第二节 脾脏外伤
脾脏血运丰富，组织脆弱，容易遭受外伤，尤其在腹部闭合伤中，脾破裂居于首位。主要危险在于大出血。单纯脾破裂的死亡率约为10%，若有多发伤，死亡率达15%～25%。
一、病因与病理
脾脏外伤按原因可分为创伤性、医源性和自发性破裂3种。创伤性破裂占绝大多数，穿透性损伤往往伴有邻近器官如胃、肠、胰腺、胸膜、脾等的损伤。闭合性伤常有左下胸肋骨骨折。医源性损伤多由胃或左半结肠手术中过分牵拉胃脾韧带或脾结肠韧带、粗暴的手法探查或牵拉器直接施压引起。纤维结肠镜强行通过结肠脾曲、复苏时猛烈的胸外按压和左季肋部穿刺也偶可伤及脾脏。自发性破裂发生于病理性肿大的脾脏，如肝硬化、疟疾、血吸虫病或造血和淋巴系统恶性疾病时。可能有腹压骤增的诱因如打喷嚏、呕吐，但也可能无任何诱因。
按病理解剖脾外伤可分为包膜下破裂、中央破裂和真性破裂。包膜下破裂表现为包膜下血肿，并无腹腔内出血。中央破裂发生在脾实质内，可以自限，也可以逐渐发展到包膜下甚至穿破包膜。真性破裂是脾实质与包膜同时破裂，最为常见。裂伤多呈横形，深浅不等，若不累及脾实质的中间区和脾门区，出血相对不多并有可能自行停止。纵形裂伤往往出血较多。粉碎性或累及脾门血管的脾破裂出血量大，可迅速导致休克。
二、诊断
根据外伤史和内出血的临床表现，该病诊断并不困难。非腹腔手术引起的医源性脾破裂，诊断有赖于对病人情况的严密观察和医生的警觉性。自发性脾破裂诊断比较困难，渐趋明显的内出血表现是主要线索。腹腔穿刺或灌洗常在诊断中起决定作用。床旁B超能对损伤部位、程度和腹腔积血的多少提供极有价值的信息。
三、治疗
脾脏有一系列与免疫相关的功能：①直接过滤清除血液中的颗粒抗原（细菌等）。②是淋巴细胞居留和增殖的场所。③产生调理素、降解素和吞噬细胞激活因子，从而增强巨噬细胞和多形核中性白细胞的吞噬功能。④通过产生IgM和IgG参与体液免疫。目前临床上注意到脾切除术后的病人，主要是婴幼儿，对感染的抵抗力减弱，可发生以肺炎球菌为主要病原的暴发性感染而致死。随着对脾脏功能认识的深化，在彻底止血的前提下尽量保留脾脏的方针已被绝大多数外科医生所接受，对4岁以下的小儿尤为重要。具体对策是：①对无休克或只有容易纠正的一过性休克，影像学检查证实脾脏裂伤比较局限、表浅，无其他腹腔脏器合并伤者，可不手术，严密观察血压、脉搏、腹部体征、红细胞比积及影像学变化。若病例选择得当，保守治疗成功率可达80%以上，而且小儿的成功率明显高于成人。②观察中如发现继续出血（48小时内需输血＞1200mL）或有其他脏器伤，应立即中转手术。③不符合非手术治疗条件的伤员，应尽快剖腹探查，以防延误。④彻底查明伤情后尽可能保留脾脏，方法有单纯缝合（可以网膜衬垫以防打结时缝线切割撕裂脾实质）、用可吸收网兜聚拢裂口、部分脾切除（适用于下极或上极损伤）等。⑤脾脏中心部碎裂、脾门撕裂或有大量失活组织、合并空腔脏器破裂致腹腔严重污染、高龄及多发伤情况严重需迅速结束手术者，应行全脾切除术。⑥为防止小儿日后发生暴发性感染，可将脾组织切成薄片或小块埋入网膜袋中进行自体移植。成人则无此必要。⑦在野战条件下，原则上都应行脾切除术以确保安全。原先已呈病理性肿大的脾脏（疟疾脾、充血性脾大等）发生破裂，也应切除。若无肠道等空腔脏器破裂，手术中可收集腹腔积血进行回输。
