全腔镜下食管癌三野根治术
（一）适应证
（1）胸段食管癌：T1～T3，直径＜5cm。
（2）部分T4a期癌：肿瘤只部分侵犯纵隔胸膜、心包，可在腔镜下切除者。
（3）淋巴结无转移或转移不多（N0～2），身体其他器官无转移者（M0）。
（二）禁忌证
（1）一般状况和营养状况很差，呈恶病质。
（2）心肺肝脑肾重要脏器有严重功能不全者，如合并低肺功能、心力衰竭、半年内的心肌梗死、严重肝硬化、严重肾功能不全等。
（3）肺功能差不能耐受单肺通气者或双腔管麻醉插管困难或失败者。
（4）凝血功能障碍者。
（5）既往有胸部手术史或已有广泛而严重胸膜粘连者。
（6）肿瘤直径＞5cm，VATS移动病变不方便。
（7）肿瘤病变严重外侵（T4b）侵犯气管、支气管、胸椎或主动脉受累，或肿瘤侵犯胸壁，需要做大块切除及胸壁重建者。
（8）高分辨率CT上显示纵隔、肺门淋巴结肿大，融合呈冷冻状态，无法解剖分离食管和双侧喉返神经等结构。
（9）多野（两野以上）和多个淋巴结转移（N3），全身其他器官转移（M1）。
（三）术前准备
患者的术前准备基本同传统的开胸手术。除一般手术的常规准备外，术前应戒烟，手术前3天停用血管扩张药及抗血小板凝聚药，以减少术中出血。控制高血压（＜140/80mmHg），心率（60～80次/分）、高胆固醇血症［LDL＜2.6mmol/L（100mg/dl）］等。针对胸腔镜手术，需要准备：全套胸腔镜设备、显示录像设备、内镜、胸腔穿刺套管、电刀、超声刀、吸引器、内镜下切割缝合器、内镜手术器械吻合器、胃肠减压管和空肠营养管等。
麻醉：双腔气管插管复合静脉全身麻醉。有条件时最好用气管镜引导定位，以保证良好的健侧单肺通气，有利于手术的顺利进行。
监测：除心电监护外，有条件者可在术前经桡动脉置管，可在术中严格监测和控制动脉压、血氧饱和度。术前可经对侧颈外或颈内静脉或锁骨下静脉或肘静脉插管至上腔静脉，监测中心静脉压，使其维持在8～10cmH2O。
（四）手术要点、难点及对策
1.体位及切口
（1）体位：胸腔镜食管癌三野根治术通常采取右胸入路，体位有两种方式。左侧卧位（与水平面呈90°卧位）或左侧俯卧位（和水平面呈60°），腋下用气垫或软枕垫高，头部和骨盆下降，使患者呈侧弯弓形，防止骨盆和肩部妨碍胸腔镜及手术器械的自由移动而影响手术操作。术中还可通过调节手术床来达到便于操作的位置。摆体位时将患者的身体尽可能靠近术者，使术者操作更舒适。将患者健侧手臂伸直，与身体长轴成90°，放在托板上固定。另一侧手臂以宽固定带悬吊在头架上，适当向头侧外展，留足空间以利于术者手术操作。电视监视器分置两边。
（2）切口：有单孔、两孔、三孔和四孔，目前通常采用三孔或四孔。但不同术者有不同的切口选择方式，而且根据手术的需要和手术过程的变化，及时调整。
1）单孔：观察孔和操作孔共用，通常位于第5肋间腋前线与腋中线之间，长3～4cm。
2）两孔：亦单操作孔。观察孔：位于第7肋间腋前线与腋中线之间偏腋中线处，长1.2cm；操作孔：位于第4或第5肋间腋前线与腋中线之间，长2～4cm。主操作孔：位于第4或第5肋间腋前线与腋中线之间，长约1.2cm，辅助操作孔：位于第8或第9肋间腋后线，长约1.2cm。
