第一节 肝脓肿
肝脓肿包括细菌性肝脓肿和阿米巴肝脓肿。近年来抗生素的广泛应用使细菌性肝脓肿临床表现变得极不典型，给诊断带来了困难。但新诊疗技术的发展和改进、足量广谱抗生素的使用，也使细菌性肝脓肿的预后有明显改善。阿米巴肝脓肿仍然广泛流行于世界各国，有效的药物治疗使其有较好的预后。
一、细菌性肝脓肿
细菌性肝脓肿系指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染，亦称化脓性肝脓肿。感染主要来自门静脉、胆管、肝动脉、肝脏穿透性外伤或从附近组织感染灶直接蔓延而来。
（一）病因及发病机制
正常人肝脏及门静脉是无菌的，且肝脏内的库普弗细胞可将进入肝内的少量细菌吞噬。只有大量细菌进入肝内，且毒力较强，才可导致细菌性肝脓肿。
1.病因
病原菌常为多种细菌混合感染。值得注意的是厌氧菌感染占50%左右。最常见的菌种依次为金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌和克雷伯杆菌，其次为白色葡萄球菌、副大肠杆菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌和产气杆菌等。厌氧菌中以微需氧链球菌及脆弱杆菌较多见。
2.发病机制
（1）胆管系统疾病：是引起细菌性肝脓肿的最主要途径，约占25%。如胆石症、胆管蛔虫症、胆囊炎、胆管狭窄、胆管癌、胰头癌等疾病导致胆汁引流不畅并发化脓性胆管炎，病菌沿胆管逆行进入肝脏形成肝脓肿。
（2）门静脉系统引流器官的细菌感染：如腹腔感染、化脓性阑尾炎、憩室炎、盆腔炎等可引起门静脉属支的化脓性门静脉炎，脱落的脓毒性栓子进入肝脏导致肝脏感染，脓肿形成。
（3）全身其他器官的化脓性感染：如皮肤疖肿、化脓性骨髓炎、细菌性心内膜炎等疾病引起败血症、菌血症，致病菌都可以经肝动脉进入肝脏，并最终形成肝脓肿。
（4）其他：如邻近器官或组织感染多可直接播散到肝或致病菌经淋巴管进入到肝，另外的因素还有外伤、肝脏手术。此外，尚有一些原因不明的肝脓肿，这些病人大多存在隐匿病变，机体抵抗力下降时，致病菌在肝内繁殖，形成肝脓肿。
（二）临床表现
临床上常先有原发病的表现，如起源于胆管病变者可先有胆管结石、狭窄、蛔虫钻入等先驱病变；起源于血行者可有疖肿、软组织化脓、痔感染、阑尾炎、门静脉炎和败血症等先驱病变。
细菌性肝脓肿常急性起病，也可隐匿起病。一旦发生化脓性感染，大量毒素进入血液循环引起全身毒性反应。出现寒战、高热，上腹部疼痛。热型多为弛张热，发热时多伴有大汗，右上腹或肝区疼痛，近膈肌的脓肿或并发膈下脓肿时疼痛可放射到右肩及右腰背部。并发脓胸或支气管胸膜瘘者则可咳嗽、咳大量脓痰。近年来由于抗生素的广泛应用，部分肝脓肿临床表现不典型。隐匿性者缓慢起病，先有疲乏无力、全身酸痛、头痛、食欲减退，继而呈低热、肝区钝痛等。少数病人可有黄疸，除非继发于胆管感染，否则一般出现较迟，且较轻微。体格检查发现肝大，肝区压痛、叩痛；肝脓肿近体表者则可见到皮肤红肿，且有凹陷性水肿。并发胸膜炎者可闻及胸膜摩擦音，胸腔积液多时可有呼吸困难，并发肺部脓肿者肺部叩诊呈实音、呼吸音低、可闻及湿啰音等。
肝脓肿得不到及时、有效的治疗时，脓肿增大，可以向邻近器官破溃而引起严重并发症。右肝脓肿向膈下间隙破溃形成膈下脓肿，穿破膈肌引起脓胸，甚至形成肝、支气管胸膜瘘；向下破溃引起腹膜炎；左肝脓肿向心包破溃引起心包炎甚至心包填塞等；其他也可向胆囊破溃，而向胃、十二指肠、结肠破溃者少见。细菌性肝脓肿一旦发生并发症，病死率明显增高。
