六、治疗

多年以前，公众一致的意见是全身支持疗法，包括营养维持、胸部呼吸物理治疗及各种体位引流，这些都是肺脓肿重要而有效治疗方法。适当的抗生素治疗不仅降低了肺脓肿的发病率，而且改变了肺脓肿的治疗方式和治疗结果。在抗生素问世之前，治疗肺脓肿均采用保守性方法，如前所述的支持疗法和支气管镜方法。保守疗法无效的肺脓肿患者；需要进行一期或二期手术治疗，结果并发症和死亡率很高，长期随诊表明结果均不满意。今天积极肺部灌洗，适当的营养支持，输血补液，注意引起肺脓肿的原因，如口腔卫生、误吸和酒精中毒等尽管都非常重要，但是抗生素的应用明显地改变了肺脓肿的临床治疗效果，现在肺脓肿很少需要行外引流或肺切除手术。正如Le Roux所总结肺脓肿的治疗主要包括：适当的抗生素；引流脓液；肺组织发生不可逆损害并持续有症状，或出现威胁生命的大出血，施行肺切除。外科的治疗作用保留到某种特殊情况，包括：内科治疗失败；怀疑存在肺癌；严重咯血；慢性肺脓肿以及肺脓肿的并发症，如脓胸或支气管胸膜瘘。根据Rubin的结果，在一般临床工作中，需要外科处理的肺脓肿占不到15%，但是忽略了或不适当治疗的病例，外科治疗的比例会更高些。成功的内科治疗意味着，经4～5周积极抗生素治疗后症状明显减轻，胸片上不留残腔，或仅有直径2cm以下薄壁囊腔。如果经5周治疗后仍遗有固定大小的残腔，特别是直径大于2cm的薄壁残腔，症状持续存在，则需行外科手术切除。否则患者将持续有咯血或复发感染，长期预后很差。经适当抗生素治疗后，虽遗有小的薄壁残腔患者却无明显症状，经数周或数月观察也可能完全愈合不一定需要外科处理。

诊断慢性肺脓肿时，应进行痰培养和涂片检查以鉴定致病菌，包括需氧菌和厌氧菌。这些可能需要经支气管穿刺抽吸或支气管镜获得确切的致病细菌，以排除口腔细菌污染标本。痰检查还应当包括真菌、抗酸菌和瘤细胞检查。一旦诊断肺脓肿则立即施以广谱抗生素，以后再依细菌培养和药物敏感度结果，调整抗生素。一般来讲，抗生素应用后几天至1周，临床症状就有明显改善。某些病例可能需要数周甚至月余的抗生素治疗，直到胸部X线上脓肿完全吸收征象出现为止。需要提及的是临床症状改善比X线的表现早出现数日或数周。如果患者临床症状改善，尽管有气液平存在，有或无周围肺组织浸润，则不需要外科处理。

差不多所有肺脓肿患者都需要进行支气管镜检查，支气管镜检查的目的：为细菌培养提供最确切的材料；早期排除支气管梗阻的原因如异物、肉芽肿或肿瘤；可经支气管镜直接抽吸脓液；刺激肺脓肿的支气管内引流。支气管镜检查应用硬管和软管（纤维支气管镜），并要有一定的技巧，避免操作时脓液大量溢入支气管内，突然发生窒息。当患者经治疗后症状无明显改善或放射学上脓肿无吸收的证据，可能需要多次支气管镜检查。已有报告，在X线透视下经支气管导管进行脓腔引流。纤维支气管镜用于肺脓肿的治疗，有逐渐代替外科的趋向，一组26例肺脓肿的治疗中，无一例需要外科处理。

经抗生素和支持疗法，一般人群急性肺脓肿的死亡率明显下降，绝大多数患者可获得治愈。80%～90%的肺脓肿患者不需要外科处理即可治愈。

Barnet等认为，内科成功治疗的决定因素在于开始治疗前症状持续的时间和脓腔的大小。根据他们的意见，若开始治疗前症状已出现12周，最初脓腔直径超过4cm，单纯内科治疗多不会成功。(https://www.daowen.com)

外科引流包括内引流和外引流。若患者持续发热超过10～14d，治疗6～8周胸片上仍无改善的征象；或出现某些并发症，如咯血、脓胸或支气管胸膜瘘，则都需要进行外科引流处理。介入性治疗的进展使得放射科医师在透视下，经皮肤将引流管置入肺脓腔内，获得成功的治疗。临床经验显示经皮穿刺引流一般不会造成脓胸，即使在正压通气辅助呼吸的情况下，也可成功地进行经皮穿刺引流而无并发症。在某些病例的治疗过程中，应考虑早期行经皮穿刺引流，7岁以下的儿童患者对于保守治疗反应很差，经皮引流应早期进行。同样，巨大肺脓肿也应早期引流。有人观察所有的肺脓肿迟早都接近胸壁，只要选择合适的投照位置，经皮穿刺进行肺脓肿的外引流都会获得成功。