3）四孔：观察孔：位于第7肋间腋前线与腋中线之间偏腋中线处，长1.2cm；主操作孔：位于第8或第9肋间腋后线，长约1.2cm；辅助操作孔：位于第4肋间腋前线与腋中线之间，长约0.6cm；第三操作孔：位于第5肋间腋中线与腋后线之间，长约0.6cm。
（3）术者站位：采用单孔、两孔、三孔者术者多站在患者腹侧，采用四孔者术者多站在患者背侧。
2.全腔镜食管癌三野根治术 不同医院、不同术者手术流程和方法有不同。按照自己的手术习惯，总结为三阶段九节点。第一阶段：胸部手术——胸腔镜下胸段食管的游离及胸部淋巴结的清扫术；第二阶段：腹部手术——腹腔镜下胃的游离和腹部淋巴结的清扫及管状胃的制作；第三阶段：颈部手术——颈段食管的游离、食管胃吻合和颈部淋巴结清扫术。
3.胸部手术 即胸腔镜下胸段食管的游离及胸部淋巴结的清扫术，采用四孔法，术者站在患者背侧。
第一阶段：胸部手术。
患者体位：左侧90°卧位。
切口：四孔。观察孔：位于第7肋间腋前线与腋中线之间偏腋中线处，长1.2cm；主操作孔：位于第8或第9肋间腋后线，长约1.2cm；辅助操作孔：位于第4肋间腋前线与腋中线之间，长约0.6cm；第三操作孔：位于第5肋间腋中线与腋后线之间，长约0.6cm。
术者站位：站在患者背侧。
（1）食管后侧面的解剖、奇静脉弓的解剖和离断、食管旁淋巴结清扫：胸腔镜显示下，以五爪挡板向前方牵拉肺，暴露后纵隔；以抓钳抓住食管下段表面纵隔胸膜，以电钩和超声刀打开食管与主动脉壁之间的纵隔胸膜，以抓钳或吸引器自食管下段已打开间隙向前方轻牵拉食管，并以电钩或超声刀沿着食管床后侧自下向上解剖游离食管，至奇静脉弓水平，期间数支食管滋养血管以超声刀予以离断；游离奇静脉弓，以hemolock或生物血管夹近远端双重夹闭后离断。注意保护胸导管和左侧下肺静脉、左主支气管；打开奇静脉弓上缘纵隔胸膜，继续沿着食管床后侧自下向上解剖游离奇静脉弓上方的食管。在游离食管时，将食管周围的脂肪组织和淋巴组织一同解剖游离。
（2）食管前侧面的解剖及食管旁淋巴结、隆突下、双侧肺门淋巴结的清扫：胸腔镜显示下，仍以五用爪挡板向前方牵拉肺，暴露食管床、心包；以抓钳或吸引器自食管下段已打开间隙向后方轻牵拉食管，并以超声刀沿着食管床前侧自下向上解剖游离中下段食管，至奇静脉弓水平，注意保护下肺静脉、心包、右主支气管、中间段支气管及膈神经；前侧可清楚显示迷走神经沿食管走行，需要注意：如果有阻挡，隆突下水平左侧迷走神经可以离断，但通往气管和支气管的迷走神经及其分支要保护。同样连同食管周围脂肪组织、淋巴组织一并清除。
（3）左侧喉返神经旁淋巴结的清扫：游离好食管后，将食管向右前方轻牵拉，暴露左主支气管水平及其上方的气管一食管沟，并显露主动脉弓、肺动脉干等结构；该区域的第5组和第6组淋巴结可顺便清扫。在肺动脉干表面，主动脉弓下，左主支气管起始部上方，可见左侧喉返神经起始部，沿左侧喉返神经起始部向上解剖分离，分离左侧喉返神经时，不推荐使用电刀或超声刀等能量器械，避免热损伤导致左侧喉返神经水肿或麻痹，可用剪刀锐性分离，少许渗血可用小纱条压迫，一般可控制，如果有纱条压迫不可止住的渗血或出血，可用电钩或超声刀对点止血，注意保持与左侧喉返神经的距离，避免损伤。