（三）实验室及影像学检查
1.血液检查
（1）血常规：外周血白细胞计数明显增高，常大于15×109/L，核左移或有中毒颗粒，可有贫血，红细胞沉降率（ESR）增快。
（2）血生化：血清碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转酞酶（GGT）多增高，少数病人可有转氨酶、胆红素增高。
（3）细菌学检查：血培养约50%阳性，应在抗感染治疗前进行。脓液培养90%阳性。
2.影像学检查
（1）X线：可有膈肌抬高、活动度减少、肋膈角变钝或消失。少数病例肝内脓肿可见液平面，为产气菌所致。
（2）B型超声（B超）检查：可发现肝内单个或多个圆形、椭圆形呈无回声或低回声的占位病变。内部回声常不均，边界不规则。B超分辨率高，准确性约83%，无损伤、价廉，可重复检查以判断疗效。目前，还用于脓肿定位和引导穿刺引流。因此，超声检查是肝脓肿诊断的主要手段。
（3）CT：肝脓肿的CT检查可以发现肝内较正常肝组织密度低的占位病变，但其影像学特点为直径＜0.5cm病灶，呈低密度，边缘不规则。增强扫描时呈脓肿的特异性改变。目前尚有CT定位引导肝脓肿的脓液穿刺引流。
（四）诊断
典型的肝脓肿有寒战、高热、肝区疼痛、肝脏肿大、肝区叩痛等肝脏炎症表现，进一步检查发现白细胞计数明显增高，以中性粒细胞为主，有核左移或中毒颗粒，其诊断并不困难。部分细菌性肝脓肿表现并不典型，可仅有发热而无明显肝区疼痛等症状，常被误诊为败血症；有些慢性肝脓肿起病缓慢，症状不典型，乏力、食欲减退、长时间低热、消瘦等，而肝区症状不明显或被其他症状所掩盖，因此常被误诊或漏诊，有慢性肝脓肿被误诊长达2年，有的甚至尸检时才被发现。
（五）治疗
（1）治疗原则：有效的脓液穿刺及引流；足量、足程且有效的抗生素应用；积极的支持治疗。
（2）一般治疗：多数病人中毒症状明显，因此，应重视支持疗法，包括加强营养、输血补液、给予多种维生素、维持体液和电解质平衡。
（3）脓液引流：肝脓肿形成液化后，可在CT或B超定位或引导下进行穿刺引流，以其定位准确、损伤及危险性小而为首选方法。经皮肝穿刺引流是行之有效的方法。
（4）抗菌治疗：在未证实病原菌前，可参考原发病，选择针对大肠埃希菌和金黄色葡萄球菌等常见病原菌给药。尽早应用大剂量有效抗生素是治疗此病的关键，即使对于那些必须穿刺抽脓、置管引流或手术治疗者，足量、全程而有效的抗生素应用也是重要的治疗措施。一般宜两种抗生素联合应用以延缓耐药性，获得协同杀菌作用。待药敏试验报告后再调整抗菌药物。脓肿穿刺抽脓和涂片可为选择抗生素提供线索。细菌培养和药敏试验可为选择对感染细菌敏感的抗生素提供依据。
首先用广谱抗生素，建议用如亚胺培南、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、美洛西林、哌拉西林或哌拉西林/三唑巴坦等。对治疗后高热不退、中毒表现明显者，可选用第三代头孢类抗生素，头孢他啶（头孢噻甲羧肟）对葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌以及铜绿假单胞菌感染均有效，每次0.5～2.0g，2～3次/d肌内注射或静脉滴注。头孢哌酮（为第三代半合成头孢菌素，对革兰阴性菌尤其是铜绿假单胞菌作用较强；对革兰阳性球菌有一般杀菌作用），常用量2～4g/d，静脉滴注。头孢曲松，为第三代头孢菌素，对革兰阴性菌作用强，对革兰阳性菌有中等抗菌作用，对耐青霉素金黄色葡萄球菌、耐氨苄西林、耐第一代头孢菌素和庆大霉素的革兰阴性菌均有作用，常用剂量为2～4g/d。对青霉素过敏者可选用氨基糖苷类或喹诺酮类等其他抗生素。厌氧菌感染所致肝脓肿宜加用甲硝唑、氧氟沙星。
