气管、支气管钝性伤
（一）病因
胸部遭受强力挤压或撞击是造成气管、支气管钝性损伤而破裂的主要原因，例如交通事故中车辆的碰撞、辗压伤，厂矿施工中机械及塌方造成的砸伤、挤压伤、摔伤、爆炸伤等。国内外报道显示，气管、支气管钝性损伤在临床上远较穿通性伤多见，是胸部闭合性外伤早期死亡的原因之一。近年来，随着高速交通的发展及交通事故的增多，本病的发生也不断增多，瑞士意外事故预防办公室1999年报告显示，90%的胸部钝性损伤出自于交通事故，7%由工伤引起，其他外伤占3%，欧洲国家因交通意外事故造成的死伤比例为1∶40。同时，国内外文献报告气管、支气管损伤患者占胸部钝性外伤患者的0.7%，尸检的2.8%。
（二）发病机制
气管、支气管裂伤发生的概率，Kiser统计显示以右侧主支气管损伤最为常见，左主支气管、气管相对较低。部分患者可涉及左、右主支气管，甚至气管。具体损伤部位以隆突为中点，距隆突1cm以内的损伤约占全部损伤的58%，2cm以内的占76%。同时，右侧支气管损伤部位距隆突的平均距离为1.1cm，明显短于左侧的1.8cm。
右侧主支气管损伤最为常见的原因可能在于右侧支气管较左侧短，同时，气管、左侧支气管有主动脉及纵隔其他组织保护。另有学者认为，由于右侧支气管相对较短，因而在遭受减速伤时所受的牵拉力较之左侧大。而正是由于气管、左侧支气管有主动脉及纵隔其他组织保护，其自受伤到确诊的时间相对较右侧长。
（三）损伤机制
有关器官、支气管损伤的机制目前尚无明确的解释，Chow援引各家学说显示目前主要有3种解释。
（1）压力学说：胸部受伤时，患者屏气，声门紧闭，膈肌固定，气管、支气管内固定于胸骨和脊柱之间，压力突然升高，当压力超过管壁的耐受能力时，则发生气道破裂。Estridge应用猪的动物模型实验证实了这一理论。
（2）牵拉学说：胸部受突然的强力挤压时，胸廓前后径变小，横径增大，此时肺仍与胸壁紧贴，向左右分离移位，牵拉隆突，这种向外分离的牵拉力超过一定的限度时，主支气管可发生破裂。
（3）减速学说：这一学说似乎更适合于解释交通意外事故。主支气管固定于隆突，而两侧肺侧有更多的移动空间，当胸部快速减速时，产生撕裂力导致气管、支气管破裂。
实际上，气管及主支气管破裂可能是上述诸因素综合作用的结果。不同的患者、暴力的大小、作用部位及方式不同，主要损伤机制则有所不同，可能以其中某一种因素为主，其他因素共同作用。
胸部闭合伤可造成气管支气管各种程度的损伤，从小裂口伤至完全断裂以及范围广泛的复杂性裂伤等，因而出现不同时期的病理变化。
伤后1周以内患者为早期。支气管裂伤处出现不同程度的出血、水肿、组织变性坏死以及浆液、白细胞和纤维素渗出，局部形成血肿、凝血块、纤维素沉着凝集等，堵塞和覆盖伤口。小的裂伤和通道可因此而被封闭。
由于气管、支气管损伤患者有约25%～68%不能及时得到诊断，随着时间的推移，损伤部位及相应肺组织可出现不同的病理变化。Taskinen等报道一组气管、支气管断裂后仍可由疏松的周围袖式组织保持其连续性并在伤后维持充分通气，尤其是左侧支气管损伤患者，2～6周后因肉芽组织增生出现狭窄，肺通气受限，出现肺炎、支气管炎，经反复发作，可形成支气管扩张肺纤维化、实变等，肺功能永久性丧失，即使再次修复狭窄病变，狭窄远端仍形成无功能肺组织。但如气道突然完全堵塞，远端肺组织内由黏液充填并可防止肺组织感染。Webb、Benfield等应用猪动物模型完全阻断支气管达5～7个月，支气管再通后肺组织的功能仍可恢复。