（4）右侧喉返神经旁淋巴结的清扫：牵拉和分离右侧胸廓入口处的纵隔胸膜，暴露右侧迷走神经干和右锁骨下动脉，右侧迷走神经和右锁骨下动脉夹角处即右侧喉返神经的起始部，自该处开始向后上解剖分离，游离周围的脂肪和淋巴组织，同样不推荐使用电刀或超声刀等能量器械，避免喉返神经损伤。注意双侧喉返神经旁淋巴结清扫是食管癌根治术的重点和难点。
第二阶段：腹部手术。
患者体位：平卧位，患者两腿张开60°。
切口：五孔。观察孔：位于脐下1.2cm；操作孔共4个：前两个位于两侧锁骨中线与肋弓交点下缘约1cm处，切口长约0.6cm，置入0.5cm套管针；第三操作孔：位于脐水平线与左锁骨中线连线处，长约1.2cm，置入1.0cm套管针；第四操作孔：位于脐水平线与右锁骨中线连线处，长约0.6cm，置入0.5cm套管针。(https://www.daowen.com)
术者站位：患者左侧。
采用CO2气腹。
（1）游离胃大弯、胃短动脉和胃大弯淋巴结：进入腹腔后，分离大网膜，分离大网膜时注意保护胃大网膜动脉弓，尤其是胃网膜右动脉；当分离胃和脾脏时，可以用超声刀离断，如胃短血管较粗，可先用血管夹夹闭，再用超声刀离断。注意该处不要过分牵拉，避免脾门损伤，而且脾门损伤止血困难，如果造成脾脏较大撕裂伤，可能需要行脾脏切除术。有时贲门左处显露困难，可以在下一步胃左动脉离断后即可暴露膈肌角，再行处理。
（2）游离胃小弯、胃左动脉和清扫胃左动脉旁淋巴结、肝动脉旁淋巴结、腹腔动脉旁淋巴结、游离腹段食管：将胃向右前方轻牵拉，视野下显示胃小弯部，同时助手轻压胰腺表面。可自胃左动脉根部打开腹膜，显露胃左动脉和冠状静脉，沿胃左动脉解剖分离，同时将胃左动脉周围淋巴结一并清扫，胃左动脉和冠状静脉充分游离后，以hemolock或生物血管夹近、远端双重夹闭后离断（可一并处理或分开处理）。自该根部辨认肝总动脉和脾动脉，清除肝总动脉周围脂肪和淋巴组织，注意清扫的过程中，经常会遇到小的渗血或渗液，该处尽量避免过度钳夹或超声刀止血，大多可用纱条压迫即可止血。在清扫脾动脉淋巴结时，助手可轻压胰腺头部，并调整镜头清晰显露腹腔干，脾动脉淋巴结和腹腔干淋巴结也用超声刀清扫。然后向两侧以超声刀游离胃小弯，接近贲门部解剖分离腹段食管，同时适当扩大食管裂孔。
（3）管状胃制作：自上腹部正中剑突下切一长3～4cm切口，进入腹腔后自胃贲门部结扎离断食管，并带线备牵引用。将胃自该切口取出体外，在体外于小弯侧以直线切割缝合器制作管状胃，管状胃一般3～5cm宽。也有学者在腹腔内以腔内切割缝合器制作管状胃，但对术者操作水平要求比较高，对胃壁的牵拉需要特别注意。
第三阶段：颈部手术。
患者体位：平卧位。
切口：颈部“U”形切口。
术者站位：患者右侧。
（1）颈段食管的游离、双侧颈段食管旁淋巴结的清扫、双侧锁骨上淋巴结的清扫：①左侧胸锁乳头肌前缘纵向斜弧形切口，逐层分离，暴露气管后方的颈段食管；游离食管左侧，并显露左侧喉返神经，颈段食管旁和左侧喉返神经旁的淋巴结予以清扫。②自上述切口，自胸锁乳头肌外侧游离，显露锁骨上三角，游离锁骨上三角内的淋巴结和脂肪组织，在清扫该区域淋巴结时避免过度牵拉，避免胸导管或锁骨下静脉撕裂伤导致难以控制的出血。③同法：右侧胸锁乳头肌前缘纵向斜弧形切口，逐层分离，暴露气管后方的颈段食管；游离食管右侧，并显露右侧喉返神经，颈段食管旁和右侧喉返神经旁的淋巴结予以清扫。
