第二节 肝硬化
肝硬化是一种常见的由不同病因引起的慢性、进行性、弥漫性病变。常见的病因如病毒性肝炎、慢性酒精中毒、血吸虫病、心源性疾病、自身免疫性疾病等，其病理特点为广泛的肝细胞变性坏死、纤维组织增生、假小叶形成、肝脏逐渐变形变硬而成为肝硬化。临床上早期可无症状，后期可出现肝功能减退和门静脉高压的表现。
一、病因与发病机制
引起肝硬化的原因很多，在国内以病毒性肝炎最为常见，在欧美国家则以慢性酒精中毒最多见。
（一）病毒性肝炎
甲型和戊型肝炎一般不会引起肝硬化。慢性乙型与丙型、丁型肝炎易发展成肝硬化。急性乙型肝炎病毒感染者有10%～20%发生慢性肝炎，其中又有10%～20%发展为肝硬化。急性丙型肝炎一半以上病人发展为慢性肝炎，其中10%～30%会发生肝硬化。丁型肝炎病毒依赖乙型肝炎病毒方能发生肝炎，有部分病人发展为肝硬化。
（二）慢性酒精中毒
近年来在我国有增加趋势。其发病机制主要是酒精中间代谢产物乙醛对肝脏的直接损害。长期大量饮酒导致肝细胞损害，发生脂肪变性、坏死，肝脏纤维化，严重者发生肝硬化。导致肝硬化的酒精剂量为：平均每日每千克体重超过1g，长期饮酒10年以上。
（三）寄生虫感染
血吸虫感染可导致血吸虫病，治疗不及时可发生肝硬化。
（四）胆汁淤积
长期慢性胆汁淤积，导致肝细胞炎症及胆小管反应，甚至出现坏死，形成胆汁性肝硬化。
（五）遗传和代谢疾病
由遗传性和代谢性的肝脏病变逐渐发展而成的肝硬化，称为代谢性肝硬化。例如由铁代谢障碍引起的血色病、先天性铜代谢异常导致的肝豆状核变性。
（六）药物性或化学毒物因素
长期服用某些药物，如双醋酚汀、辛可芬、甲基多巴等可导致药物性肝炎，最后发展为肝硬化。长期接触某些化学毒物，如四氯化碳、砷、磷等可引起中毒性肝炎，发展为肝硬化。
此外，α-抗胰蛋白酶缺乏、糖原贮积病、酪氨酸代谢紊乱、慢性充血性心力衰竭、慢性缩窄性心包炎和各种病因引起的肝静脉阻塞综合征（Budd-Chiari综合征），以及长期营养不良、营养失调等均可导致肝硬化的发生。
二、临床表现
肝硬化在临床上分为代偿期和失代偿期。
（一）肝功能代偿期
症状较轻，常缺乏特征性，有乏力，食欲减退，恶心，呕吐，消化不良，腹胀，右上腹不适、隐痛等症状。体检常可见蜘蛛痣、肝掌、肝脾肿大。症状往往是间歇性的，常因过度劳累或伴发病而诱发，经过适当的休息和治疗可缓解。肝功能检查多在正常范围内或有轻度异常，部分病人可没有任何症状。
（二）肝功能失代偿期
症状显著，主要为肝功能减退和静脉高压所致的两大类临床表现，并可有全身多系统症状。
1.肝功能减退的临床表现
（1）全身症状：主要有乏力、易疲倦、体力减退。少数病人可出现面部色素沉着。
（2）消化道症状：食欲减退、腹胀或伴便秘、腹泻或肝区隐痛，劳累后明显。
（3）出血倾向及贫血：肝硬化病人容易出现牙龈出血，鼻腔出血，皮肤摩擦处有淤点、淤斑、血肿等，女性出现月经量过多或经期延长，或为外伤后出血不易止住等出血倾向。
（4）内分泌失调：肝硬化时，由于肝功能减退，雌激素的灭活减少及雌激素分泌增加，导致血中雌激素增多，同时也抑制了雄性激素的产生；有些病人肾上腺皮质激素、促性腺激素分泌减少，导致男性病人乳房肿大、阴毛稀少，女性病人月经过少和闭经、不孕等内分泌失调表现。
2.门静脉高压症的临床表现
门静脉高压症的3个临床表现为脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹腔积液，在临床上均有重要意义。尤其侧支循环的建立和开放对诊断具有特征性价值。
（1）脾肿大：一般为中度肿大（是正常的2～3倍），有时为巨脾，并出现左上腹不适及隐痛、胀满，伴有血白细胞、红细胞及血小板数量减少，称脾功能亢进。
