支气管扩张微创手术
支气管扩张指的是段以下支气管的异常扩张，其病理进展过程是反复呼吸道感染过程并伴随支气管引流障碍、气道阻塞或者机体防御缺陷，其支气管黏膜出现炎性反应、水肿和支气管新生血管生成。常见于左肺下叶，其次是左上肺舌段或右肺中叶。主要表现为反复呼吸道感染，外科治疗是支气管扩张有效治疗手段，包括肺叶切除术和肺段切除术。随着胸腔镜技术的发展和成熟，胸腔镜下肺叶切除术和肺段切除术已经应用于支气管扩张上，可能逐步成为支气管扩张的标准手术方式。
胸腔镜下肺叶切除术相关内容如下。
（一）适应证
（1）诊断明确的支气管扩张，反复发作呼吸道感染，症状明显，病变较为局限者，且局限于某一肺叶，无脓胸或胸腔积液者。
（2）诊断明确的支气管扩张，反复多次出现小咯血者。
（3）诊断明确的支气管扩张，出现大咯血危及生命需要急诊手术者。
（二）禁忌证
1.一般禁忌证 与传统的胸外科手术相同：
（1）一般情况的评估：营养状态差，肝肾功能不良，血压、血糖未得到有效控制等。
（2）呼吸系统：肺功能FEV1＜2000mL或MVV＜50%，不宜做全肺切除；FEV1＜1500mL或MVV＜35%，不宜做肺叶切除；健侧肺功能FEV1＜800mL，不能做胸部微创手术。
（3）循环系统：近6个月内发生急性心肌梗死者；近期有严重的心绞痛者；全心衰伴心脏明显扩大，心功能3级者；有严重的室性心律失常者。
（4）凝血功能障碍者：血友病或其他凝血功能障碍的血液系统疾病。
（5）合并其他严重疾病：如艾滋病、活动期病毒性肝炎、活动期系统性红斑狼疮等。
（6）严重感染未控制者或正在吸烟者。
（7）休克患者经输液、输血未能缓解者。
（8）合并严重传染性疾病，如活动性病毒性肝炎、AIDS。
（9）各种原因所致气管、支气管畸形，无法行双侧气管插管。
（10）小儿病例，年龄＜6个月，体重＜8kg，不宜行胸腔镜手术。
2.其他禁忌证
（1）双侧广泛病变，且呼吸道感染严重，未有效控制者。
（2）合并胸腔积液或脓胸者。(https://www.daowen.com)
（3）出现大咯血，且不能确定出血的具体部位者。
（三）术前准备
术前准备：患者的术前准备基本同常规胸腔镜手术，另外还需要术前准备一般2周，调整患者机体至最佳状态，增加手术耐受力及安全性。
1.重点完善以下检查 ①吸气和呼吸相胸部X线正、侧位片；②胸部薄层CT（HRCT）；③肺功能特别注意第一秒呼气量（FEV1）、残气量（RV）、总肺容量（TLC）、一氧化碳弥散量（DLcO）；④血气分析；⑤支气管造影和气管镜检查，明确病变和咯血部位；⑥痰细菌培养和药物敏感实验。
2.术前进行以下准备 ①控制感染，术前根据痰培养和药敏实验结果，针对性使用抗生素。②控制呼吸道症状，采用超声雾化或化痰等措施处理，并加强物理排痰和体位引流，争取痰量每日控制在50mL以下再手术。③对有咯血者，术前应行气管镜检查，明确出血部位，如果大咯血，且出血部位不明确者，先行介入下支气管动脉栓塞术。④其他：氧疗、营养支持、戒烟2周以上和心理干预。
麻醉：双腔气管插管复合静脉全身麻醉。但在麻醉过程中，需要注意以下几点：①必须确保双腔气管插管位置准确，有条件时最好用气管镜引导定位，以保证良好的健侧单肺通气，有利于手术的顺利进行，同时避免患肺脓液流入健肺内，导致健肺感染。②术中加强吸痰，避免患肺脓液流出阻塞气管内插管，导致通气不畅。
（四）手术要点、难点及对策
1.体位及切口 同常规解剖性肺叶切除术。切口多采用三孔。
2.手术流程 同胸腔镜下解剖性肺叶切除术。
3.难点