（2）颈部食管胃吻合：将食管从左颈部切口拉出，同时牵拉食管断端同胃底处胃壁悬吊牵拉线，将管状胃上提至颈部切口，牵拉时勿用暴力，避免损伤胃壁，同时腹腔镜直视下进行操作，避免管状胃扭转，于食管近端上荷包钳，切除病变食管，上荷包线，松荷包钳，置入吻合器底座，荷包线结扎固定吻合器底座。自管状胃前壁打孔，置入吻合器，将食管断端与管状胃后壁施行器械吻合术。期间可置入胃肠减压管和空肠营养管。将管状胃头端后壁与食管吻合从而使胃反向旋转，这样做的目的是防止吻合口瘘和抗反流作用。
（五）术后监测与处理
全腔镜下食管癌根治术术后监测与处理同常规胸腔镜手术，但食管癌手术需要密切关注胃肠减压管和胸管引流情况。
（1）术后4～6h后取半坐位，鼓励患者咳痰，每日雾化吸入3次，应用抗生素至体温正常3天，血常规显示白细胞计数正常。
（2）术后进食5～7天，进食期间每日补液2500～3000mL，补钾3～4g，钠4.5g，根据具体情况适当补充白蛋白和输血和血浆。
（3）术后第2天开始，根据实际情况给予肠内营养，同时适当减少输液量。
（4）胸腔闭式引流管引流液≤100mL/24h，肺膨胀良好，24h无气体溢出，可拔除胸腔引流管。
（5）持续胃肠减压至肠鸣音恢复、肛门排气，第6～7天开始经口进食，颈部吻合可适当提前进食，进食开始以流质、半流质，逐渐过渡到软食和普食。
（6）术后3～4天复查胸部X线片，观察肺部情况，有肺部感染及胸腔积液根据情况予以适当处理。
（7）颈部吻合术后注意观察引流管引流液性状及颜色，48～72h，如果颈部引流管无明显引流液，可拔除引流管。
（8）注意观察切口有无红肿、压痛，患者无发热，保持切口清洁，注意换药。
（六）术后常见并发症的预防与处理
1.术后出血 发生率在2%～4%，主要是术中处理血管不妥当，术后结扎线延迟脱落、血管夹脱落、电凝脱结痂脱落、胸腔粘连带撕裂出血、肋间血管止血不周、闭合器闭合胃切缘血管止血不周等原因，术中未发现而术后出血。其预防方法主要为术中处理血管时要确切、妥当，关胸、腹腔前要仔细检查，发现可疑处要重新处理。发现术后出血时要积极处理，出血量少，可予以止血、输液等措施；出血量大，达到紧急开胸探查时，需要立即胸腔镜探查或开胸探查止血。紧急开胸探查止血指征：①术后胸管或腹腔引流管引流液超过200mL/h，持续3h，或术后早期短时间内引流量达800～1000mL，患者血压下降、心率增快；②患者出现失血性休克，经积极补液、输血、止血等措施处理后仍不能好转。
2.吻合口瘘 是食管癌术后最严重并发症之一，包括胸内吻合口瘘和颈部吻合口瘘，前者发生率在3%～5%，但死亡率高，后者发生率在10%～20%，但预后明显好于前者。其发生原因与吻合方式、吻合技术、吻合部位血液供应情况、吻合口有无张力、吻合口有无水肿或继发感染、患者手术前的营养状况及是否合并基础疾病（糖尿病、低氧血症）、术中有无损伤胃网膜血管或胃壁组织、术后处理不当（未及时进行胃肠减压或进食过早）等因素有关。吻合口瘘多在术后3～7天发生，也有术后3天内的早期瘘，也有出院后的迟发瘘。
