六、膈上憩室

膈上憩室恰位于横膈之上，通常为膨出性憩室，也可为外牵性，或两种兼之。

（一）病因

膈上憩室的确切发生原因尚不完全清楚，文献上多次提出此处食管壁先天性薄弱是其可能的发病原因。有的提出食管下段憩室含有呼吸道残余，憩室壁上含有异位组织，像有报告中的胰腺上皮等。膈上憩室还可因食管痉挛而致的功能性憩室。许多疾病可并发膈上憩室并成为其发生原因之一。Goodman等收集126例膈上憩室，65例并发有贲门失弛缓症。此外有报告食管裂孔疝并发膈上憩室，罕见的家族性膈上憩室的报告也见于文献。病理上，膈上憩室与咽下憩室相似，憩室壁仅含有黏膜和黏膜下层，只有散在的肌纤维或根本没有肌纤维组织。

（二）症状

膈上憩室，特别是膨出性憩室，因排空不像外牵性憩室那样容易，多有临床症状。症状包括有吞咽困难、剑突下疼痛不适、恶心、呕吐或憩室内容物反流、胸骨后憋闷感、嗳气、体重减轻、咳嗽、烧心、呕血和呃逆。上述这些症状多为偶尔发生，持续的症状主要是吞咽不畅和胸骨后疼痛，可放射到背部两肩胛骨之间。有作者描述初期症状是患者感到食物卡在喉咙处和胸骨后痉挛性疼痛。较大的憩室可产生吞咽困难和憩室内容物反流，反流出隔夜食物。更大的憩室潴留更多的食物，可能压迫下端食管造成梗阻。

（三）诊断(https://www.daowen.com)

胸内食管下部分最常见的憩室是膈上膨出性憩室，其部位就位于膈上几厘米的食管上，它多突向右侧，也可突向左向前。憩室可以膨胀相当大仍可容易排空，但是随着憩室体积越来越大憩室逐渐下垂，类似咽下憩室。膈上憩室常有下部食管异常收缩运动，或是第三蠕动波或是很长一段食管痉挛。放射学食管造影显示憩室存在，但应除外贲门失弛缓症和食管裂孔疝。罕见的是憩室发生在贲门部或腹段食管。食管镜检查的目的是除外并发其他食管病变。

（四）并发症和相关疾病

文献报告多发憩室，膈上憩室同时并发有咽下憩室，或并发有支气管旁憩室，或同时并发两个憩室。此外，膈上憩室最多并发的病变是贲门失弛缓症、食管裂孔疝和食管癌。在切除的膈上憩室壁上还发现有良性肿瘤，如纤维瘤和平滑肌瘤。并发症中，Yeh等人报告膈上憩室可发生自发性穿孔。

（五）治疗

膈上膨出性憩室出现临床症状或有并发症时，应当手术切除。在大组报告中，这种情况占12%～25%。较大的膨出性憩室因为不容易排空，多有症状或并发症。在决定手术时很重要的一点是什么时候进行手术。Habein根据他们的材料发现，24例膈上憩室经胸切除憩室，随诊显示所有患者术后均有症状，或是憩室复发，或是出现弥漫性食管痉挛，或食管裂孔疝。因此强调除非手术同时处理并发症，或先处理并发症，之后再行膈上憩室切除。早年膈上憩室切除多经腹腔将食管下拉，再切除膈上憩室。有的经后纵隔切口直接处理憩室。有的还在动物实验上将膈上憩室与胃底进行吻合。直到本世纪初经胸切除膈上憩室才被施行。经胸膈上憩室切除可从右或左侧开胸，为便于同时处理并发症，如食管裂孔疝、贲门失弛缓症或弥漫性食管痉挛，多数从左侧进胸。辨明憩室确切大小后，于憩室颈部切除，需注意勿切除黏膜过多，以免术后发生食管狭窄。有人在食管肌层缝合后用小片胸膜或椎旁筋膜加固。膈上憩室手术切除的结果良好，有问题多出现于未能很好处理并发症。综合文献173例膈上憩室切除手术后，术后死亡6例，发生食管瘘6例，憩室复发9例，手术有效率达88%。北京协和医院经胸外科手术切除膈上膨出性食管憩室10例，其中3例并发有贲门失弛缓症，1例并发中段食管平滑肌瘤，均同时处理憩室和并发症，术后随诊患者生活良好，无复发或其他并发症。

（李金东）