鳖血柴胡与柴胡劫肝阴
《红楼梦》第八十三回“省宫闱贾元妃染恙，闹闺阃薛宝钗吞声”，王大夫诊治林黛玉，脉诊与病机为：
六脉弦迟，素由积郁。左寸无力，心气已衰。关脉独洪，肝邪偏旺。木气不能疏达，势必上侵脾土，饮食无味；甚至胜所不胜，肺金定受其殃。气不流精，凝而为痰；血随气涌，自然咳吐。
治当“疏肝保肺，涵养心脾”，王大夫建议“黑逍遥以开其先，复用归肺固金以继其后”[2]。黑逍遥，即在《太平惠民和剂局方》逍遥散的基础上，加生地或熟地而成，王太医认为黛玉此次发病的主要原因是肝气偏旺，进而影响脾、肺，所以首先要疏肝以治急，然后方能缓补肺脾。因为逍遥散的主要疏肝药物为柴胡，具有升提之性，所以贾琏看了王大夫所开方药后，有所质疑，认为不适宜黛玉的吐血之症，问道：“血势上冲，柴胡使得么？”王太医答曰：
二爷但知柴胡是升提之品，为吐衄所忌，岂知用鳖血拌炒，非柴胡不足宣少阳甲胆之气，以鳖血制之，使其不致升提，且能培养肝阴，制遏邪火。所以《内经》说：“通因通用，塞因塞用。”柴胡用鳖血拌炒，正是“假周勃以安刘”的法子[3]。
“通因通用”，语出《素问·至真要大论篇》，“帝曰，反治何谓？岐伯曰，热因热用，寒因寒用，塞因塞用，通因通用”[4]。中医治法有正治与反治之别，正治适用于疾病的外在症状表现属性与疾病内在本质相符的情况，例如，热盛于内，在外表现出一派热象的症状表现，就可以选择寒凉药治疗，即治热以寒。反治，则是疾病的外在症状表现是有别于内在本质的“假象”时，如同样是热盛于内，也可表现为怕冷、四肢发凉等“寒”性表现，治疗便不能依从假象而寒者热之，而应从疾病本质入手而用寒凉药，即寒因寒用。王太医所言，其意为林黛玉吐血的症状，其根本原因在于木气积郁不能疏达，就肝气积郁闭塞于内而言，血液妄行而上溢于外，是表现为“通”的假象，用柴胡这样疏通肝气之药，是以通性之药治疗“通”的假象，即通因通用。但是，柴胡疏肝的同时又有升提之性，需要避忌，以免加重吐血，鳖血拌炒便是制约其升提之性。假周勃以安刘，典出《史记·高祖本纪》，汉高祖刘邦曰：“安刘氏者必勃也。”[5]以周勃安刘，喻指以鳖血安柴胡而已，并无多少深意。
《红楼梦》其他篇章也有应用柴胡者，但加工炮制并不相同。第十回“金寡妇贪利权受辱，张太医论病细穷源”张友士诊治秦可卿，认为病证的关键在于“忧虑伤脾，肝木忒旺”，所以开了一首“益气养荣补脾和肝汤”，方用人参、土炒白术、云茯苓、熟地、当归身、白芍、川芎、黄芪、香附米、醋柴胡、怀山药、蛤粉炒阿胶、酒炒延胡索、炙甘草、建莲子和大枣。
上述两病案中，秦可卿的病虽与林黛玉不同，但从中医辨证的角度而言，症结的关键依然是肝郁脾虚，所以张太医开了益气养荣补脾和肝汤。这个方子虽然药物与逍遥散有不少差异，但其组方之义大致相同，许多药物也是两方所共有，体现了中医异病同治之法。益气养荣补脾和肝汤中的柴胡也是疏肝之用，用醋拌炒，同样能达到缓和升提之性，滋养肝阴的效果。曹雪芹与高鹗，一用醋柴胡，一用鳖血柴胡，对柴胡的宜忌和炮制目的的认识则大致相同。
鳖血炒柴胡，并非高鹗等小说家的杜撰，清代医家不乏应用。例如，清代柳宝诒《柳选四家医案》所收清代医家张仲华（柳宝诒云：“仲华道光时人，以医术驰名江浙间”）《评选爱庐医案二十四条》，“疟疾门”中载有一病案，方用黄芩、炒当归须、炒知母、青蒿、鳖血炒柴胡、丹皮、炒秦艽、小生地、荆芥炭、豆卷[6]。民国时期医家曹炳章的《增订伪药条辨》专列“鳖血柴胡”条，谓其乃“北柴胡用鳖血制者，原欲引入厥阴血分，于阴虚之体，最为得宜”[7]。(https://www.daowen.com)
鳖血入药并非明清之事，唐代孙思邈《备急千金要方》中云：“夫眼瞤动，口唇偏㖞，皆风入脉……风入脏，使人瘖痖卒死，口眼相引，牙车急，舌不转，㖞僻者，与伏龙肝散和鸡冠血及鳖血涂。”[8]用其调伏龙肝散，外敷治疗口眼㖞斜、牙关紧急等症。唐代甄权《药性论》中用鳖之“头血涂脱肛”[9]。宋代《图经本草》载鳖：“主折伤，止痛，化血，生捣其肉及血傅之。”[10]宋代寇宗奭《本草衍义》谓鳖甲：“《经》中不言治劳，唯蜀本《药性论》云，治劳瘦，除骨热，后人遂用之。然甚有据，亦不可过剂。头血涂脱肛，又烧头灰，亦治。”[11]明代李时珍《本草纲目》阐释曰：“盖鳖血之性急缩走血，故治口㖞、脱肛之病。”[12]