吻合口瘘的预防在于术前要慎重评估，排除一些危险因素（纠正低营养状况和低氧血症，积极治疗糖尿病等基础病）；术中严格注意各个环节（注意对胃的牵拉和胃血管的保护、食管游离的长度、残留食管血供的保护、吻合部位的选择、吻合高度的选择、吻合方式的选择、吻合技巧）；术后积极妥善处理（早期胃肠减压、肠内营养输注速度和处理、进食时机和量的把握）。
吻合口瘘一般通过食管造影可确诊，一旦确诊，及时治疗。颈部吻合口瘘处理原则是：充分引流、禁食、胃肠减压、营养支持和控制感染，一般很快能愈合。胸内吻合口瘘处理原则为早期诊断、早期治疗。大多采取保守治疗，包括持续有效的胸腔闭式引流、禁食，持续胃肠减压、营养支持，预防并治疗心肺并发症。只有极少数患者需要手术治疗：①早期吻合口瘘，患者全身状况良好，胸腔感染不重，可积极行二次剖胸瘘口修补或行吻合口切除重新吻合；②瘘口较大且水肿、坏死、感染严重，行食管拖出外置，行二期结肠代食管，重建消化道；③胸腔引流不畅，再次进胸冲洗，重新置管引流；④内镜下带膜支架封闭瘘口。
3.乳糜胸 食管手术时损伤胸导管，而术中未及时发现，造成术后乳糜胸，其发生率为0.4%～2.6%。以下原因容易导致乳糜胸：①肿瘤明显外侵；②术前放化疗，局部组织水肿、质脆；③胸导管变异引起结扎不完全。其预防措施包括：①术中操作仔细，尽量避免胸导管损伤；②怀疑胸导管损伤，及时行胸导管结扎术；③关胸前仔细检查，确保胸导管无损伤或结扎可靠。乳糜胸确诊后，如果胸管引流量在500mL左右，尽量保守治疗：禁食、充分有效的胸腔闭式引流以使肺充分复张、静脉高营养支持治疗，也可考虑胸腔内注入粘连剂等。50%的经保守治疗后可自行愈合。如果胸管引流量在1000mL左右，或保守治疗数天后仍不好转，需要再次胸腔镜下探查胸导管结扎术。
4.喉返神经损伤 胸腔镜手术中游离食管和清扫淋巴结很容易导致一侧或双侧喉返神经，其预防措施主要是术中操作尽量注意，在喉返神经旁游离尽量使用锐性器械，少用电钩和超声刀，避免过度牵拉和热损伤。术后出现单侧喉返神经损伤无须特殊处理，观察即可。若为电钩和超声刀引起的热损伤，或周围组织水肿压迫喉返神经引起的声音嘶哑，喉返神经未切断，多在术后3～4个月恢复。若喉返神经被切断，则在半年后，由于健侧声带的代偿作用，其临床症状会改善。
5.吻合口狭窄 食管癌术后吻合口狭窄的发生率为0.5%～9.5%。引发原因较多，如吻合技术、吻合方式、黏膜对合不佳、黏膜下组织嵌入、吻合口包埋形成狭窄环、吻合口瘘、患者瘢痕体质、术后结缔组织增生。其预防措施主要是在吻合的各个环节注意并避免吻合口瘘等并发症的发生。一旦发生吻合口狭窄，可以考虑在胃镜下扩张，一般一周1次，连续2～3次；或可考虑支架置入术、微波激光治疗或再次手术治疗。
6.功能性胃排空障碍 部分食管癌患者在切除时还需要切除胃壁，甚或胃的一部分且食管与胃相连，功能上可产生相互的影响。食管癌切除手术后，常易出现胃运动失常，引起胸胃功能排空障碍而导致大量胃内容物潴留。可根据具体的情况予以置胃管引流、胃管胃肠减压、空肠造瘘或胃液回输等治疗，并给予肠内、肠外营养支持和药物调理胃肠道功能等处理，改善恶心、呕吐症状促进患者胸胃功能的恢复，提高生活质量。
