八、手术方法

（一）麻醉

气管内双腔管插管，全身静脉复合麻醉。

（二）体位

采用侧卧位。

（三）切口

观察孔切口应以便于观察膈肌全貌及胸腔镜下探查有无其他脏器损伤的原则而设定，以腋中线第5肋间较为适宜。操作孔切口可设2～3个，建议参考选择腋前线锁骨中线第4或第6肋间，腋后线或肩胛下线第7或第8肋间。(https://www.daowen.com)

（四）手术步骤

在预选定的位置做1.0～1.5cm肋间切口，电刀切开皮下及胸壁肌肉，用手指或血管钳分开肋间肌及胸膜入胸膜腔，此前改为单侧肺通气，如有粘连，先稍做分离（钝性或电刀）后插入胸腔镜。另外几个操作孔在电视胸腔镜引导下逐一切开。具体分为以下几种方法进行手术：

1.膈肌叠瓦式缝合术　沿膈肌前后径经膈顶切开或切除部分纤维化变薄的膈肌，再叠瓦式折叠缝合。该术式优点是可防止腹腔脏器损伤，但对防止复发等无效。缺点为不易掌握切除的范围，且使薄弱的膈肌再次损伤。

2.膈肌折叠缝合术　用不吸收缝线，带垫片，在膈神经分支间间断折叠缝合。优点：①因其不需切除膈肌，最小限度损伤膈肌本身；②最小程度损伤膈神经及其分支。优于经典的叠瓦式缝合（“vestover-pants”）方法。缝合的方法有以下两种：①反复、间断、全层、折叠缝合松弛的膈肌，直到膈肌缩减至正常高度。这种方法的缺点是：其缝合时盲目穿过膈肌，有可能损伤腹腔脏器；②先缝几针牵引线，收紧牵引线，检查膈肌的张力，确认其足以消除反常呼吸，并可产生膨胀后，再间断缝合。该术式简便易行，且有效。

3.“三层”膈肌折叠术　Maxson提出的一种改良的膈肌折叠术。其方法是经胸前外侧标准切口进胸，用卵圆钳提起前外侧1/3的膈肌，做一个水平于膈神经分支的膈肌瓣，要注意拉紧膈肌并保护膈神经及分支。肌瓣的基底部用不吸收线间断缝合。向后折叠肌瓣与后部膈肌缝固。该术式的特点是创伤小、患者恢复快。Maxson的术后患者，随诊9个月无复发。