四、咽食管憩室
（一）病因
这种类型的憩室位于斜形的咽下缩肌与横形的环咽缩肌之间，中线偏后，又有人称为Killian三角。此区结构先天性薄弱，不能抵御每次吞咽时的压力，肌纤维逐渐伸长变薄，膨出形成囊袋。部分食物可潴留于囊袋内，随着食物重量下坠，使囊袋扩张，体积增大并下垂，将食管推向前方。囊袋的口径也随之扩大，使得咽下的食物直接进入囊袋内，进入食管的食物量减少，除非借助外力压迫，如用手按压局部，才能将囊袋内的食物推入食管。
创伤所致咽部憩室已有报告，有的是因为爆震伤，有的是行器械摘取异物后引起，还有的是战争中弹片伤的后遗症。先天性生理异常产生憩室仍有争论，有人认为食管上括约肌长时间不松弛，食团在咽部产生向四方的压力，于是在食管壁上部的环咽部，此处结构最薄弱又缺乏保护，最容易发生扩张，形成憩室。有人研究咽部和环咽肌的收缩和松弛时间以及与功能的关系，提出咽和环咽肌的不协调是造成憩室的原因。
（二）病理
食管憩室的壁主要由黏膜鳞状上皮、黏膜下层以及散在的肌纤维，缺乏真正的食管肌层。术中常见到憩室被疏松的结缔组织所包绕，很少有增厚的结缔组织。显微镜下憩室壁内衬的上皮呈现慢性炎症表现，囊壁有急性和慢性炎症细胞浸润，并含有增生的血管。
（三）症状
咽食管憩室的症状决定于憩室发展的不同阶段。咽食管憩室的发生发展分三个阶段。初期，仅有黏膜和黏膜下层通过咽食管交接处的薄弱三角区，向外膨出。此时除了食物暂时潴留的症状外，患者没有任何主诉。第二阶段球形囊袋已经形成并向后下方膨出，憩室的开口与食管腔的轴线不在垂直线上，因而食团仍可直接进入食管。此时的症状主要是因囊袋内潴留食物、液体和黏液所致，患者没有任何食管梗阻的表现。有时食管痉挛可造成吞咽疼痛。偶尔夜间可有食物和液体反流。发展到第三阶段，憩室的大小无明显改变，但是咽部向下开口直接通向憩室，真正的食管腔开口移位被推向前侧方。此阶段的发展机制是憩室变狭长，并被环咽肌所固定，随着其内潴留物的重力越来越大，憩室朝着纵隔方向逐渐向下。这种异常的解剖关系，使得食物团直接进入憩室而不是进入食管。在这一期除了上述症状外，出现不同程度食管梗阻，同时充满食物团和液体的憩室对远侧食管的压迫，梗阻的症状越来越明显。
咽部憩室的症状主要因憩室炎症、感染，囊壁溃疡，继之产生狭窄梗阻，并发症包括有憩室穿孔、出血或并发恶性肿瘤。小的憩室虽然开口较小，却可能产生严重的症状，大的憩室其开口也大，食物液体可自由出入，暂时可以无明显症状，但是随着憩室体积增大，潴留液体和食物增多，症状的严重性也在增加。此外，食管上括约肌功能不协调和痉挛对于症状的出现和严重性起了较大的作用。症状持续的时间变异很大，从开始出现症状到需要药物治疗，需要很长的时间，Duke医院统计的资料，平均症状持续时间为3.5年。咽部食管憩室的症状变化很大，有的憩室内存有食物，仅有咽喉处感觉不舒服，有的则出现食管完全梗阻不通。一少部分食物停在憩室很小的开口处，令患者咽喉后部时常有刺激感、异物感，患者不断分泌过多的唾液，有时还伴随吞咽不畅。食物已经有潴留，症状决定于潴留物的多少、憩室排空的程度以及有无误吸。吞咽不畅或多或少变得越来越严重，但是最突出的是反流症状，有时进食或饮水后马上就有反流，偶尔弯腰或躺下时发生反流。有时夜间反流和误吸为患者的主要症状，储存于憩室内的食物和液体反流使患者从梦中憋醒。很多患者憩室很小也无食管症状，却出现呼吸道的并发症，长期检查或处理却没有发现食管憩室。肺部并发症包括邻近肺叶受累、肺脓肿、支气管扩张和肺结核。呼吸道的主要症状是咳嗽和支气管炎，其他还有呼吸困难等。吞咽时喉部有声响是另一个常见症状，多出现于憩室已经形成，随着吞咽食物和饮水，空气也被吞下进入憩室，随咽下空气量的多少，发出了各种不同的声响。这样看，咽食管憩室最常见最明显的症状包括吞咽不畅、反流、吞咽时有声响、咳嗽、憋气等，其他的还有唾液多、口臭、不思饮食、恶心和声嘶。声嘶因咽炎所致，发生率据统计约为2%～8%。有时可发现进食时颈部起包块，患者按压局部使食物排空包块消失。有的扭转头部也可使包块消失。憩室出血发生少见。憩室增大而致食管梗阻后，可有体重减轻，完全梗阻则有营养不良。曾有1例报告咽下憩室进食后晕厥发作，并曾有一次发生休克和偏瘫，提示颈动脉和迷走神经受压，切除食管憩室后患者进食良好，再无类似发作。