7.胸胃坏死穿孔 是食管癌术后最严重的并发症之一，发生率在0.12%～7.4%。多是因为：①勿扎网膜右血管造成胸胃血供障碍；②术中对胃壁的过度牵拉、捻挫、挤捏和钳夹造成胃壁组织严重或血肿；③高位吻合，胃张力大；④胃黏膜应激性溃疡穿孔；⑤胸胃扭转至绞窄；⑥术中术后因低血压或低氧血症造成胃壁缺血坏死。其预防主要是注意上述各个环节。胸胃坏死穿孔一旦确诊，需要及时处理。有学者认为，穿孔直径＜0.5cm可采用保守治疗，予以胃肠减压、充分有效胸腔引流和营养支持。多数人认为，及时诊断和尽早手术是降低死亡率的关键。坏死范围小者，可剪除坏死边缘后单纯修补并以带蒂组织瓣缝盖；坏死范围大者，可切除坏死胸胃并旷置，二期行结肠代食管消化道重建术。
8.胸胃-气管支气管瘘 也是食管癌术后最严重的并发症之一，死亡率高。主要是术中电刀或超声刀导致的气管膜部损伤或胃壁损伤所致的穿孔，因而术中需要严密注意电刀或超声刀导致的气管膜部和胃壁的热损伤。一般经上消化道造影检查就可确诊。因胸胃-气管支气管瘘预后差，死亡率高，且多数患者体质差，难以再次耐受手术，多采取保守治疗。该病主要治疗方法有如下3种。①保守治疗：禁食，胃肠减压，充分有效的胸腔引流和肠内、肠外营养支持，有效地选择抗生素控制感染、抑制胃酸分泌；②气管内支架置入术：多使用带膜支架，效果理想；③手术治疗：对于保守治疗无效，且身体状况能耐受手术者，可选择用带蒂肌瓣填塞或封闭瘘口。
9.反流性食管炎 是食管癌术后常见的并发症，主要表现为每一餐后身体前屈或夜间卧床睡觉时有酸性液体或食物从胃食管反流至咽部或口腔，伴有胸骨后烧灼感或疼痛感、咽下困难等症状。针对这种情况，可选用流食、半流食，宜少量多餐，吞咽动作要慢，更要忌烟酒、辛辣等刺激性较强的食物，裤带不宜束得太紧，还应注意避免引起腹压过高。
10.术后严重腹泻 食管癌手术后可能导致胃肠功能紊乱而出现严重腹泻，分析其原因可能是与迷走神经切断、胃泌素浓度等有关。处理措施为：积极给予止泻药物，同时给予补液，以免患者发生脱水和电解质紊乱，如发生则及早予以纠正和补充。
11.呼吸道感染 肺部感染和肺不张也是全腔镜手术治疗食管癌后常见并发症，主要是术后呼吸道分泌物增多并发肺部感染、肺不张，而且有可能误吸导致进一步感染。其防治方法是：①术前加强抗感染、化痰等治疗，控制呼吸道炎症，做好充分的思想准备；②术中加强呼吸道管理，勤吸痰，手术操作轻柔，避免过度牵拉揉搓肺组织，术毕膨肺使肺充分复张；③术后继续加强抗感染、化痰、雾化等治疗，并加强物理排痰，鼓励患者主动咳嗽；④比较严重时可以辅助气管镜吸痰；⑤做好胃肠减压管和鼻饲管的护理。
（七）临床效果评价
目前全腔镜下食管癌三野根治术已经趋于成熟，并逐步推广。大量的临床研究结果显示全腔镜食管癌根治术的可行性、安全性及临床疗效与常规开放手术相当，且减少了创伤，但吻合口瘘的发生率较常规开胸手术稍高，大约10%，另外缩短了住院时间且没有证据表明胸腔镜出血更多或更难控制，因而对于有经验的术者而言，应用微创手术治疗食管癌的风险更低，且对纵隔淋巴结的清扫、腹腔淋巴结的清扫达到了开放手术的程度。
（马 鸣）