（六）预后
随着抗生素的广泛应用，引流方法的改进，肝脓肿的病死率明显下降5%～10%。引起死亡的主要原因有肝脓肿误诊时间长，病人一般情况较差；有严重并发症；引流不畅；多种细菌混合感染；多发性脓肿。
二、阿米巴肝脓肿
阿米巴肝脓肿是肠阿米巴病的并发症。肠阿米巴病并发肝脓肿占1.8%～40%，多数报道在10%左右。
（一）病因及发病机制
（1）病因：阿米巴肝脓肿的病原体为来自肠内的溶组织阿米巴滋养体。
（2）发病机制：污染有阿米巴包囊的食物或饮用水进入体内，经胃进入小肠，到小肠下段受到碱性消化液作用，囊壁变薄出现小孔后虫体脱囊而出。分裂为4个较小的滋养体，小滋养体可以在肠腔内形成包囊，随粪便排出再污染食物或饮用水而传播，当机体抵抗力下降或肠壁损伤时小滋养体则可侵入肠壁，寄生在黏膜或黏膜下层，小滋养体可吸收营养形成大滋养体，不断增殖，同时可以分泌溶组织酶，使黏膜破溃或形成典型的烧瓶样深溃疡。阿米巴在肠道最常寄生的部位是回盲部，其次是乙状结肠和直肠。阿米巴滋养体经破损肠壁的静脉，直接透过肠壁侵入肝脏或可以经淋巴管进入肝脏。进入肝脏后的大滋养体和部分小滋养体在肝脏被破坏。少部分小滋养体在肝内存活并进行增殖，使肝脏发生炎症、充血，小静脉及周围组织炎症造成肝组织缺血坏死，加之滋养体不断分泌溶组织酶以破坏静脉壁及溶解肝组织，形成点状坏死，此即为阿米巴肝炎或肝脓肿前期。此时，如果得不到及时治疗，肝组织则坏死液化形成脓肿，小脓肿可以发展成大脓肿。
阿米巴肝脓肿一般分为3层：外层为炎性肝细胞，晚期可有纤维组织增生形成纤维壁；中层为间质；内为脓液，脓液是由坏死、液化的肝组织碎片和白细胞组成。典型的阿米巴肝脓肿脓液为巧克力样，无臭味，当并发细菌感染时为黄白色或黄绿色，有恶臭。一般在脓液内很难找到阿米巴滋养体，阿米巴滋养体主要存在于脓腔的壁上。
阿米巴性肝脓肿常为单个，有时可多个，大小不等，大者达15cm。80%～90%位于肝右叶，尤以右肝顶叶最为常见。这与右半结肠的血液回流经过门静脉进入肝右叶有关。肝脓肿的病理特点可能与此有关，但具体机制仍然不很清楚。
（二）临床表现(https://www.daowen.com)
阿米巴肝脓肿主要见于热带和亚热带。好发生于成年男性，年龄以28～50岁最多，男女之比为4:1左右，20%～30%的病人有肠阿米巴病史或腹泻病史。
阿米巴肝脓肿一般发生在阿米巴痢疾后30～40天，最早者可与阿米巴痢疾同时发病，慢者可在30年后发病。
阿米巴肝脓肿起病相对较缓慢，表现为发热，体温通常在38～39℃，呈弛张热或间歇热，午后、夜间出汗后体温稍有下降。如高热体温达40℃以上、伴寒战，则需考虑并发细菌感染，为脓毒血症的表现。
几乎均有右上腹或肝区疼痛，呈持续性，可因咳嗽、深呼吸及右侧卧位而加剧，可放射至右肩背部。脓肿若位于肝左叶时，可有上腹痛，向左肩背部放射。30%的病人可有干咳，食欲缺乏、腹胀、恶心、呕吐；少数病人可有黄疸，但一般较轻。病程较长者可有体重减轻、衰弱无力、消瘦、贫血等。
体格检查发现肝脏肿大，肝上界上移，肝区压痛及叩痛；位于肝左叶者剑突下可触及肿块。
