五、支气管旁憩室
（一）病因
此种类型的食管憩室的位于气管分叉处或分叉附近。文献上曾有多篇报告描述支气管旁憩室，这些憩室的尖部常有坚硬的瘢痕组织，有时还可见到黑色的淋巴结或钙化，因而认为炎症淋巴结将食管壁向外牵拉是其发病机制。这些淋巴结中最常见的是结核性淋巴结肿大。有人将切除的憩室做连续切片进行研究，发现粘连于食管壁的淋巴结均是结核性，新鲜的或陈旧的。病变病理分为急性和慢性两组，急性病变变化较大，从轻度圆细胞浸润到坏死，淋巴结坏死可穿透食管壁。慢性病变呈愈合过程，表现为食管黏膜上皮细胞向穿透的淋巴结增生。研究结论为支气管旁食管憩室是结核性淋巴结炎不同程度侵犯食管壁的结果。急性期病变严重时，可产生食管穿孔，形成脓腔，随着愈合过程，食管黏膜上皮长入并衬在脓腔壁内，产生了憩室。
除了炎症感染引起食管憩室以外，还有人提出支气管旁食管憩室先天性发生的观点。此类憩室发生相似于食管气管瘘一样，因为在某些支气管旁憩室周围找不到淋巴结也看不到感染的征象。气管分叉部的憩室，均位于前方从食管向下朝向气管，估计可能系未形成好的气管食管瘘。组织学上憩室含鳞状上皮和胃黏膜上皮以及异位的胰腺组织。
（二）组织学
支气管旁憩室通常向前向右侧，或呈水平或稍微向上，所以容易排空。外牵型憩室的囊壁含有食管的各层结构，憩室顶部和周围炎症反应变异较大，可能很明显也可能很轻微。某些情况下憩室或多或少被埋在成团的淋巴结之中，其他情况下淋巴结完全愈合，体积缩小，成为支气管旁憩室病变的一个部分。
（三）症状
无并发症的支气管旁外牵性憩室，一般无明显临床症状，因为憩室排空容易。对此，文献上的意见并不一致。有人说，如果出现症状肯定已经发生了并发症。有人提出症状的出现决定于食物存留于憩室内的时间以及感染的程度。如此可以说通常情况下支气管旁憩室没有临床症状，若有症状则为胸骨后疼痛、吞咽不畅，少见的可有出血。
（四）诊断(https://www.daowen.com)
位于气管分叉或主支气管附近的憩室可能是外牵性憩室也可能是膨出性憩室。放射学上前者开口较宽，憩室呈横形，容易排空。而膨出性憩室形状呈球形，开口较小，并朝向下方，与上述类型相比，不易排空。外牵型憩室向前向右伸展，恰在气管分叉水平，因为这里淋巴结最容易受到结核侵犯，检查时可同时发现有淋巴结钙化或肺内结核表现。左前斜位胸片最容易发现这类憩室。另一个最常见的憩室部位是位于三角区的膨出性憩室，所谓的三角区是主动脉弓、降主动脉和左主支气管围成的空间。中段食管外牵性憩室在食管镜检查时可见到向前向右膨出的囊袋。有人经食管测压发现中段食管憩室均有食管动力学的异常，有的是弥漫性痉挛，有的则是失弛缓。
（五）并发症及有关病变
外牵性憩室最常见的并发症是穿孔，穿孔后可造成食管与支气管、胸膜腔、肺、心包、肺动脉以及主动脉的瘘形成，确切瘘的发生率则难以估计，报告最多的瘘是食管支气管瘘。有人分析139例良性食管支气管瘘，其中32例因食管中段憩室所致。临床上食管瘘的诊断是主要问题，因为炎症改变，诊断有一定困难，极少见食管瘘极小而没有临床症状，诊断更难。食管支气管瘘形成后，进食后特别是水或液体可经瘘进入气管支气管树，引起剧烈咳嗽，最终出现肺部并发症。当怀疑食管瘘时，吞服碘油或水溶性造影剂可帮助诊断。内镜检查对诊断有一定作用，食管镜下可看到憩室和瘘的开口，但是纤维支气管镜更容易窥及瘘口。临床上一种简单的诊断方法是，吞服亚甲蓝后经口咳出，即可予以诊断。食管支气管瘘的治疗方法有几种，有人建议电灼瘘管，实际工作中人们更常选用外科切除。除了切除瘘管外，当肺组织已发生不可逆改变时，也需将受累的肺叶切除，手术的效果颇佳。
支气管旁食管憩室也可并发癌的发生。1940年，麻省总医院首次报告食管憩室癌。1958年，Scanty等在他们的25例食管憩室中发现1例，食管镜检查于憩室顶部发现癌变，经病理活检证实为食管鳞癌。1980年，Fujita也报告1例74岁支气管旁食管憩室，憩室内含有一2cm大小溃疡性鳞状上皮细胞癌，同时他们复习了文献上所有憩室癌的报告，30例出现在咽下憩室，5例于支气管旁憩室，10例在膈上憩室。憩室癌的常见症状包括有吞咽困难、憩室内容易反流、呕血和疼痛。仅有14例于术前或尸检时获得诊断。绝大多数病例行单纯憩室切除，1/3行食管部分切除。有研究报道1例术前诊断为食管憩室，术中发现憩室颈部有硬性包块，切除后冷冻切片病理报告为“鳞癌”，遂行食管部分切除，手术结果满意。
支气管旁食管憩室可并发食管裂孔疝，文献多有报告。Solis-Cohen等人报告一患者除有两个支气管旁憩室外还有一膈上憩室，同时还并发有食管裂孔疝。Habein等报告一组52例憩室中，15例并发食管裂孔疝，3例并发弥漫性食管痉挛，1例即有裂孔疝又有食管痉挛。支气管旁憩室发生大出血的情况很少见，主要出现于瘘形成过程中。有报告因外牵性憩室发生大出血致死，尸检证实为憩室壁内炎症肉芽组织出血。另有因憩室炎症蚀破上腔静脉致大出血死亡。有报告憩室蚀破支气管动脉可发生大出血，经手术治疗获得成功。
（六）治疗
一般认为，无并发症、无症状的支气管旁憩室，不需要手术切除。Cappelini却基于自己材料，认为胸部憩室迟早要出现并发症，目前手术技术的改进，提出所有胸中段食管憩室均应一期外科手术闭合。外牵性憩室很小且无明显症状，不需要行手术治疗，其主要理由是因以前的淋巴结炎症粘连，纤维组织增生瘢痕，外牵性小的憩室手术时不易发现，手术也可能对食管产生不必要的损伤。外牵性憩室切除手术无特别之处，根据术前造影憩室突向的方向分析，选择左侧或右侧开胸入路。外牵性憩室病变多在气管分叉处，小心解剖粘连和瘢痕，辨清支气管、憩室与周围的关系，将憩室于基底部切除，仔细缝合黏膜，依憩室的形态可横形或纵形缝合黏膜，肌层也需牢固缝合，最后用纵隔胸膜缝合加固。有人提出小的憩室，食管壁粘连不重，可做一荷包缝合将憩室埋入食管内，也不失为一种简单有效的手术方法。术后处理与一般开胸食管切除术相同。进食时间决定于手术范围大小，食管腔未破者，术后次日即可进食，食管黏膜已切破，需行胃肠减压，多在术后4～5d进食流食和液体。