（四）临床表现
气管、支气管钝性损伤的临床表现与损伤的部位、程度、纵隔胸膜有无破裂和气体外逸、失血量等因素相关，综合国外Chow、国内王树成、王化生等的文献，一般可分为早期症状和延期表现。
1.早期症状与体征 如下所述。
（1）呼吸困难及发绀：呼吸困难是气管、支气管闭合性伤最突出的症状之一。引起呼吸困难的原因主要是：裂伤引起的单侧或双侧气胸，呼吸道被血液、分泌物阻塞，肺不张以及肺实质的挫伤等因素造成；若不及时处理可因气胸或气道梗阻的发展而进行性加重。严重的呼吸困难导致机体缺氧，引起发绀。
（2）气胸：大多数气管及支气管损伤与胸膜腔相通，伤后立即出现气胸症状并且迅速发展为张力性气胸，若不及时排气减压，可很快引起患者死亡。少数患者双侧纵隔胸膜同时破裂出现双侧气胸，亦有报告一侧主支气管破裂只出现对侧气胸的情况应引起注意。有些病例因纵隔胸膜尚完整，仅出现皮下气肿而无气胸表现。
（3）纵隔及皮下气肿：单纯纵隔气肿需行X线检查方能发现，但多能迅速发展至颈部皮下而被触及，仔细检查可发现心浊音界缩小及心音低钝；有的病例出现Hamman征，为心脏搏动时引起剑突及胸骨后软组织内气体流动发出的嘎叱样杂音。皮下气肿往往开始出现于颈前胸骨切迹上方，呈进行性发展，可迅速扩展到颈、肩、胸腹壁，甚至到达上下肢及会阴部。
（4）咯血：不少患者于伤后早期出现轻度至中度咯血，有时为血痰或痰中带血。咯血的原因多为气管支气管断端出血所引起，很少有大量咯血表现。咯血症状一般在伤后3d左右逐渐停止，少数患者由于局部继发感染以及肉芽组织增生等原因，咯血症状可持续较长时间。
（5）其他症状：支气管及肺部损伤后分泌物增多，继发感染可引起咳嗽、咳痰、发热等。胸壁并发伤、肋骨骨折等可引起胸痛、反常呼吸、损伤性窒息等。严重缺氧、颅脑损伤、大量失血可造成昏迷、休克等严重情况。
2.延期及晚期临床表现 气管、支气管损伤后，若早期未能确诊，或由于其他原因未能早期手术治疗，病程超过1周甚至1个月以上，则进入延期或晚期。其临床表现以呼吸功能低下及感染症状为主，表现为胸闷憋气，活动后气短、发绀、咳嗽、咳痰、发热等症状。延期患者尚可遗留部分急性期表现，如气胸、皮下气肿、咯血等症状。引起呼吸功能低下的原因主要有：①肺不张使呼吸面积减少。②肺内存在右向左的分流。③支气管及肺内感染：炎症感染可进一步影响气体交换，加重分流，并且使机体耗氧量增加。
部分性断裂者，支气管狭窄，气道仍有交通，但排痰受阻，远端分泌物积蓄，容易并发感染；如果不能及时处理将并发支气管扩张，肺化脓症以及纤维化等，导致不可逆性损害，肺功能丧失。
支气管完全断裂者，通气中断，形成完全性肺不张，远端与外界隔绝，很少并发感染。
闭合性支气管断裂后，很少引起支气管胸膜瘘。其原因是：①原来支气管并无病理改变。②经胸腔闭式引流后，断端常很快被周围袖式组织、纤维素所填塞。③断端封闭较早，胸腔与远侧肺不易感染。
（五）诊断