（四）诊断
放射学上食管憩室表现为食管壁向外膨出，外形轮廓清楚，位置恒定，随食管弹性和蠕动而有大小、形态和方向改变。这些特点可帮助与假性憩室和第三蠕动波相鉴别。为确切诊断需要重复显示憩室的形态。一般来讲，放射学检查基本上可以做出食管憩室的诊断。咽食管憩室最初表现为在咽与食管交接处很小的向外膨出，它位于后侧，故侧位片最能清楚显示，随着憩室增大，在正位片上也能显示出伸长的充满钡剂的憩室，其下缘呈圆形。但是仍应摄侧位片，以除外此处的狭窄病变或食管蹼。憩室体积增大其开口本身被推移向前，侧位片上可见到钡剂从憩室的顶部在固定的环咽水平排出。憩室较大可见到气管向前移位。咽食管憩室内壁光滑规则，黏膜有炎症也可致内壁呈轻度不规则，当见到内壁明显不规则时，应考虑到憩室内发生恶性病变可能。(https://www.daowen.com)
内镜检查并非绝对必需的诊断方法，缺乏经验的医师可能因未辨识清楚憩室下端是一盲袋，进行内镜检查可能发生憩室穿孔。当怀疑存在憩室并发症，像食管狭窄、食管蹼或憩室癌时，则必须进行纤维胃镜检查。咽食管憩室患者内镜检查时，从内镜看直接连通下咽的是憩室，内镜很容易进入，狭长的裂隙则是正常食管。较大的咽食管憩室在内镜检查时，辨识食管腔可能有一定的困难。
（五）并发疾病
食管憩室，特别是咽食管憩室最常并发有肺部病变。此外，还可并发食管裂孔疝、贲门失弛缓症。弥漫性食管痉挛病例可并发真性憩室和假性憩室。较为重要的是食管憩室并发食管鳞状上皮细胞癌。有关憩室并发癌的报告已出现多处，Mayo医院Wychulis报告96例咽食管憩室中3例并发食管癌，其发生率为0.31%，以后Mayo医院又报告2例。并发食管癌的患者年龄较高，多于60岁以上，临床症状主要为吞咽不畅特点改变，反流出的食物混有血液，同时消瘦体重减轻。文献报告的病例应用手术切除或放射治疗可延长患者存活。
文献报告应用套圈器从憩室内摘除食管息肉，有人报告食管憩室内发生良性食管乳头状瘤。此外还有报告罕见的病例，从憩室内取出金属硬币后，造影发现在原憩室底部又发生另一憩室。咽食管憩室穿孔的报告较多，憩室穿孔破入气管，憩室大出血需要多量输血抢救方行手术切除。此外，尚有多篇报告巨大憩室和多发憩室。
（六）治疗
食管憩室有临床症状者，特别出现食管梗阻或误吸，均应手术治疗。非手术处理尚无效果满意的报告。所有的憩室都会逐渐增大，迟早会出现临床症状，有的还可能发生并发症。除了有并发症者术前需要准备外，一般不需要任何特殊准备。因进食梗阻造成营养不良，可行鼻饲营养，不必行胃造瘘。有肺部并发症时应予治疗。其他并发症则针对不同情况进行相应的处理。
手术切口一般做在颈部，左侧或右侧均可满意显露，临床多用左侧胸锁乳突肌斜形切口。解剖出憩室后，在其颈部切断，仔细缝合黏膜并对合缝合肌层，局部置引流。另外，有人对于小的咽食管憩室采用悬吊固定而不切除方法亦取得良好效果。术中应注意避免损伤喉返神经，尤其是损伤双侧喉返神经时，术后需行永久性气管造口。
术后留置鼻胃管，早期可行吸引，后期行胃饲营养。何时开始经口进食，争论较大，一般术后1周即可进食。术后应常规给予抗生素。
手术并发症主要有食管瘘，多在1周左右发生，自颈部切口漏出唾液即可诊断。憩室切除术后发生的食管瘘，经充分引流，胃肠内或胃肠外维持营养，多能自行闭合。术中若损伤了一侧喉返神经可造成术后患者声音嘶哑，这是最常见的并发症。术中憩室黏膜切除过多，缝合后可致食管狭窄，食管狭窄可行扩张治疗，扩张失败需再次手术。早年有零散报告因手术致心肌梗死、脑血管意外甚至死亡。据统计3000例咽食管憩室手术并发症：食管瘘1.0%，喉返神经损伤1.5%，狭窄0%，憩室复发2.9%，死亡1.1%。