脾包膜下破裂形成的血肿和少数脾真性破裂后被网膜等周围组织包裹形成的局限性血肿，可在36～48小时后冲破包膜或血凝块而出现典型的出血和腹膜刺激症状，称为延迟性脾破裂。特点是外伤后有一间歇期，症状大部缓解，左上腹可以摸到边缘不清的压痛性包块。再次破裂一般发生在2周以内，但也有迟至数月以后的。这样的脾脏应予切除，不再保留。
（一）全脾切除术
全脾切除仍是治疗脾破裂主要的、常用的手术方法。但是，随着对脾脏生理功能的深入了解，目前已改变了脾破裂只有行全脾切除治疗的观点。在抢救生命第一的前提下，各种保留脾脏的术式，如脾破裂缝合修补术、黏合凝固止血术、脾动脉结扎术、脾动脉栓塞止血、脾网罩或捆缚法、部分脾切除术及自体脾组织移植术等得到不同程度的发展。
脾切除操作中应注意下列几点。
（1）切口的选择：关键是要能达到良好的显露。一般可采用左上腹旁中线经腹直肌切口，并可将切口向左横行延长，成为“L”形；要注意切口的上端应足够的高，直达肋弓缘。需要提及，放置胃管，抽空胃内容物，其有利于显露、分离脾脏。
（2）脾周围粘连的处理：正确处理脾周围粘连，充分游离脾脏是顺利施行脾切除的关键。粘连有两种。一种是血管性粘连，多呈网织状，坚韧而密集，并有丰富的侧支血管；另一种是纤维性粘连，呈膜状或束状，较松散，多不含血管，常可用手指钝性分离，一般不会引起大出血。有的束状粘连较牢固，也可含有血管，则应用长血管钳钳夹切断后结扎。
在术中则应首先仔细探明脾脏周围粘连的程度，明确其性质和范围。对于粘连广泛、严重者，应立即延长切口，保证显露良好。用长血管钳逐一钳夹切断粘连，加以结扎或缝扎止血。特别指出的是，当遇到脾周围有严重粘连时，不创造良好显露的手术野和获得足量输血（最好新鲜血）的条件，就不应该勉强进行手术。
当探明可以进行脾切除时，一般先分离止血较方便的脾与侧腹壁、后腹膜间的粘连；再分离止血不方便的脾脏面、肝左外叶间的粘连。脾充分游离后，将右手伸入膈下，握住脾上极，将其向下、向前、向右缓慢、轻柔地托到切口处。随即用大纱布块填塞脾窝。这样，既可填塞压迫止住膈面和后腹膜的渗血，又可阻止脾重新滑入腹腔内。
（3）防止胃短动、静脉撕裂：靠近脾上极的脾胃韧带上段，一般均很短，内含胃短动、静脉。当将脾脏托到切口时，脾胃韧带受牵拉而高度紧张，稍有不慎，即易撕裂韧带及其中的血管，引起出血。而且撕裂后，胃底随即缩入切口深处，止血就很困难。因此，当将脾脏提到切口时，应立即用两把长血管钳，迅速连同韧带一起钳夹住胃短动静脉两端，一端靠近胃大弯，另一端紧贴脾上极，并在两钳之间切断脾胃韧带。为了防止胃大弯侧结扎线脱落，应采用贯穿缝扎胃大弯侧的残端，但不可误伤胃壁，也要防止误将胃壁当韧带结扎，以免造成术后胃壁因结扎而局部缺血、坏死、穿孔。分离脾胃韧带上段时，如不慎撕裂脾上极而引起出血，切不可慌忙钳夹，一般用纱布压迫止血便可。
