从《伤寒辨类》管窥何氏伤寒家学要义

（一）伤寒学与温病学的融合

何氏虽有多个分支向外流动发展，但其所处地域皆为江南水乡。江南水乡气候多湿热，与张仲景所处的地理气候截然不同，因此何世之伤寒家学，已经融合伤寒和温病的相关理论而自成一体。《伤寒辨类》虽以伤寒为题，但辨证论治、遣方用药皆不完全从六经立论，而是以阴阳、虚实、表里、寒热的对举、对比来辨别论证，也可以说是伤寒和温病的结合运用。譬如元长在《伤寒辨类》中区分伤寒、温病及杂病发热的相关论述：“凡霜降后、春分前，天令严寒，人感之即时病者，为正伤寒。若不即病，至春而始发者，为温病。至夏而始发者，为热病。若冬月有非时温暖，人感之而病者为冬温。若春、夏、秋有非时暴寒，人感之而病者，为感冒伤寒。若四时天令不正，人感之而互相传染，长幼率皆相似者，为时气，亦为时疫……又有痰症、食积、虚烦、脚气、类伤寒诸症，发热虽与伤寒相似，不可概作伤寒治也。”^[9]从何氏伤寒家学传承来说，何元长继承了何汝阈所提伤寒与温病的概念，并在此基础上结合明清温病学说提出“伤寒、温病、热病、冬温、感冒伤寒、时疫”同为发热，治法应有不同，充分体现了世医家族在临证与继承之间的融汇变通。又有“温病者，冬月伏寒之所变也。冬月伏阳在内，感寒不即病，伏藏于肌肤间，至春时，因温气将发，又受暴寒，故春变为温病。既变之后，不得复言为寒矣”^[10]。提出了温病的病机为冬月伏寒至春受暴寒而成，不得复称之为伤寒。又有“阳脉濡弱，阴脉弦紧者，更遇温气，变为温疫，治法与瘟病同。温疟、风温、温毒、温疫四症，皆伤寒坏病，前热未除，更感异气而变焉者也”。^[11]提出“温疟、风温、温毒、温疫”皆为伤寒坏病变证的理论。除了祖传的医技之外，何元长的学术思想受到其祖父好友薛生白的影响，对叶天士的学说也颇有研究^[12]。元长认为：“温病传进于阴，治法与伤寒同，唯发表不与伤寒同者，盖因春时温气而发，非寒初伤于表也。故宜辛凉之剂解之。”^[13]温病初期不宜发表，应用辛凉之剂解之，这种治病思路与叶天士《临证指南医案》中治疗风温卫分证所用辛凉轻剂思路基本相同。

温病学说起于明代末年，在明清之际达到鼎盛，明清大部分医论、医著中均可见其端倪。因明清时期，江浙一带瘟疫流行肆虐，这一方面是由于城市的发展和人口的集中，另一方面是由于我国南方地区独特的地理环境。温病学家有着强烈的创新精神，初步建立了中国传染病学。据邓拓在《中国救荒史》一书中的不完全统计，清代共发生疫灾74次。何元长行医年间就有“乾隆五十年（1785）冬，青浦大疫（《清史稿》）”的记载。《伤寒辨类》中相关此类“时疫”的阐释有：“时行者，春应暖而反大热，夏应热而反大凉，秋应凉而反热，冬应寒而反温，此非其时而有其气。是以一岁之中，长幼之病多相似者，此即时行之气也。”^[14]提出时疫的气候条件为非其时而有其气，时疫的发病特点为长幼之病多相似。何氏伤寒临证从不忘辨别时疫，关于时疫的具体治疗，元长提出：“春感寒邪在肝，升麻葛根汤，升、葛、芍、甘；夏感凉邪在心，调中汤，大黄、芩、葛、芍、桔、茯、藁本、白术；秋感热邪在肺，苍术白虎汤，苍、膏、知、草、梗；冬感温邪在肾，名曰冬温，萎蕤汤。温疫通用人参败毒散，加升、芍、葛根。从春分至秋分，天有暴寒，皆为时行寒疫，宜用辛温药发散，表症人参败毒散，里症大柴胡，半表里者小柴胡。”^[15]这种论述已与狭义伤寒六经辨证不甚相关，类似脏腑辨证而更贴近后世“大伤寒”之治法。除此以外，何氏针对非时之疫气，就具体情况增补可选方药。治疗时疫常用临证方剂如：藿香正气散、十味芎苏散、羌活冲和汤治疗寒疫；升麻葛根汤、调中汤、苍术白虎汤、葳蕤汤治疗四时时行疫气；人参败毒散、大柴胡汤、小柴胡汤治疗温疫等。《何元长先生医案》载：“身热不得汗解，舌色黄中带黑，并有芒刺，脉象模糊，神色时清时浊，昏昏欲睡。此伏邪郁滞少阳，不能宣达于外，恐传变阴经，勿可轻视，暂用解肌达表以望转关，柴胡、葛根、郁金、省头草、杏仁、淡豆豉、赤苓、姜皮、半夏、广皮。复诊，得汗后，遍体复热，心烦膈闷，谅表邪已泄，少阳热结未舒，宜育阴兼苦泄，以能开里结，标本兼治，川连、花粉、鲜斛、大麦芽、麦冬、川贝、苏子、生甘草。又诊，神色较前稍安，而热势犹然，舌苔干燥，脉象软数。总由阴分亏，而温邪伏郁三焦，以致缠绵不退，仍用济阴清热法，鲜斛、麦冬、郁金、青蒿、川贝、连翘、花粉、灯心。”^[16]此案中何氏认为身热不得汗解，昏昏欲睡，为伏邪郁滞少阳，需防其传变阴分，当用解肌达表法；汗出后遍体复热，应育阴苦泄、标本兼治；后期热势犹然，舌干燥、脉软数仍用济阴清热法。温病易销烁阴液，叶天士在《温热论》中提出“救阴不在血，而在津与汗”。何氏临证不离伤寒六经辨证，用药思路又与温病学派较为相似，清热不忘育阴，可见其理论与实践的整体性。

