全腔镜下食管癌IVor-Lewis手术
（一）适应证
（
1）胸中下段食管癌：T1～T3，直径＜5cm。
（2）部分T4a期癌：肿瘤只部分侵犯纵隔胸膜、心包，可在腔镜下切除者。
（3）淋巴结无转移或转移不多（N0～2），身体其他器官无转移者（M0）。
（二）禁忌证
（1）一般状况和营养状况很差，呈恶病质。
（2）心肺肝脑肾重要脏器有严重功能不全者，如合并低肺功能、心力衰竭、半年内的心肌梗死、严重肝硬化、严重肾功能不全等。
（3）肺功能差不能耐受单肺通气者或双腔管麻醉插管困难或失败者。
（4）凝血功能障碍者。
（5）既往有胸部手术史或已有广泛而严重胸膜粘连者。
（6）肿瘤直径＞5cm，VATS移动病变不方便。
（7）肿瘤病变严重外侵（T4b）侵犯气管、支气管、胸椎或主动脉受累，或肿瘤侵犯胸壁，需要做大块切除及胸壁重建者。
（8）高分辨率CT上显示纵隔、肺门淋巴结肿大，融合呈冷冻状态，无法解剖分离食管和双侧喉返神经等结构。
（9）多野（两野以上）和多个淋巴结转移（N3），全身其他器官转移（M1）。
（三）术前准备
患者的术前准备基本同传统的开胸手术。除一般手术的常规准备外，术前应戒烟，手术前3天停用血管扩张药及抗血小板凝聚药，以减少术中出血。控制高血压（＜140/80mmHg）、心率（60～80次/分）、高胆固醇血症［LDL＜2.6mmol/L（100mg/dl）］等。针对胸腔镜手术，需要准备：全套胸腔镜设备、显示录像设备、内镜、胸腔穿刺套管、电刀、超声刀、吸引器、内镜下切割缝合器、内镜手术器械吻合器、胃肠减压管和空肠营养管等。
麻醉：双腔气管插管复合静脉全身麻醉。有条件时最好用气管镜引导定位，以保证良好的健侧单肺通气，有利于手术的顺利进行。
监测：除心电监护外，有条件者可在术前经桡动脉置管，可在术中严格监测和控制动脉压、血氧饱和度。术前可经对侧颈外或颈内静脉或锁骨下静脉或肘静脉插管至上腔静脉，监测中心静脉压，使其维持在8～10cmH2O。
（四）手术要点、难点及对策
1.全腔镜食管癌Ivor-Lewis手术 不同医院、不同术者手术流程和方法有不同。按照自己的手术习惯，总结为三阶段。第一阶段：腹腔镜下胃的游离和腹部淋巴结的清扫及管状胃的制作；第二阶段：胸腔镜下胸段食管的游离及胸部淋巴结的清扫术；第三阶段：胸腔镜下食管、胃胸腔内器械吻合术。
2.腹腔镜下胃的游离和腹部淋巴结的清扫及管状胃的制作 见下述。(https://www.daowen.com)
患者体位：平卧位，患者两腿张开60°。
切口：五孔。观察孔：位于脐下1.2cm；操作孔共4个：前两个位于两侧锁骨中线与肋弓交点下缘约1cm处，切口长约0.6cm，置入0.5cm套管针；第三操作孔：位于脐水平线与左锁骨中线连线处，长约1.2cm，置入1.0cm套管针；第四操作孔：位于脐水平线与右锁骨中线连线处，长约0.6cm，置入0.5cm套管针。
术者站位：患者左侧。
采用CO2气腹。
（1）游离胃大弯、胃短动脉和胃大弯淋巴结：进入腹腔后，分离大网膜，分离大网膜时注意保护胃大网膜动脉弓，尤其是胃网膜右动脉；当分离胃和脾脏时，可以用超声刀离断，如果胃短血管较粗，可先用血管夹夹闭，再用超声刀离断。注意该处不要过分牵拉，避免脾门损伤，而且脾门损伤止血困难，如果造成脾脏较大撕裂伤，可能需要行脾脏切除术。胃左动脉离断后即可暴露膈肌角。
（2）游离胃小弯、胃左动脉和清扫胃左动脉旁淋巴结、肝动脉旁淋巴结、腹腔动脉旁淋巴结、游离腹段食管：将胃向右前方轻牵拉，视野下显示胃小弯部，同时助手轻压胰腺。可自胃左动脉根部打开腹膜，显露胃左动静脉，沿胃左动脉解剖分离，同时将胃左动脉周围淋巴结一并清扫，胃左动脉充分游离后，以Hemolock或生物血管夹近、远端双重夹闭后离断。自该根部辨认肝总动脉和脾动脉，清除肝总动脉周围脂肪和淋巴组织，注意清扫的过程中，经常会遇到小的渗血或渗液，该处尽量避免过度钳夹或超声刀止血，大多可用纱条压迫即可止血。在清扫脾动脉淋巴结时，助手可轻压胰腺头部，并调整镜头清晰显露腹腔干，脾动脉淋巴结和腹腔干淋巴结也用超声刀清扫。然后向两侧以超声刀游离胃小弯，接近贲门部解剖分离腹段食管，同时适当扩大食管裂孔。