（三）实验室及影像学检查
1.血液检查
（1）常规检查：急性期白细胞总数增高，可＞15×109/L，病程较长者则白细胞总数接近正常或正常，可有贫血；红细胞沉降率（ESR）常增快；白细胞明显增高如＞20×109/L，核左移或有中毒颗粒者一般提示有继发细菌感染的可能。粪便中约15%的病人可找到阿米巴滋养体或包囊。但留置大便标本要求较严格，一般取流质、半流质或带有脓血的新鲜标本，容器不加消毒药，立即或至少30分钟内送检。引流的脓液一般找不到阿米巴滋养体，一般在抽脓的最后部分近脓腔壁的脓液中找到阿米巴滋养体的可能性较大。
（2）血生化：80%的病人碱性磷酸酶、γ-谷氨酰转肽酶可增高，少数病人可有转氨酶及胆红素的异常。偶见白蛋白低于30g/L。
（3）血清学检查：血清抗阿米巴抗体检测是诊断的重要依据。目前使用的主要方法：间接血凝试验（IHA）、酶联免疫吸附试验（ELISA）等准确率都在90%以上。阿米巴抗体一般在阿米巴感染后1周产生，2～3个月达到高峰，阿米巴病治愈后抗体还可以在体内持续数年，应注意鉴别。
2.影像学检查
（1）X线检查：可以看到膈肌右侧抬高，活动受限；如有并发胸膜炎、胸腔积液则肋膈角消失；并发肺脓肿、肝支气管胸膜瘘则可以看到肺部阴影，脓肿内可以有液平。
（2）CT：可发现肝内有较正常肝组织密度低的占位性病变。CT检查有利于发现肝内多发性小肝脓肿，同时可用于鉴别膈下脓肿等肝外占位性病变。
（3）B超检查：显示单个或多个圆形、椭圆形病灶，无回声或呈低回声。B超检查准确率＞90%。B超可同时用于脓肿定位和引导脓肿穿刺引流，是目前肝脓肿诊治中的一个重要手段和首选方法。
（四）诊断
（1）流行区旅居史。
（2）过去或现在有痢疾史。
（3）发热、肝区疼痛、肝大、肝区叩痛等。
（4）粪便查到阿米巴滋养体。
（5）影像学检查发现肝内占位性病变。
（6）血清免疫学检查抗阿米巴抗体阳性。
（7）抗阿米巴治疗有效。根据上述诊断标准，阿米巴性肝脓肿诊断不难。
（五）并发症
（1）继发性细菌感染：阿米巴性肝脓肿约有20%病人并发细菌感染。一般常见的病原菌有葡萄球菌、大肠埃希菌、链球菌、枸橼酸杆菌等，其他如铜绿假单胞菌等则少见。继发细菌感染时症状明显加重，毒血症较明显，高热呈弛张热，体温高达40℃以上，白细胞计数明显增高、核左移，脓液呈黄白色、有恶臭，血培养或脓液培养可以阳性。
（2）脓肿：向其他器官或组织破溃引起周围器官脓肿或瘘管形成，较常见有脓肿向膈肌破溃引起脓胸，向肺组织破溃形成肝支气管胸膜瘘。如同时向胆囊破溃则可形成胆管支气管胸膜瘘；肝左叶的脓肿也可向腹腔破溃引起腹膜炎，此外还有向胃、十二指肠或结肠等破溃形成瘘管。
（六）治疗
1.药物治疗
阿米巴肝脓肿除非存在并发症或可能引起并发症外，一般主张非手术治疗。目前常用的抗阿米巴性肝脓肿的药物有：甲硝唑、替硝唑、磷酸氯喹、依米丁、去氢依米丁、卡巴胂等。治疗阿米巴肝脓肿的同时彻底消灭肠道阿米巴以防止由肠道再感染。
（1）甲硝唑：首选，对肠内阿米巴及肠外阿米巴感染都有良效，口服吸收快，血中有效浓度持续12小时。常规用法：成人每天3次，每次0.4～0.8g，疗程5～10天；对疑有并发症者可静脉滴注每天1.5～2.0g，大多在治疗后48小时临床症状好转，体温于1周左右恢复正常。少数疗效不佳，可能由于药物剂量过低，脓液过多未及时穿刺排脓，延误诊治引起了脓肿穿破至邻近器官或继发细菌感染未及时控制等。如排除上述因素疗效仍不佳者，可能由于原虫耐药（临床上往往难以证实），可换用氯喹或依米丁。用药期间偶有食欲减退、恶心、呕吐、上腹不适、头晕等。少数有因不良反应而终止治疗者。哺乳期妇女、妊娠3个月内孕妇及中枢神经系统疾病者禁用。