（二）按病机治法，参合诸家之大成

《伤寒论》以六经辨证为纲，对伤寒传变日数记载较为详尽，如“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”“伤寒十三日，过经谵语者，调胃承气汤主之”^[17]。明代陶节庵在《伤寒六书》中提出伤寒不当拘于日数，唯当以证脉是从。何氏继承了陶节庵的理论，认为：“治伤寒者，辄谓一二日发表，三四日和解，五六日议下。嗟乎！此亦陈其大概云耳，岂谓伤寒必拘日数哉？盖伤寒之中人无常，或入于阴，或入于阳，皆无定体……若拘定日数，则桂、麻、承气不尽为杀人之物哉。是故仲景治伤寒，日数虽多，但见表症而脉浮者，犹宜汗之。日数虽少，但见里症而脉沉者，亦宜下之。至其处方立论，曰可温，曰可下，曰急温，曰急下，曰少与。与夫先温其里，乃攻其表，先解其表，乃攻其里，皆活法也。日数多少，可勿拘也。”^[18]主张治伤寒要活法参变，切忌拘泥，当以脉证为本。(https://www.daowen.com)

何氏辨证用药，不但与仲景之法相合，还积极参合诸家之成。譬如《伤寒辨类》有：“气高而喘，身热而烦，气短上逆，鼻息不调，偷（懒）惰嗜卧，四肢困倦不收，无气以言动，或大热，闷乱心烦，或渴，若病久则必不渴……或表虚而恶风寒，慎不可投以凉药，唯补中益气，补其元气而泻其火邪。东垣曰：火与元气不两立，脾胃气虚则流于肾阴，火得以乘其土位，故脾症始得气高而喘，身热而烦，其脉洪大而头痛……此皆脾胃不足所致，与外感风寒似同而实异。”^[19]继承李东垣脾胃学说，认为脾胃不足所致表虚证，虽有发热，当用“补中益气汤”治疗。又有“内伤痰郁又兼外感寒邪，身热恶寒，隐隐头痛，喘咳烦闷，胸胁体痛，脉左手紧盛，右关洪滑或寸脉沉伏，治以痰药兼发散寒邪，金沸草散……有憎寒壮热，头痛昏沉迷闷，上气喘急，口吐涎沫，此内伤七情以致痰迷心窍，神不守舍，神出舍空，空则痰生，名挟痰，如见祟，与痰症同治法，加味导痰汤。”^[20]以金沸草散治疗内伤痰郁复感外寒发热，以加味导痰汤化痰消郁，明显是参合丹溪之术。又有“预防中风”一目中，以杨士瀛《仁斋直指方论》所论为主：“凡中风者，先觉大指、次指麻木不仁，或手足少力，或肌肉微掣者，三年内必有大风之至。宜调其营卫，先服八风散、愈风汤、天麻汤各一料为效，又宜常服加减通圣散预防其风。”^[21]而在“中风”一目中，采缪仲淳之长曰：“西北高寒，风气刚烈，真气空虚之人，猝为所中，中脏者死，中腑者成废人，中经络者可调理而瘳。治法先以解散风邪为急，次则补养气血，其药以小续命汤……若大江以南，天之风气固殊，人之所禀亦异，其地绝无刚猛之风，而多湿热之气，其人柔脆，往往多热多痰，真气既亏，内热殊甚，煎熬津液，凝而为痰，壅塞气道，不得通利，热极生风，亦致猝然僵仆……不可误用治真中风药，如前辛热风燥之剂。”^[22]提倡临证因时、因人、因地制宜，而非死板僵硬，一病投一方。