（4）处理脾动、静脉：要点是要将脾动、静脉行分别双重结扎，不要做动、静脉一起的集束结扎，以免术后结扎线松脱，造成难以抢救的腹腔大出血。在脾未得到充分游离和提到切口以前，脾动脉的位置很深，不易显露，分离时极容易误伤紧贴在其下的脾静脉，引起大出血。而且，由于脾脏尚未游离，也无法用手控制脾蒂，止血就很困难。如果先将脾脏游离并提到切口，在胰腺上缘就很容易触及搏动着的脾动脉主干。先分离脾动脉主干的下缘，避免损伤紧贴其下缘的脾静脉。当脾动脉的整个周径分离出来后，用粗丝线做双重结扎，不必切断。结扎脾动脉后，再处理脾静脉。为了避免损伤胰尾，最好先将胰尾分离，然后用两把血管钳远离脾门，夹住脾蒂；再靠近脾门，切除脾脏。在夹住脾蒂的情况下，较容易分离出足够长的脾静脉残端，应行丝线双重结扎。对于胰尾较薄而又紧贴脾门不易分离者，也可用无损伤软质的血管钳夹住脾蒂，切除脾脏后，再将胰尾和脾静脉分开，加以处理。如果胰尾损伤，有可能术后发生胰尾坏死，甚至局部形成脓肿。所以对于胰尾较粗厚、质地较硬者，不宜采用此法。如发现胰尾已严重损伤，则应将其切除，残端断面用细丝线间断缝合。
（5）仔细止血：脾切除后，即取出填塞在脾窝的大纱布块，仔细检查膈、脾胃韧带的结扎端、后腹膜、侧腹壁、脾蒂及胰尾等处，有无活动出血点。明显的出血点都要用丝线做贯穿缝扎，轻微的渗血可先用热的盐水纱布填塞数分钟，或再用吸收性明胶海绵等填压止血，或用电凝等方法仔细止血。
（6）脾窝引流：脾切除后创面虽经严格止血，术后仍易渗血，而且脾窝积血常易继发感染。因此，要常规地在脾窝放置一根多孔、腔大、质较软的橡胶管，经左外侧腹壁引出，接入无菌引流袋；要特别重视引流管的通畅，一般保留24～48小时，使膈下积血完全流出后，即可拔除。
（二）部分脾切除术
通过对脾脏解剖，特别是脾脏血管节段性分布的研究，已使部分脾切除术具有临床实用价值。部分脾切除术可分为规则性和非规则性两类。前者系依照脾脏血管分布规律先行处理血管后行相应的脾段、脾叶或半脾切除术。但当脾破裂时，常很难辨清和处理脾门血管分支。此时可根据脾组织血供及活力情况加以判断和施行非规则性切除。
适应证：现在已经认识到脾的免疫功能，尤其在小儿，脾切除后可能发生灾难性感染。因此各种保留脾的治疗方法得到发展和应用。在脾外伤的情况下，对于生命体征稳定的病人采用非手术治疗的方法常能获得成功。此外脾修补术、部分脾切除术、自体脾移植术都是可采取的方法。但是至少要保留多少脾脏组织才能保证有效的免疫功能，尚无定论。许多人认为要保留脾脏的一半以上。但是对大出血的控制和保证病人的生命安全是最重要的，严重的脾破裂和难以控制的活动性大出血，应该行全脾切除手术。
采用非手术治疗方法治疗的脾外伤病人，治疗期间要反复检查评估，以防止脾隐匿性出血造成突发性血压下降和休克。对于采取手术治疗还是非手术治疗，要由外科医生进行综合临床判断，不能只根据影像学检查来决定。在诊断不清楚的情况下，诊断性腹腔穿刺或灌洗抽出鲜血，有助于诊断。并且可以判定是真性破裂还是被膜下破裂。
左侧下胸部肋骨骨折，胸部X片显示左侧膈肌抬高，都提示有脾脏损伤的可能性。腹部的CT扫描在诊断脾脏损伤方面有非常重要的价值，CT扫描所见对于是否立即行脾切除手术有重要的参考价值，对于判定损伤的部位、损伤程度和损伤的进展程度有很大帮助，如果扫描显示脾脏损伤延伸到脾门时，应该考虑尽早行脾切除手术。
（三）脾脏外伤的保守治疗
1.脾脏外伤的分级
Ⅰ级：小的，不扩张的被膜下血肿或不伴有活动性出血的包膜裂伤。
Ⅱ级：大的，不扩张的被膜下血肿（占据脾脏表面积的10%～50%），或者是浅的脾脏实质的裂伤，伴有活动性出血。