外科胸腔造口，直接进行肺脓肿引流，是治疗急性肺脓肿的有效方法。在操作过程中有两点需要注意：一是确切定位，可摄正侧位甚至斜位胸像，预先计算好肋骨切口，有疑问时可在皮肤上做出标记；第二，术者进行胸腔造口时必须肯定脓肿处的肺组织与其壁层胸膜已经发生粘连，否则可能会发生脓腔的脓液散布于游离的胸膜腔内。一般采取气管内双腔插管全身麻醉，切除5～6cm长的肋骨，已经发生粘连的胸膜呈灰色增厚不透明，先用注射针进行穿刺抽得脓液确定脓肿的深度和位置，抽得标本送细菌学和病理学检查。电刀切开脓肿表面的肺组织进入脓腔，抽吸和刮除清创，最后置入粗口径的引流管或蘑菇头引流管，连接水封瓶或负压吸引。胸腔引流后，患者的临床症状可有明显迅速改善，痰量减少，发热减退，引流量逐渐减少。术后肺漏气是经常见到的，随着愈合过程；漏气于数天至2周停止。当患者情况逐渐改善，引流量减少，漏气停止，可停掉负压抽吸，剪短胸管，用敷料包盖，患者可下床活动。胸管可能留置数周，患者可带管出院。出院后还应进行随诊，因为肺脓肿与支气管相通，一般不主张进行胸管灌洗。当患者情况完全改善，胸片表明肺脓肿吸收愈合，可拔除引流管。引流口随时间将逐渐闭合。胸管引流术并非完全没有问题，继发性出血、脓气胸或脑脓肿均可因肺脓肿本身或胸管引流操作所诱发。但是胸管引流对某些危重患者、大的脓肿可能是救命的，经胸管引流的患者晚期发生支气管胸膜瘘病例罕见。

经抗生素治疗，引流或不行引流，大多数急性肺脓肿病例均可获满意的治疗效果。偶尔急性肺脓肿可进入到慢性肺脓肿，脓腔壁增厚，周围的肺组织发生不可逆的病变，临床上患者出现持续发热、咳嗽和咳痰的症状。导致发生慢性肺脓肿的因素有脓腔引流不畅，支气管梗阻和脓肿穿破到胸膜腔产生脓胸。在这种情况下需要进行肺切除，多数是肺叶切除即获痊愈。其他肺切除的指征有大咯血和反复发生的严重咯血。慢性肺脓肿行肺的楔形切除或肺段切除常产生并发症，因为切除边缘的肺实质常含有病变，术后肺持续漏气和脓胸的发生率较肺叶切除高，临床胸外科医师多不采用。在大多数情况下，肺通气灌注扫描常能确定病变范围，若显示一叶肺完全无功能，则需行肺切除。一手术时需要注意的是采取双腔插管麻醉，以防止脓液在手术操作过程中流入对侧或同侧健康的肺叶，有可能的话尽早钳闭患侧支气管。手术中可能发现胸膜增厚并布满增生的血管：肺门处严重粘连，先行抽吸减压可使手术操作更为安全进行。长期慢性炎症使得支气管血管屈曲、增粗，淋巴结肿大致密粘连，不仅粘连到支气管，也粘连至肺动脉及其分支。解剖肺门时尤应慎重以免发生大出血。术毕严密止血是另一值得注意的问题，手术出血多是从淋巴结的渗血和小的出血，或是来自粘连面上小的系统动脉出血，而不是肺动脉出血。系统动脉压力高，出血多不容易自行止住。术后胸膜腔引流应充分，至少应放置2根粗口径的引流管，以利余肺的迅速膨胀，阻止肺漏气，确切避免术后脓胸的发生。慢性肺脓肿切除不仅改善患者慢性症状，移除肺部病灶也有助于防止肺脓肿的复发。

某些肺脓肿对适当治疗无明显反应，也可能原发病实际上是支气管肺癌，肿瘤阻塞了支气管，以致远端发生肺脓肿，或大的肿瘤本身发生缺血性坏死形成癌性空洞。放射学上提示癌性空洞的线索有脓肿壁厚且不规则，脓腔内壁可见到壁内结节。支气管镜检查和毛刷细胞学可明确诊断。若经3～4周抗生素治疗，脓肿无明显反应，支气管镜检查未能获得肯定的诊断结果，则需行开胸探查。