（1）胸膜腔粘连问题：支气管扩张患者因反复呼吸道感染，多合并胸膜反应导致胸膜腔局部或广泛粘连，而且此胸膜腔粘连伴局部水肿，过去胸膜腔广泛粘连为胸腔镜手术的禁忌证，现在逐步成为相对适应证。认为：①如果术中胸腔镜探查，发现胸膜腔广泛粘连或局部有慢性脓胸表现，立即开胸行常规开胸手术。②如果术中探查发现胸膜腔局部有粘连，且粘连不致密，仍可考虑行胸腔镜下胸膜粘连松解术，再行胸腔镜下肺叶切除术。对于支气管扩张患者，胸腔镜下胸膜粘连松解是重点和难点。如果在胸腔镜置入时，就发现胸膜腔粘连，胸腔镜置入困难，可适当扩大观察孔至2cm，用示指探入胸膜腔探查，明确胸膜腔粘连程度：a.如果感觉致密，难以胸腔镜下游离，则直接转常规开胸手术；b.如果感觉粘连还比较疏松，可分离者，用示指自观察孔向四周钝性分离胸膜粘连，分离一定空间，自观察孔置入胸腔镜进一步探查，并自观察孔置入带套头吸引器和电凝钩，以吸引器做适当牵拉和钝性分离，电凝钩辅助电凝分离胸膜腔粘连，在胸膜腔内打通自观察孔至其余切口（观察孔）隧道，就可以在胸腔镜的视野下制作其他的切口了，转为三腔镜下游离余下胸膜腔的粘连。
（2）支气管的游离和残端处理问题：支气管扩张主要的病理改变是支气管黏膜出现炎性反应、水肿和支气管新生血管生成，在胸腔镜下支气管游离和支气管残端处理过程中容易出现渗血、出血和支气管残端瘘。因而支气管的游离和残端处理是支气管扩张处理的重点和难点，特别是胸腔镜下的处理。
1）在分离支气管时，要特别注意紧贴支气管表面扩张扭曲的支气管动脉，一般支气管动脉紧贴支气管壁走行，前后壁各一支。发现后可用超声刀离断处理。
2）胸腔镜下处理支气管，一般用内镜下切割缝合器，一定要根据支气管的厚度选择合适的钉仓，因支气管的炎性反应、水肿，在闭合后容易导致支气管残端瘘，在支气管扩张患者处理支气管时，采取如下对策：①在支气管闭合离断前，请麻醉师自气管插管置入气管镜，吸进病肺内部脓液及痰液，清晰显示病变支气管和正常支气管部位，并指导术者尽量靠近正常支气管闭合离断。②支气管闭合离断后，胸腔镜下行支气管残段间断缝合3～4针加固和减轻张力，一般前后侧壁各一针，打结于支气管残段侧壁，可同时将支气管动脉结扎，避免术后支气管残段出血；支气管残段中部1～2针，打结的力度适当偏紧，既要避免线结太紧导致水肿支气管残段组织撕裂，最好缝合深度超过一个软骨环，增加线结张力的抵抗能力，又要避免太松，支气管残段组织水肿消退后，订仓钉合深度可能会出现一定的间隙，容易导致支气管残段瘘。该间断缝合加固能有效避免上述问题。③术毕检查支气管残段不漏气、出血，而且余肺能顺利复张后，可于支气管残段用带血管蒂临近胸膜覆盖，并用生物止血胶水或其他生物材料填塞和覆盖。
（五）术后监测与处理
术后监测与处理同常规胸腔镜下肺叶切除术，但要加强抗感染、化痰和排痰等处理。
（六）术后常见并发症的预防与处理
术后常见并发症的预防与处理同常规胸腔镜肺叶切除手术，但需要注意术后支气管残段瘘等并发症，其预防方法是按照术中支气管的游离和残端处理章节进行。但一旦发生支气管残段瘘，需要立即处理：①如果是小瘘，可考虑胸腔闭式引流保持胸膜腔引流通畅，加强抗感染等措施的情况下，气管镜下支气管残端瘘口封堵术。②如果瘘口较大或气管镜下支气管残端瘘口封堵术后仍不能有效控制者，可开胸手术行支气管残段瘘口修剪后缝合修补，术毕用带蒂肌瓣封堵和填塞支气管残段周围。
（七）临床效果评价
胸腔镜下肺叶切除术治疗支气管扩张的临床疗效与术前的正确定位和胸腔镜下支气管残段的处理等环节密切相关。术前的准确定位和手术适应证的严格掌握非常重要。效果不满意者多数是因为术后支气管扩张残留，因而CT术前发现左下肺支气管扩张，左肺舌段有肺实质弥漫性感染时，宜一并切除。如果发现右下肺支气管扩张，且右中肺实质弥漫性感染时，右中肺也需一并切除。
（高雪峰）