2.3.3 政府间医疗卫生服务供给责任错位的原因分析
1.政府间事权划分不清晰
目前，我国各级政府虽然都有提供医疗卫生服务的职能，但对于医疗卫生事权划分缺乏明确的法律依据。各级政府医疗卫生事权的划分并不是十分清晰，基本依赖于行政机制。既然政府间医疗卫生服务的责任尚缺乏明确有效的制度性安排，过度依赖行政机制的结果就是产生了各级政府非对称博弈行为。
在“多任务委托——代理关系”的政府间事权结构下，具有行政层级优势的上级政府通过任务分解、考核奖惩等行政机制尽量将医疗卫生事业的发展责任转移给下级政府，而政府间的这种事权转移程度可能还取决于政府间非制度化的讨价还价能力。在缺乏有效法律约束的情况下，政府间医疗卫生事权只能依赖于行政机制的各项制度性安排，简单地说，下级政府的医疗卫生责任只能来自于上级政府的“发包”行为。[2] 由于信息的不对称，上级政府的这种“发包”行为存在不确定性；由于监督成本的限制，上级政府对下级政府的具体行为很难监督，导致下级政府在公共服务提供中具有一定随意性。
2.政府间事权与财权的非对称性
目前，在医疗卫生服务方面，政府间存在事权与财权不对称的问题。上级政府通过行政机制将医疗卫生供给的支出责任层层转移给下级政府，直到基层政府。县级政府承担了更多的供给责任，成为财政支出责任最多的基层政府。
伴随着医疗卫生支出责任重心的层层下移，而财权的重心却层层上移。在我国目前的分税制体制下，具有行政优势的上级政府集中了更好的税种和税源，可支配财力一般大于处于行政劣势的下级政府。在中央和地方政府间财力分配中，中央政府处于有利地位，集中了更多的财权和更好的税源。在地方财力分配中，省级政府的财权往往大于地市级政府，而地市级政府的财权往往大于县级政府的财权，结果就是省级政府的财力优势大于地市级政府，而地市级政府的财力优势大于县级政府，县级政府成为财力最紧张的基层政府。
就我国省以下政府间财政关系而言，事权与财权不对称的问题更为突出。（1）分税制改革以来，对省以下财政体制的改革主要集中在财权和收入划分方面，对事权和支出责任的划分并不是很清晰。正因为如此，省以下政府间对医疗卫生事权划分没有清晰的法律依据，政府间医疗卫生事权的划分具有一定的不确定性。（2）分税制改革以来，省以下政府间收入的划分虽然是省级财政体制改革的重点，但是各级政府间收入的划分不尽合理。主要表现在：省（直辖市、自治区）与市县共享税种过多，省级政府税收收入分享比例较高；部分地区按企业隶属关系或行业划分共享收入，导致政府间财力不均衡，尤其是省级政府与市县政府间的财力水平存在较大差异。（3）基层政府财力配置与其支出责任划分不对称，其支出责任超过了其财政承受能力。特别是在那些省以下财力差异较大的地区，基层政府对医疗卫生等公共服务的支出责任很难得到保障。（4）省以下政府间的转移支付制度不完善，这些转移支付规模小且分配制度不够规范，不能起到财政平衡机制的作用。在那些经济不发达、省级财力有限的地区，省以下政府间财政的转移支付资金的规模非常有限，财政转移支付资金的可预见性也很差，导致财政困难市县的财政缺口不能得到有效弥补。
3.行政体制的影响
（1）政绩考核机制和晋升激励机制的激励效应(https://www.daowen.com)
在现行的行政体制中，各级地方政府遵循的是“向上负责”的制度，下级政府官员的政绩考核机制和晋升激励机制通常由上级政府制定，下级政府官员的利益取向就是选择最具政绩显示功能的行为倾向。因此，下级政府职能选择的主要参考点是如何向上级政府显示其最佳政绩，而不一定是依据公共需求变化调整公共服务职能。
在“唯经济增长”的政绩考核目标下，地方政府对经济增长的关注度要远大于包括医疗卫生服务在内的公共服务。在这种晋升激励目标下，政府官员显示其政绩的行为倾向就是基于经济增长目标的行为倾向。地方政府普遍将如何促进经济增长作为政府职能的重心，而对于一些重要的公共服务（如医疗卫生服务）给予足够的重视，财政投入方面更加倾向于向基础设施建设方面进行投入。
（2）政府间对应性职能配置的示范效应
在“向上负责”的制度下，即使是在政府职能从经济建设型政府向公共服务型政府转变的过程中，下级政府的职能选择也会定位于上级政府的政绩考核目标和晋升激励机制，充分体现上级政府的意志、偏好和选择。如果上级政府偏好哪类公共服务，下级政府就会更多提供此类公共服务。因此，在地方政府职能的层级性配置中，上级政府的职能配置对下级政府具有示范效应。例如，2009年4月中央发布《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和《医药卫生体制改革五项重点改革近期实施方案》后，全国各省份制定了有关深化医药卫生体制改革的重点实施方案和实施意见，随后各地市级、县级政府也制定了相应的实施方案。
这种“自上而下”的示范性政府职能配置类似于上级政府对医疗卫生服务的统一供给，这种供给模式不一定符合各地公共服务结构调整的需要，存在职能错位现象。例如，对于那些医疗卫生服务供给不足的地方，医疗卫生服务方面的示范性政府职能配置往往会改善医疗卫生服务供给的状况，而教育、社会保障等公共服务方面的示范性政府职能配置又会影响地方政府在医疗卫生方面的投入力度。与此相反，对于那些医疗卫生服务供给状况较好的地方，医疗卫生服务方面的示范性政府职能配置可能造成医疗卫生服务的供给过度。总之，在科层制的政府职能配置体制下，地方政府依据上级政府的示范性职能配置而不是地方居民的偏好来调整公共服务的职能，必然造成政府职能错位的问题。
【注释】
[1]世界银行.1993年世界发展报告：投资与健康[M].北京：中国财政经济出版社，1993：8-10.
[2]周黎安认为中国政府间关系类似于组织内的发包关系，上级政府按属地原则几乎将各种行政事务发包给下级政府，最后达到基层政府。