气管、支气管断裂的早期病例，根据病史及临床表现，及时进行X线检查、CT扫描及支气管镜检查即可确诊。晚期病例，除病史外，主要依靠支气管断层摄影、碘油造影及支气管镜检查明确诊断。
1.急性期气管支气管损伤的诊断依据 胸部创伤后短时间内极度呼吸困难、发绀、咯血痰。有重度的纵隔和皮下气肿，伤侧呼吸音减弱或消失。特别是纵隔气肿伴颈静脉怒张更要高度警惕气管、支气管损伤的可能。胸腔闭式引流后持续大量的气体逸出，肺不能复张，呼吸困难无明显改善。
胸部X线检查：①气胸征象：多数为张力性气胸，纵隔明显移位，少数为单纯性气胸或血气胸。②气肿征象：表现为纵隔积气增宽，皮下及软组织积气，早期颈胸椎侧位相可见脊柱前缘有透亮带，Eijgelaar等认为此征象是早期诊断的可靠指征。③肺下垂征：一侧主支气管完全断裂，由于失去支气管的支持，受到气胸的压迫，肺萎陷不张并向心隔区坠落，称为肺下垂征。平卧时不能显示此特征。④气管支气管断裂并发骨折：常并发上胸部，尤其是第1～3肋骨骨折以及锁骨骨折。
CT检查：CT扫描可显示气管、主支气管的狭窄及不连续，发现气胸、肺不张、纵隔及皮下气肿等表现。Mouton报道螺旋CT有助于支气管断裂的诊断和定位。Chen报道CT扫描确定气管断裂的灵敏度为85%。(https://www.daowen.com)
有条件时可进行纤维支气管镜检查以确定损伤的部位。
2.延期气管支气管损伤的诊断依据 患者有胸部遭受突然而剧烈地撞击或挤压伤病史。胸部外伤急性期过后，肺仍持续萎陷不张，患者有胸闷、气短、发绀等表现。外伤后患者逐渐出现一侧肺内阻塞性炎、脓疡形成或支气管扩张等。
支气管碘油造影、断层拍片或纤支镜检查发现支气管狭窄或阻塞不通，而曾有胸部外伤病史者。
纤支镜检查可以确定气管、支气管断裂以及狭窄的部位、程度等；对于早期或晚期病例都有肯定的价值，而阴性的检查结果则可以排除支气管破裂的存在。凡胸部外伤后出现上述临床表现而怀疑有气管、支气管破裂者，不论病期早晚，均应争取行此项检查。
X线表现：①延期病例：完全断裂者表现为持续性肺不张、肺下垂征为主；部分性断裂、支气管狭窄者，可见肺化脓性炎症、脓气胸、纵隔炎等表现。部分病例尚可见少量气胸、纵隔气肿或胸腔积液等表现。②晚期病例：支气管断端已闭合，气胸已经引流及吸收，可见纵隔移向患侧，肋间变窄，患侧胸廓塌陷、胸膜增厚等。萎陷的肺垂落于心隔角处但不如早期清晰可见。支气管狭窄并发感染则出现阻塞性炎症、支气管扩张、纤维化实变等表现。
3.误诊原因分析 本病发病率低，临床较少遇到，若医师经验不足，对本病缺乏认识，常误诊为气胸、肺不张、凝固性血胸等而拖延治疗，或因外伤后并发复合伤而掩盖病情。同时，急性期胸腔闭式引流由于支气管断端收缩移位，断裂口被软组织、血块或分泌物填塞导致病情趋于稳定或缓解；支气管未完全断裂者，肺尚有部分通气未萎陷下垂，经保守治疗症状可好转。晚期患者，由于裂伤处肉芽及瘢痕增生，引起管腔狭窄，远侧肺继发感染，易误诊为肺炎、肺不张等。支气管镜检查若忽视病史，有时可将晚期支气管腔内肉芽、瘢痕组织误认为是肺癌。
（六）治疗
