二、肺结核
结核杆菌大多通过呼吸道感染，故结核病中最常见的是肺结核。由于机体初次感染和再次感染结核杆菌的反应性不同，因而肺部病变的发生、发展也不相同，故将肺结核分为原发性肺结核和继发性肺结核两大类。
（一）原发性肺结核
原发性肺结核是指机体第一次感染结核杆菌所引起的肺结核，多发生于儿童，也称儿童型肺结核，但也可见于未感染过结核杆菌的成人。
1.病理变化
结核杆菌被吸入肺后最先引起的病变，称为原发病灶。病灶开始为渗出性病变，继而中央部位发生干酪样坏死。原发病灶通常只有一个，圆形，直径1cm左右，呈灰黄色。常位于通气较好的右肺上叶的下部或下叶的上部靠近胸膜处。由于是初次感染，机体缺乏对结核杆菌的特异性免疫力，病变很快由渗出转为变质，细菌大量繁殖，并迅速侵入局部引流淋巴管，到达所属肺门淋巴结，引起结核性淋巴管炎和淋巴结炎，后者表现为淋巴结肿大和干酪样坏死。肺的原发病灶、结核性淋巴管炎和肺门淋巴结结核三者合称为原发综合征，为原发性肺结核的特征性病变，X线呈哑铃状阴影，临床表现多不明显。
2.病变的转归
绝大多数的原发性肺结核因机体对结核杆菌的特异性免疫逐渐增强而自然痊愈，少数患儿因营养不良或患其他疾病，使机体免疫力低下，病情可恶化，表现为局部病灶扩大并通过淋巴道、血道或支气管播散。
（二）继发性肺结核
继发性肺结核是指机体再次感染结核杆菌而发生的肺结核，多见于成年人，故又称成人型肺结核。其感染有内源性再感染和外源性再感染两种，一般以内源性再感染为主。
1.病变特点(https://www.daowen.com)
继发性肺结核患者对结核杆菌已有一定的免疫力，所以病变有以下特点。①病变多开始于肺尖部，这是由于人体直立位时该处动脉压低，局部肺组织缺血，免疫力较低，结核杆菌易于在该处繁殖而发病；②由于患者免疫力较强，病变往往以增生为主，形成结核性肉芽肿；③病变在肺内主要通过支气管播散；④病程较长，随着机体免疫力和变态反应消长，病情时好时坏；⑤病变复杂多样，呈增生、渗出、变质交织及新旧病变混杂。
2.类型
根据病理变化特点和病程经过，继发性肺结核可分为以下几种类型。
（1）局灶型肺结核：继发性肺结核的早期病变，属于非活动性肺结核。病灶多位于右肺尖，直径0.5～1m，多以增生性病变为主，最后大多被纤维化、纤维包裹或钙化。患者多无自觉症状，往往在体检时经X线检查发现，X线片可见肺尖部单个或多个境界清楚的结节状阴影。少数患者免疫力下降时可发展为浸润型肺结核。
（2）浸润型肺结核：临床上最常见的继发性肺结核，属于活动性肺结核。多由局灶型肺结核发展而来，也可一开始即为本型。病变多位于肺尖或锁骨下区。最初以渗出为主，中央可有不同程度的干酪样坏死。如及时发现，合理治疗，病变可愈合。反之，若患者免疫力下降或治疗不及时，则病变恶化，病灶扩大、干酪样坏死增多。液化的干酪样坏死可侵蚀邻近的支气管并排出，在该处形成急性空洞。患者常有低热、盗汗、食欲减退、全身无力等中毒症状和咳嗽、咯血等。X线片可见在锁骨下区边缘模糊的不规则阴影中出现透亮区。急性空洞经及时治疗一般较易愈合，否则经久不愈，发展为慢性纤维空洞型肺结核。
（3）慢性纤维空洞型肺结核：属于开放性肺结核，是结核病重要的传染源，多在浸润型肺结核形成急性空洞的基础上发展而来。其病变特征如下。①厚壁空洞形成：多位于肺上叶，一个或多个，大小不一，形状不规则。壁厚可达1cm。镜下洞壁分三层：内层为干酪样坏死物，中层为结核性肉芽组织，外层为纤维结缔组织。②空洞内的干酪样坏死液化物不断经支气管在肺内播散，引起大小不等、类型不同的病灶，病灶上旧下新、上重下轻。③后期肺组织严重破坏，广泛纤维化。临床上病情时好时坏，病程常历时数年。后期由于肺动脉高压而致肺源性心脏病。较小的空洞经适当治疗可形成瘢痕而愈合；体积较大的空洞，内壁坏死组织脱落，肉芽组织逐渐变成纤维瘢痕组织，空洞壁内面由支气管上皮覆盖，此时，空洞虽仍然存在，但已无结核杆菌，实际上已愈合，故称开放性愈合。
（4）干酪样肺炎：干酪样肺炎可由浸润型肺结核恶化进展而来，也可由急、慢性空洞内的结核杆菌经支气管播散所致。按病变范围可分为小叶性干酪样肺炎和大叶性干酪样肺炎。本型病情危重，全身中毒症状明显，病死率高，预后极差，有“奔马痨”之称，现已罕见。
（5）结核球：纤维包裹的孤立的境界分明的球形干酪样坏死灶，直径在2cm以上称结核球，又称结核瘤。多为单个，常位于肺上叶。结核球是相对稳定的病灶，常无临床症状。但由于其纤维包膜的存在，抗结核药不易发挥作用，且有恶化进展的可能，因此临床上多采取手术切除。X线检查需与周围型肺癌相鉴别。
（6）结核性胸膜炎：按病变性质分为渗出性和增生性结核性胸膜炎两种。①渗出性结核性胸膜炎：较为多见，患者多为儿童或青年，病变主要表现为浆液纤维素性炎。浆液渗出较多时可引起胸腔积液；纤维素渗出较多时，可发生机化而使胸膜增厚、粘连。②增生性结核性胸膜炎：多数是胸膜下结核病灶直接蔓延至胸膜所致。常发生于肺尖，病变以增生为主，往往呈局限性。一般通过纤维化而愈合。