机同步性。但哮喘患者PEEPi形成的原因主要为气道阻塞，PEEP扩张水肿气道的作用有限，反而容易加重肺过度充气，因此PEEP不宜过高，一般不超过3～5 cmH2O；若需增高PEEP水平，则应严格限制峰压和平台压。⑦因肺容积显著增大、高PEEPi和高气道阻力，呼吸肌收缩产生的压力不容易传导至人工气道和触发呼吸机送气，人机同步性较差；气体进入肺内的速度严重受限，需用镇静剂、肌松剂抑制过强的自主呼吸，保障控制通气的实施。⑧控制通气将抑制患者自主呼吸的代偿作用，容易导致血压下降，因此必须注意补足血容量，在此基础上可适当应用升压药。
激素的使用强调早期、足量、短程，可用甲基泼尼松龙80～560 mg/d，分次静脉给药。可静脉应用氨茶碱，雾化吸入β2受体激动剂和抗胆碱药物。对于顽固性哮喘，硫酸镁和钙拮抗药也有一定疗效。危重哮喘容易出现严重酸中毒，应注意纠正酸中毒并维持水电解质平衡，加强对症、支持治疗，如合并有感染，应给予积极抗感染治疗。危重哮喘患者应尽早入住ICU，加强心肺功能监护，防止各种并发症的发生。