1.一般急救处理 支气管断裂早期死亡率为30%。一经确诊，在病情允许时应积极行气管、支气管修补或断端吻合术，在伤后48h内手术，纵隔气肿使组织间隙疏松，不但容易解剖，支气管断端水肿轻，而且肺组织内无感染，分泌物少，术后可获满意效果。严重创伤病例，应首先判断身体各处损伤情况，确定有无严重并发伤以及呼吸循环障碍、昏迷、休克等危及生命的病情，决定治疗顺序。急救治疗及其顺序：①保持呼吸道通畅和给氧，若有急性呼吸障碍，必须紧急行气管切开或气管插管。②对于张力性气胸，应及早行胸腔闭式引流。③输血输液纠正失血及创伤性休克。④同时处理其他严重并发伤，如颅脑伤、骨折、胸壁软化所引起的反常呼吸，腹腔脏器损伤等。⑤严重的纵隔气肿可于胸骨上窝处切开排气。
2.气管支气管损伤的早期治疗 如下所述。
（1）保守治疗：①气管支气管裂口伤仅为口径的1/4～1/3（小于1cm），经闭式引流、气管切开、控制感染等措施，能自行愈合；1周左右拔管观察。②伤情复杂，病情危重，经积极治疗后病情仍很重，不能负担开胸手术者，应待病情稳定，至延期或晚期再行手术治疗。
（2）手术适应证：气管、支气管损伤一经确诊，除少数适合保守治疗的情况外，都应立即手术修补及吻合；病情较重者，经胸腔闭式引流、气管切开、抗休克等治疗，在全身情况好转后立即施行手术治疗。由于支气管断端粘连轻，易解剖及吻合，手术成功率高，术后不易发生吻合口狭窄。对于部分性断裂的病例，早期手术可防上肺部继发感染及肺功能丧失。
（3）手术要点与术中注意事项：手术切口的选择须根据受伤部位而定。颈部气管损伤可采用颈部横切口，若远侧断端缩入胸内则须劈开部分胸骨以暴露上纵隔。胸段气管及主支气管损伤，采用患侧后外侧剖胸切口，经第5肋床或肋间进胸。应仔细探查，结扎肺门部与胸内活动性出血点，发现并处理其他并发伤情。
A.剪开纵隔胸膜，右侧切断奇静脉，显露气管、隆凸与主支气管，寻找破裂口及退缩的支气管断端，缝以牵引线并适当游离、修整。吸除气管、支气管内以及局部的积血和分泌物。对于部分性断裂，给予间断缝合修补，若为完全断裂，应做对端吻合。根据术者的习惯不同，采用逐针间断缝合，多针缝好后一次结扎或连续缝合等吻合方法。要求对合准确整齐，严密可靠，针距与边距合适，血运良好，线结扎于腔外。吻合完毕用邻近组织或带蒂胸膜片覆盖于吻合口上，以促进愈合。充分游离胸膜粘连及肺下韧带以减轻吻合口张力。
B.有广泛的肺挫裂伤，肺动、静脉损伤，或一侧主支气管复杂撕裂伤无法缝合修复时，应行全肺切除术。肺叶支气管裂伤，而肺组织及血管无严重损伤时可予以修补吻合；否则应做肺叶切除术。
C.颈段气管创伤，解剖时宜紧贴气管壁进行。注意保护喉返神经和气管两侧纵行的血管链。部分性撕裂，清创后间断缝合，完全性断裂时，远侧断端常缩入纵隔内，需将其拉出行断端吻合。
（4）术后护理
A.体位：术毕平卧位。全身麻醉清醒，生命体征平稳后改半卧位，保持头颈胸前倾位，以减小支气管吻合口张力有利于伤口愈合。
B.呼吸道监护：维持呼吸道通畅，确保有效通气量，术后常规保留气管导管，继续人工呼吸支持，正压不宜过大。充分镇静，避免咳嗽和胸膜腔内压增高，以免吻合口漏气及影响气管吻合口的愈合。做好呼吸机的监护，保证气道温湿化。持续监测脉搏、氧饱和度（SpO2）。术后7～8d可在纤支镜下吸出气管腔内分泌物的同时剪除吻合口的肉芽组织，预防吻合口狭窄。