Ⅲ级：持续扩张或破裂的被膜下血肿，或者是深的脾脏实质裂伤，但是没有脾脏实质的血运障碍。
Ⅳ级：脾脏实质内血肿破裂，或者是脾脏的裂伤影响到脾脏的小动脉，使部分脾脏失去血液供应。
Ⅴ级：脾脏实质接近全部破碎，或者是严重的脾门部血管撕裂，造成脾脏失去血液供应。
脾脏外伤的保守疗法正得到越来越多的应用，并被证实为有效的治疗方法。但是为了挽救病人的生命，手术治疗仍然是必需的。
2.钝性脾破裂的理念更新
脾破裂分为锐性（开放性）和钝性（闭合性）两大类。一般而言，前者是枪弹、锐刀利器所造成的，后者是由于左上腹碰撞了坚硬石壁、木器（桌板椅等）或被鞭、棒打击，高处坠落所致。经近年研究，尤其是近年国内外的多个报道显示，钝性脾破裂的起因远不止这些，对于其治疗理念更新了不少。
3.病因
不止限于撞击后。以往认为，钝性脾破裂往往有明确的撞击史，而下面几个报道则改变了人们的看法，因为仅仅是咳嗽、妊娠和结肠镜检查操作不当似乎都会导致此病。
频发咳嗽：美国学者报道一名61岁男性病例，病人无血液病和感染疾病，仅有慢性频发咳嗽并导致钝性脾破裂，出现腹痛和血压下降。同期，另一个病例是因为左肺下叶切除、支气管整形术后3天，因严重频发咳嗽，引起其正常脾发生破裂。
新生儿：英国学者报道了一个经阴道生产新生儿病例，虽用红细胞液、冰冻血浆、血小板输注，仍发生血量减少性休克，经超声、CT检查显示脾破裂、腹膜后出血，施行急诊剖腹脾切除，标本显示，脾动脉洞穴状扩大性血管瘤破裂。
晚期妊娠：意大利学者2001年报道2名妊娠妇女突发腹腔内出血，在手术室死亡。第一例26岁，初次妊娠40周，尸检证明是脾动脉瘤破裂；第二例28岁，经产妇妊娠33周，临床和病理均提示脾出血。2例组织学检查，1例脾动脉壁、1例脾动脉和分支都有脾动脉纤维化退化。由于妊娠期间血流动力学和内分泌因素使动脉退化，引起脾突发大出血。
脾动脉栓塞后：美国学者今年报道1例，57岁，脾被膜下血肿，血红蛋白持续下降，行脾动脉栓塞，血红蛋白稳定，但出院后2次因腹痛、呼吸短促住院，CT检查显示脾被膜下出血不断扩大，行脾切除而愈。
结肠镜检查：结肠镜检查后发生脾破裂，首例报道于1974年，美国学者今年又报道3例。文献提示脾破裂76%发生于女性，在镜检后48小时内，出现腹痛，CT、B超能100%证明破裂，如有血流动力学不稳定，多数需要手术。丹麦同行也报道自1992～2006年做结肠镜检查中，有8例4小时～7天间歇期发生脾破裂症状，均有脾扭转。脾破裂是脾结肠韧带紧张和粘连所致。7例年龄大于75岁，2例死亡。
结肠镜手术：法国学者报道1例52岁妇女，有腹部手术史和盆腔感染史。穿刺和分离时发生脾破裂，被膜内出血。
腹部手术：以色列学者报道了8例医源性损伤，经再次手术探查，发现5例脾栓塞坏死，脾被膜下出血2例，脾破裂1例。
介绍上述内容的目的是引起大家警惕，即使在人正常生活过程的片刻中或出现一般性症状时和常用镜检操作、手术时，都有可能引起钝性脾破裂，急需早期诊断和治疗。
治疗：非手术治疗渐占上风。
