转移性肝癌
转移性肝癌在临床上极为常见，在西方国家，转移性肝癌和原发性肝癌的比例约为20:1，在我国，两者发生概率相近。
一、病理生理
转移途径分3种：①经门静脉：为肝内转移的最主要途径，是其他途径引起肝转移的7倍；以来源于胃肠道的原发癌最为多见。②经肝动脉：肺癌和肺内形成的癌栓，可进入体循环，经肝动脉血流于肝内形成转移。③经淋巴道：此路径少见，胆囊癌可沿胆囊窝淋巴管扩展至肝内。肝转移结节通常位于肝表面，大小不等。结节中央因坏死可出现脐样凹陷。除结节型外，肝转移瘤偶尔也可表现为弥漫浸润型。多数转移瘤为少血供肿瘤，有4%～7%为富血供，多见于绒毛膜上皮癌、肉瘤、恶性胰岛细胞瘤、肾癌、乳腺癌、类癌等。钙化可见于结直肠癌、卵巢、乳腺、肺等，尤其以结直肠黏液腺癌为著。
消化道恶性肿瘤是转移性肝癌最常见的原发病灶，而其中又以结直肠癌最为多见。结直肠癌肝转移最常发生于原发灶切除后的2年内，通常没有症状；少数病人可有上腹隐痛。尽管有淋巴结转移的病人更易出现肝转移，但各个期别的结直肠癌均可发生肝转移，在经手术切除的结直肠癌病例中40%～50%最终出现肝转移。在新发的结直肠癌病例中20%～25%存在肝转移。
二、诊断
诊断转移性肝癌涉及许多辅助检查，包括实验室检查、影像学检查甚至腹腔镜。实验室检查主要用于随访监测以及与原发肝癌进行鉴别，同时评估病人的肝功能水平以及储备情况。在许多结直肠癌病人的随访中连续检测其癌胚抗原（CEA）水平可有效检测肿瘤复发。
转移性肝癌的确认主要依赖于影像学检查，超声、CT以及MRI都能提供较为可靠的信息。典型病例病灶常多发，CT表现为平扫低密度，MR表现为长T1长T2信号，增强扫描时动脉期出现环形强化，门脉期强化范围无扩大。部分病灶可出现牛眼征，即病灶中央低密度坏死区周围伴环状强化，环外另见一圈低密度。病理上，环状强化为肿瘤组织，外为受压的肝细胞和肝窦。
拟诊为转移性肝癌后，还需要其他的相关检查如消化道内镜、胸部CT或者PET来寻找原发病灶以及确认其他部位有无出现转移，为下一步治疗提供依据。
三、治疗
一般认为当发生肝转移时病情已属晚期，多采用以化疗为主的综合治疗方式。但对于结直肠癌肝转移，手术是目前唯一有效的治愈手段。国外大宗病例报道治愈性肝切除术的手术病死率为1%～2.8%，术后5年生存率为34%～38%，但有10%～25%结直肠癌肝转移病人确诊时适于手术切除。
目前大多数研究表明，无论是同时性或异时性结直肠癌肝转移，若转移灶可切除，首选手术治疗。2006年8月英国《结直肠癌肝转移治疗指南》对结肠、直肠癌肝转移的肝切除提出了以下几点意见。(https://www.daowen.com)
（1）对于可切除的病例，肝切除的目的是切除所有肉眼可见的病灶，切缘干净并且保留足够功能的肝。
（2）在结直肠癌根治性切除后，肝单发、多发和累及双叶转移的病人是肝切除的合适人选。
（3）是否能够达到切缘干净（或切除）取决于放射科医师和外科医师。
（4）外科医师应当决定可接受的肝保留量，大概是至少1/3的肝或相当于两个肝段。
（5）肝外科医师和麻醉科医师应当对病人是否适合手术作出决定。
（6）如果认为病人不适合手术，则应考虑射频消融治疗。
（7）合并肝外疾病的病人在如下情况应考虑肝切除：可切除或可射频消融治疗的肺转移；可切除或可射频消融治疗的单发肝外病变如脾脏、肾上腺或局部复发病灶；肝转移灶局部直接侵犯周围组织如侵犯横膈或肾上腺，但病灶可以切除。
（8）肝切除禁忌证应当包括无法控制的肝外病变，如原发病灶不能切除、广泛的肺转移、局部区域的复发、腹膜受累、广泛的淋巴结转移（如后腹膜淋巴结、纵隔淋巴结或肝门淋巴结转移）和骨或神经系统转移。
（9）不能肯定肝转移灶能否切除，当不能肯定结直肠癌肝转移转移灶是否能切除或进行射频消融治疗时，应当交给肝胆外科进行讨论后决定。这类病人可以通过门静脉栓塞或两步法肝切除以保留更多的肝功能，以及通过联合手术和射频消融来获得切除的可能。
而对于肝转移灶无法切除的病人，其中一部分可通过包含分子靶向治疗在内的新辅助化疗转为可切除；而另一部分仍然不可切除的病人则宜采用包括全身静脉化疗、介入治疗以及肝转移灶的局部治疗（射频消融、激光消融、无水乙醇注射和冷冻切除术）在内的多种方式进行姑息治疗。