C.胸腔闭式引流：术后摆放胸腔闭式引流管可排出胸腔内残留的气体、液体。并观察胸腔内有无活动性出血，恢复、保持胸内负压，促进肺膨胀，预防感染拔管不宜过早，根据病情在5～7d拔管。
3.气管、支气管损伤的延期及晚期治疗 延期或晚期气管、支气管损伤病例，一般均需采用手术治疗，目的是争取切除狭窄，重建气道，使肺复张；或切除严重感染受损的肺组织，以消除症状。术前除应明确诊断外，尚须判明狭窄的部位、程度以及与周围器官的关系，了解肺部有无感染，决定手术方案。
对于支气管狭窄者，若无明显感染，应争取在伤后1个月内行手术治疗，彻底清除肉芽及瘢痕组织，做支气管缝合或切除狭窄段，行对端吻合术，以防止继发感染，造成肺功能丧失。若已出现明显感染症状，远侧肺有不可逆损害时，应做肺切除术。
支气管完全断裂晚期，远侧肺多无感染，不论伤后多久，均应尽可能做重建手术，甚至在受伤数年以后，肺仍可能复张，功能得到恢复，有伤后9～15年再行手术重建获得成功的报道。晚期手术常由于瘢痕粘连，解剖结构的改变和肺内陈旧性感染等问题而较为复杂和困难。手术成功的关键在于残端的显露与游离，伤侧肺组织功能的判断和吻合技术。
支气管两断端间常有一硬性瘢痕带相连，可以此作为寻找上下残端的线索，若远侧断端被瘢痕组织掩盖于肺内寻找困难时，应先解剖肺动脉直达肺叶分支处，即可触及较硬的支气管残端，防止盲目的解剖误伤支气管或血管。
支气管吻合前，应充分吸尽痰液，先切开远端支气管，吸尽潴留的黏冻样分泌物，按摩肺叶以帮助吸引。以消毒的导管插入远侧支气管腔，充分使肺复张，但不宜过度加压充气，以免造成肺损伤。因长期肺不张，支气管内潴留的分泌物难以一次清除，加之肺水肿，顺应性减低等原因，不可能在术中将肺膨胀到满意程度。肺表面有纤维板形成者，须予以剥脱，以利术后肺复张。
吻合前应充分切除两残端瘢痕组织，修剪残面达软骨环处，尽量使两断端管径相近，避免将残端游离过多，以防术后因瘢痕切除不彻底，血运不良，组织坏死而造成吻合口狭窄。
术中对萎陷肺能否保留的判断甚为重要，若肺组织失去弹性，远端支气管分泌物呈脓性，支气管内加压充气肺叶不能膨胀，应放弃支气管吻合而行肺切除术。
术后处理与早期气管、支气管裂伤一期吻合术相同。保持胸腔闭式引流管通畅对术后肺复张非常重要，有学者主张在第2、第8肋间放置两个胸腔闭式引流管效果更好。术后无须行气管切开，以减少感染的机会，早期雾化吸入有利于咳痰、胀肺。对于咳痰无力者可应用纤维支气管镜吸痰。
晚期支气管重建后肺功能恢复问题，经过长期大量的观察发现，术后X线改变多在3个月左右恢复正常，肺功能的恢复常落后于X线改变。术后复张的肺，氧吸收功能较低，该肺血供较少，仍存在右向左的分流等。但总的肺功能会逐步好转，经过数月以至数年后，复张肺的功能可达到或接近正常的水平。
（七）预后
根据Kiser等总结的胸部气管、支气管损伤病例，气管、支气管损伤的预后与创伤的部位、损伤报道的年代、自损伤至诊断的时间、损伤机制、治疗的方法及损伤的严重程度等因素有密切相关性。左支气管损伤死亡率约8%，右侧为16%，气管为26%。损伤后24h确诊并治疗的患者死亡率为25%，2～7d确诊患者死亡率最高，达40%，可能与损伤严重，多器官损伤、感染、失血性休克等因素相关。7d后死亡率明显下降，为3%。
（李金东）