具体临证之时，何氏以丰富的临床经验，对伤寒辨证提出了不同的见解。从辨识阴阳来说，何氏认为：“大抵阳症，面唇红活光彩，口舌干燥，能饮水浆。其人身轻，易以转动，常欲开目见人，喜言语而声响亮。口鼻之气往来自温，手足温暖，爪甲红活，小便或赤或黄，大便或秘或硬。若阴症，面色青黑，或有虚阳泛上，面虽赤色而不红活光彩，唇口或青或紫或白，苔铺满而滑，不见红色。或时燥渴，不能饮水。其人身重，难以转侧，或向壁卧，或踡卧欲寐，或闭目不欲见人，懒言语而声不响亮，或气少而难以布息。口鼻之气往来自冷，手足厥冷，爪甲青紫，小便青白或淡黄，大便不实或泻痢。或热在肌表，以手按之，殊无大热，阴盛者，则冷透手也。”^[23]从辨识标本来说，“六气为本，三阴三阳经为标。病气为本，脏腑经络受病为标。先受病为本，次受病为标。又脉之标本，假如浮沉为本，虚实为标，此脉之标本也。凡治病急则治其标，缓则治其本”^[24]。从辨识表里来说，“太阳阳症之表阳明，阳症之里少阳，二阳、三阴之间，太阴、少阴，厥阴又居于里，总谓之阴症”^[25]。所论归纳言简意赅，循览易明。

（三）增补明清常用药方

何氏《伤寒辨类》不限经方，常引明人陶节庵及明清名医常用的方法，每方主药及加减法的提出，使后世子弟于仲景法外有可学、可选的余地。偶附方论，大都以《内经》气味配合为主，颇可启发。如“凡恶寒发热，头痛项背强，恶心，四肢拘急，腰痛骨节疼，此是太阳表症标病也。不拘日数多少，便宜发散，冬月无汗，用麻黄汤，节庵加升、芎、羌、芷、防。《内经》曰：寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛。麻黄、甘草开肌发汗，桂枝、杏仁散风下气。有汗用桂枝汤，节庵加羌、芎、防、术。《内经》曰：辛甘发散为阳。桂枝汤，辛甘之剂也，所以发散。用芍药者，恐其走泄阴气，故用酸味以收之。三时无汗，芎苏散，芎、苏、柴、葛、枳、桔、二陈、姜、枣；冲和汤，羌、防、陈、苍、芎、芷、甘、辛、生地。夏月加知母、石膏、名神术。三时有汗，加减冲和汤，冲和汤去苍，加白术。汗多不止加黄芪，再不止加芍药、桂枝、人参败毒散。”^[26]何氏治疗太阳表实证，用经方麻黄汤，参考陶节庵之法加升麻、川芎、羌活、白芷、防风；治疗太阳表虚证，用经方桂枝汤，参考陶节庵加羌活、川芎、防风、白术。若三时无汗，则以陶节庵《伤寒全生集》之芎苏散、冲和汤为方，夏月加知母、石膏、苍术清暑化湿，汗多加黄芪、芍药、桂枝，甚则加《太平惠民和剂局方》之人参败毒散以扶正益气。立方不但凭医技，更引用《内经》之方论“寒淫于内，治以甘热，佐以苦辛”“辛甘发散为阳。桂枝汤，辛甘之剂也，所以发散。用芍药者，恐其走泄阴气，故用酸味以收之”。又如“盗汗者，睡着则汗出，觉则便不出也。杂病责诸阴虚，伤寒责在半表半里。故知胆有热也，小柴胡汤，柴胡桂枝汤；杂病阴虚，当归六黄汤。”^[27]治疗盗汗证，何氏认为若属伤寒病在半表半里，则以仲景小柴胡汤、柴胡桂枝汤治之；若属杂病阴虚，则以李东垣之当归六黄汤治疗。再如：“下利脉大者虚也，以其强下故也。设脉浮革，因而肠鸣者，当归四逆汤主之。下利脉弱，口干发热者，人参白术散……肾泄者，肾火不升，水谷不化，黎明溏泄，用四神丸……肝泄者，肝经受寒而泄青，惨厥而泄利，用当归厚朴汤。”^[28]何氏治疗泄泻，若属于血虚寒厥下利则用经方“当归四逆汤”；若属肾虚之五更泻，则用明代薛己《内科摘要》之四神丸；若属肝泄，则用杨士瀛《仁斋直指方论》之当归厚朴汤。诸如此类，针对不同时期、不同地域、不同患病人群的同一类病症，何氏积极探索经方应用，并在经方基础上增补明清常用方药，可谓推陈出新，泽被后世。