（2）替硝唑：对肠道及阿米巴病、厌氧菌感染等也有良效，口服吸收好，药物能进入各种体液。抗阿米巴可用0.5g，4次/d，疗程一般10天，重者可用0.4～0.8g/d，静脉滴注。治疗剂量内少有不良反应，偶有一时性白细胞减少和头晕、眩晕、共济失调等神经系统障碍。妊娠（尤其初3个月）、哺乳期以及有血液病病史和神经系统疾病者禁用。
（3）氯喹：口服后几乎全部在小肠吸收，血中浓度较高，在肝、肺、肾等组织内浓度高于血液200～700倍，适用于肝脓肿等肠外阿米巴病，而对大肠内阿米巴无效。用法：成人第1、第2天1g/d，第3天以后0.5g/d，疗程2～3周。氯喹的常见不良反应有食欲缺乏、恶心、呕吐、腹泻、皮肤瘙痒等，偶有心肌损害。使用氯喹治疗阿米巴肝脓肿时应加用卡巴胂等药物来杀灭肠内阿米巴以防止复发。
（4）依米丁：依米丁能直接杀死阿米巴滋养体，用于治疗肠外阿米巴病及控制痢疾，对阿米巴性肝脓肿疗效肯定、迅速。对包囊无效。用法：剂量为每天1mg/kg，最大剂量60mg/d，分2次肌内注射，疗程6天。重症者再以30mg/d，连续6天，共12天。药物有蓄积作用，其剂量和中毒剂量相近，易引起心肌损害、血压下降，周围神经炎，严重恶心、呕吐、腹痛、腹泻等不良反应。使用前后2小时需卧床观察，注意观察血压、脉搏，经常检查心电图。如有明显改变，应减量或停药。由于依米丁毒性太大，只有在其他药物治疗无效时才考虑使用。孕妇及心、肾疾病者忌用。手术一般在停药后6周方可进行。
（5）去氢依米丁：是合成依米丁衍生物，其生物半衰期较依米丁短，剂量为每日1～1.5mg/kg，疗程3～10天，总量不超过90mg/kg。其用药指征及注意事项同依米丁。
2.穿刺引流
近年来由于影像学发展，在B超、CT或X线引导下进行经皮穿刺定位准确、危险性小，有利于明确诊断，清除脓液，促进愈合，预防肝脓肿向邻近器官破溃。但并非所有阿米巴性肝脓肿的治疗都需要引流。一般认为下列情况需要引流：①抗阿米巴治疗2～3天临床症状未改善者。②高热及右上腹疼痛剧烈者。③脓肿直径＞10cm者。④血清抗阿米巴抗体阴性者。⑤右膈明显抬高者。⑥位于肝左叶的肝脓肿。⑦怀疑有继发细菌感染者。
3.手术切开引流
由于抗阿米巴药物治疗疗效较好，加之经皮肝穿刺引流损伤小、效果好，病死率低；而外科切开引流损伤大，容易并发细菌感染。因此，目前多不主张使用外科手术切开引流。但部分学者主张下列情况应列为外科手术切开引流的适应证：①即将破溃的肝脓肿，经皮肝穿刺不能达到引流减压目的者；②经皮肝穿刺引流时有脓液外漏者；③有脓肿破溃或其他并发症者。
（七）药物的选择
首选甲硝唑，因其高效、安全，对肠内、肠外阿米巴感染均有效，兼有抗厌氧菌作用。依米丁及氯喹疗效虽佳，但因其毒性大，仅用于甲硝唑疗效不佳者。抗阿米巴药物不宜同时应用，以免增加不良反应，但可轮换使用。
肠内阿米巴是肝内感染的来源，故应进行抗肠内阿米巴治疗。有报道甲硝唑疗程结束后仍有13%～19%的病人继续排出包囊，因此，在疗程结束时，尤其在甲硝唑疗效不佳而换用氯喹或依米丁者，应查粪便内溶组织阿米巴包囊，如阳性，则给予抗肠内阿米巴药物1个疗程。
（八）预后
阿米巴性肝脓肿如诊断及时，治疗适当，其疗效高，病死率低。文献总结阿米巴肝脓肿3081例，病死率为4%。