与上述本草或方书记载相比，鳖血更多见于治疗小儿疳证时，用于胡黄连等清虚热药的加工炮制。例如，宋代《小儿卫生总微论方》的鳖血煎丸，胡黄连剉碎，用鳖血浸一宿，同吴茱萸炒令干焦，去茱萸不用。后世如《赤水玄珠》《证治准绳》《保婴撮要》《普济方》等所载使用方法与之类似。除治疗上述病症，擅治血证的清代医家唐宗海治疗鼻衄时，用“鳖血点鼻，温水浸足，使热气下引”[13]，大致也是取其走血入阴分而凉血止血。
之所以要用鳖血拌炒柴胡，是基于肝脏的生理特点，肝脏体阴而用阳，柴胡虽能疏肝，但辛温之性易耗散肝阴，古人因此有“柴胡劫肝阴”之说。清代医家叶天士《幼科要略》中云：
疟因暑发居多，方书虽有痰食寒热瘴疠之互异，幼稚之疟，都因脾胃受病，然气怯神弱，初病惊癎厥逆为多，在夏秋之时，断不可认为惊癎。大方疟症，须分十二经，与咳症相等。若幼科庸俗，但以小柴胡（即小柴胡汤，由柴胡、黄芩、半夏、人参、生姜、大枣、甘草组成）去参，或香薷、葛根之属，不知“柴胡劫肝阴，葛根竭胃汁”，致变屡矣。[14]
叶天士认为疟多因暑而发，不可再用辛温的柴胡，以免火上浇油。清代医家王士雄《温热经纬》卷三评注《叶香岩外感温热篇》云：“柴葛之弊二语，见林北海重刊张司农《治暑全书》，叶氏（即叶天士）引用，原非杜撰。”[15]按王士雄所言，“柴胡劫肝阴”源自林北海重刊张司农《治暑全书》。张司农，即张鹤腾，号凤逵，万历二十三年（1595）进士，《明史》有传。《治暑全书》即张氏《伤暑全书》，今可见清代叶霖《增订伤暑全书》。张鹤腾曾任职户部，故又称张司农，《增订伤暑全书》载其万历丙午（1606年）典试粤西时，抚台杨公曾将其验方付梓，题曰《张司农活人说》。但遍寻《增订伤暑全书》，并不见“柴胡劫肝阴，葛根竭胃汁”之语。叶霖序中云：“去岁（据序末所署‘时著雍阉茂杪秋’，结合叶霖生平，应为1897年）于书肆，获睹张凤逵先生《伤暑全书》，亟购归案头……又自伸鄙意以释之，凡正其讹谬，补其脱略，仍厘为二卷，目之曰《增订伤暑全书》……旧有林北海增刊，无所得失，似属赘疣，尽删之。”[16]综合推断，“柴胡劫肝阴，葛根竭胃汁”应是林北海之语，而非张鹤腾，因叶霖增订时所删而今不得见。林北海的弟子周扬俊《温热暑疫全书》亦未见引用此语，部分学者称周氏此书有引，恐是臆断。
叶天士认为“柴胡劫肝阴”，或许与他对“肝为刚脏”的认识相关。《临证指南医案》云：“肝为刚脏，非柔润不能调和也。”[17]类似表述，尚有十余处可见。叶氏又云：“凡脾、肾为柔脏，可受刚药；心、肝为刚脏，可受柔药，不可不知。”[18]由此可知“刚脏”之性并不仅是肝脏所独属，因此今天在以《中医基础理论》教材为代表的现代中医知识体系中，将“刚脏”作为肝的生理特性并不准确。结合《临证指南医案》中所有刚脏、柔脏及刚药、柔药的表述，笔者曾撰文指出，叶天士用“刚脏”“柔脏”来描述五脏的本义，是指五脏皆可以出现阴阳盛衰的病理变化，只是不同的脏会有不同的易趋性。例如，肝脏常见肝阴虚而不常见肝阳虚，脾脏常见脾阳虚而不常见脾阴虚。因此，“刚”是对五脏中某些易出现以阴虚为主要表现的脏腑发病倾向性的概括，“柔”是对五脏中某些易出现以阳虚为主要表现的脏腑发病倾向性的概括[19]。
叶天士认为：“肝为刚脏，温燥决不相安，况辛升散越转凶，岂可再蹈前辙。”[20]至于柔肝的药物，据《临证指南医案》，叶氏多采用白芍、乌梅、阿胶、麦冬、沙参、生地、石斛等。叶天士虽赞同“柴胡劫肝阴”之论，但并非弃柴胡不用，《临证指南医案》中有许多应用柴胡的病案。他应用柴胡，有醋炒柴胡，如孙氏脱肛案，处以补药，佐以醋柴胡宣通[21]；有炒柴胡，如程氏泄泻案，暑伤脾胃，肝木犯土，以炒柴胡抑木扶土[22]；有未注明炮制，径书柴胡者。清代医家徐大椿评注《临证指南医案》时，称叶天士“终身与柴胡为仇”[23]，是不恰当的。