（2）侧支循环建立与开放：门静脉与体静脉之间有广泛的交通支。在门静脉高压时，为了使淤滞在门静脉系统的血液回流，这些交通支大量开放，经扩张或曲张的静脉与体循环的静脉发生吻合而建立侧支循环。主要有：①食管下段与胃底静脉曲张；②脐周围的上腹部皮下静脉曲张；③上痔静脉与中下痔静脉吻合形成痔核；④其他，肝至膈的脐旁静脉、脾肾韧带和网膜中的静脉、腰静脉或后腹壁静脉等。(https://www.daowen.com)
（3）腹腔积液：是肝硬化门脉高压最突出的临床表现，腹部隆起，感觉腹胀。提示肝病属晚期。
3.肝脏触诊
肝脏大小硬度与是否平滑，与肝内脂肪浸润的多少，肝细胞再生，纤维组织增生和收缩的情况有关。晚期肝脏缩小、坚硬，表面呈结节状。
三、并发症
（一）肝性脑病
肝性脑病是常见的死亡原因，表现为精神错乱，定向力和理解力减退，嗜睡，终至昏迷。
（二）上消化道大量出血
多是由于食管-胃底静脉曲张破裂，也可因消化性溃疡、门静脉高压性胃黏膜病变、出血性胃炎等引起，常表现为呕血与黑便，出血量不多，可仅有黑便；大量出血则可导致休克并诱发腹腔积液和肝性脑病，甚至休克死亡。
（三）感染
常见的是原发性腹膜炎，可表现为发热、腹痛与腹壁压痛和反跳痛，血白细胞计数可有增高，腹腔积液浑浊，腹腔积液培养有细菌生长。
（四）原发性肝癌
出现短期内病情迅速发展与恶化，进行性肝大，无其他原因可解释的肝区痛，血性腹腔积液，长期发热，甲胎蛋白（AFP）持续性或进行性增高，B超、CT等影像学检查发现肝内占位性病变者，应特别警惕肝癌的发生。
（五）肝肾综合征
肝硬化合并顽固性腹腔积液且未进行恰当治疗时可出现肝肾综合征，其特点为少尿或无尿、氮质血症、低钠血症与低尿钠。
四、诊断与鉴别诊断
失代偿期肝硬化，根据临床表现和有关检查常可作出诊断。对早期病人应仔细询问过去有无病毒性肝炎、血吸虫病、长期酗酒或营养失调等病史，注意检查肝脾情况，结合肝功能及其他必要的检查，方能确定诊断。肝硬化的主要诊断依据是：病毒性肝炎（乙型及丙型）史、血吸虫病史、酗酒及营养失调史。肝脏可稍大，晚期常缩小、质地变硬、表面不平。肝功能减退。门静脉高压的临床表现。肝活检有假小叶形成。
肝硬化诊断时需注意与慢性肝炎、原发性肝癌、肝棘球蚴病、先天性肝囊肿及其并发症相鉴别。
五、治疗
目前，肝硬化的治疗以综合治疗为主。肝硬化早期以保养为主，防止病情进一步加重；失代偿期除了保肝、恢复肝功能外，还要积极防治并发症。一般来说，治疗如下。
（一）合理饮食及营养
肝硬化病人合理饮食及营养，有利于恢复肝细胞功能，稳定病情。优质高蛋白饮食，可以减轻体内蛋白质分解，促进肝脏蛋白质的合成，维持蛋白质代谢平衡。如肝功能显著减退或有肝性脑病先兆时，应严格限制蛋白质食物。足够的糖类供应，既保护肝脏，又增强机体抵抗力，减少蛋白质分解。肝功能减退，脂肪代谢障碍，要求低脂肪饮食，否则易形成脂肪肝。高维生素及微量元素丰富的饮食，可以满足机体需要。
（二）改善肝功能
肝功能中的转氨酶及胆红素异常多提示肝细胞损害，应按照肝炎的治疗原则给予中西药结合治疗。合理应用维生素C、B族维生素、肌苷、甘利欣、茵栀黄、黄芪、丹参、冬虫夏草、灵芝及猪苓多糖等药物。
（三）抗肝纤维化治疗
近年国内研究表明，应用黄芪、丹参、促肝细胞生长素等药物治疗肝纤维化和早期肝硬化，取得较好效果。青霉胺疗效不肯定，不良反应多，多不主张应用，秋水仙碱1mg/d分2次服，每周服药5天，抗肝纤维化有一定效果。
（四）积极防治并发症
肝硬化失代偿期并发症较多，可导致严重后果。对于食管胃底静脉曲张、腹腔积液、肝性脑病、并发感染等并发症，根据病人的具体情况，选择行之有效的方法。
（五）外科治疗
腹腔-颈静脉引流（Leveen引流术）是外科治疗血吸虫病性肝纤维化的有效方法之一，通过引流以增加有效血容量，改善肾血流量，补充蛋白质等。门静脉高压和脾亢也常用各种分流术和脾切除术的手术治疗。