（3）管状胃制作：自上腹部正中剑突下切一长3～4cm切口，进入腹腔后自胃贲门部结扎离断食管，并带线备牵引用。将胃自该切口取出体外，在体外于小弯侧以直线切割缝合器制作管状胃，管状胃一般3～5cm宽。使用超声刀清除胃小弯侧组织，使用腔镜切割缝合器从胃小弯侧向胃底部进行切割，切除部分胃小弯、贲门、胃底，注意切缘需尽量平行于胃大弯，可以使用可调节角度的枪镜切割缝合器。管状胃宽度为4～5cm。部分切缘需使用1#丝线间断缝合浆肌层数针，尤其在闭合钉交接处需进行缝合包埋。
3.胸腔镜下胸段食管的游离及胸部淋巴结的清扫术 采用三孔法，术者站在患者腹侧。
患者体位：左侧90°卧位。
切口：三孔。观察孔：位于第7肋间腋前线与腋中线之间偏腋中线处，长1.2cm；主操作孔：位于第4肋间腋前线与腋中线之间，长3～4cm；辅助操作孔：位于第8或第9肋间腋后线，长约0.6cm。
术者站位：站在患者腹侧。
（1）食管后侧面的解剖、奇静脉弓的解剖和离断、食管旁淋巴结清扫：胸腔镜显示下，以五爪挡板向前方牵拉肺，暴露后纵隔；以抓钳抓住食管下段表面纵隔胸膜，以电钩和超声刀打开食管与主动脉壁之间的纵隔胸膜，以抓钳或吸引器自食管下段已打开间隙向前方轻牵拉食管，并以电钩或超声刀沿着食管床后侧自下向上解剖游离食管，至奇静脉弓水平；游离奇静脉弓，以Hemolock或生物血管夹近远端双重夹闭后离断。注意保护胸导管和左侧下肺静脉、左主支气管；打开奇静脉弓上肺纵隔胸膜，继续沿着食管床后侧自下向上解剖游离奇静脉弓上方的食管。在游离食管时，将食管周围的脂肪组织和淋巴组织一同解剖游离。
（2）食管前侧面的解剖及食管旁淋巴结、隆突下、双侧肺门淋巴结的清扫：胸腔镜显示下，仍以五用爪挡板向前方牵拉肺，暴露食管床、心包；以抓钳或吸引器自食管下段已打开间隙向后方轻牵拉食管，并以超声刀沿着食管床前侧自下向上解剖游离中下段食管，至奇静脉弓水平，注意保护下肺静脉，心包和右主支气管和中间段支气管；前侧可清楚显示迷走神经沿食管走行，需要注意：如果有阻挡，隆突下水平左侧迷走神经可以离断，但通往气管和支气管的迷走神经及其分支要保护。同样连同食管周围脂肪组织、淋巴组织一并清除。
（3）左侧喉返神经旁淋巴结的清扫：游离好食管后，将食管向右前方轻牵拉，暴露左主支气管水平及其上方的气管一食管沟，并显露主动脉弓、肺动脉干等结构；该区域的第5组和第6组淋巴结可顺便清扫。在肺动脉干表面，主动脉弓下，左主支气管起始部上方，可见左侧喉返神经起始部，沿左侧喉返神经起始部向上解剖分离，分离左侧喉返神经时，我们不推荐使用电刀或超声刀等能量器械，避免热损伤导致左侧喉返神经水肿或麻痹。
（4）右侧喉返神经旁淋巴结的清扫：牵拉和分离右侧胸廓入口处的纵隔胸膜，暴露右侧迷走神经和右锁骨下动脉，右侧迷走神经和右锁骨下动脉夹脚处即右侧喉返神经的起始部，自该处开始向上解剖分离，游离周围的脂肪和淋巴组织，同样不推荐使用电刀或超声刀等能量器械，避免喉返神经损伤。注意双侧喉返神经旁淋巴结清扫是食管癌根治术的重点和难点。
4.胸腔镜下食管、胃胸腔内器械吻合术
（1）胸腔镜直视下将牵拉食管，同时牵拉食管断端同胃底处胃壁悬吊牵拉线，将食管及管状胃上提至胸腔，牵拉时误用暴力，避免损伤胃壁。
（2）胸腔镜直视下置入荷包钳，于食管近端上荷包钳，切除病变食管，将病变食管自主操作孔拉出，上荷包线，松荷包钳，置入吻合器底座，荷包线结扎固定吻合器底座。将管状胃从主操作孔拉出胸腔，自管状胃前壁打孔，置入吻合器，将置入吻合器的管状胃自主操作孔置入胸腔，并在胸腔镜的直视下与吻合器底座对合，将食管断端、管状胃后壁及胸腔内施行器械吻合术。期间可置入胃肠减压管和空肠空肠营养管。将管状胃头端后壁与食管吻合从而使胃反向旋转，这样做的目的是防止吻合口瘘。
（五）术后监测与处理
全腔镜下食管癌Ivor-Lewis术后监测与处理同常规胸腔镜手术，但食管癌手术需要密切关注胃肠减压管和胸管引流情况。
（马 鸣）