脾破裂有两大类治疗方法：施行全脾或部分脾切除术和非手术疗法，后者包括卧床、不行走，动态B超或CT监视，血流动力学指标检查结果审核和选择性输血或输液。尽管前者看起来治疗更为彻底，但越来越多的证据显示，非手术疗法完全可以使大多数病人治愈，因而非手术疗法已是当今用的钝性脾破裂的标准疗法。(https://www.daowen.com)
美国学者在今年指出非手术治疗是血流动力学稳定的钝性脾外伤的标准疗法，其他学者则进一步表明非手术治疗是当今最常用的钝性脾外伤的治疗范本，脾切除在创伤中心医院内几乎消失。还有人报道2例血友病病例，脾钝性外伤用非手术疗法治愈。
除非手术治疗是钝性脾外伤治疗的金标准外，血管栓塞术还可减少16%的手术率。美学者指出，经5年观察23532例钝性脾损伤中，仅2366例（占10%）行直接手术，18506例（占79%）非手术治疗成功。经住院观察失败病例中95%发生于伤后3天内。伤后3～5天失败率占1.5%。因此钝性脾损伤应用非手术疗法，需住院观察3～5天，才可决定是否成功。
正如英国学者Sinlas指出的那样，钝性脾损伤应用非手术治疗是发展趋势。经过将早期和近年的治疗资料对比，美国和加拿大学者分别证实了非手术率和动脉栓塞率有所增加。
金指标：血流动力学稳定。
血流动力学稳定是钝性脾破裂应用非手术治疗成功的基本条件。病人的血压、凝血时间、血红蛋白、血小板计数虽均下降，但需稳定在正常幅度最低值上，如果继续下降，必须立刻剖腹脾切除。近期的一份报告显示，50例单一脾损伤，不论其损伤强度，只要在血流动力学稳定的情况下均能做非手术治疗而愈，能缩短住院时间，无并发症，可恢复正常工作。美国去年报道691例非手术治疗，早期失败（3天内）26例占5%，晚期失败10例，指出晚期失败少见，表明单一脾外伤住院3天已足够，不需再留院。
经总结1008例年龄≥55岁的非手术失败率，55～64岁占19%，65～74岁占27.1%，大于75岁占28.3%，说明55岁以上者，年龄愈大，非手术失败率愈高。另一份报告儿童脾外伤非手术治疗在228例血流动力学稳定者，仅1例有远期并发症（脾假性囊肿），表明非手术治疗的远期，仅有轻度危险因素。
虽然有如此多的证据支持非手术治疗钝性脾裂，但仍有不少人持有异议，如美国WatsongA等在2006年就曾报道3085例非手术治疗者，40.5%失败。因此围绕钝性脾破裂的治疗仍是一个需继续研究的热点项目。
四、脾脏切除的其他适应证
（一）血液系统疾病
先天性溶血性贫血原因之一是遗传性球性红细胞增多症，是国内遗传性红细胞膜缺陷病中最常见的类型，有家族病史。由于红细胞的内在缺陷，使血液中的红细胞呈小而厚的球形，变性性能较正常红细胞差，导致红细胞过早地在脾脏内遭到破坏。临床表现为贫血、黄疸和脾大。脾切除是治疗本病的有效方法。手术后黄疸和贫血在短时间内很快消失，贫血可以得到完全持久的改善。因为幼儿脾切除后容易发生感染，一般4岁以下儿童不宜施行脾切除手术。
其他包括遗传性椭圆形红细胞增多症、丙酮酸激酶缺乏、镰状细胞性贫血、球蛋白生成障碍性贫血、红细胞生成性血卟啉病、自体免疫性溶血性贫血、血小板减少性紫癜。
（二）脾肿瘤
脾脏肿瘤少见，可分为良性和恶性两类，良性肿瘤包括血管瘤、淋巴管瘤、纤维瘤、脂肪瘤等，多为单发肿瘤。原发性脾脏恶性肿瘤尤其少见，均为肉瘤，如淋巴肉瘤、网织细胞肉瘤、恶性血管内皮细胞瘤、纤维肉瘤等。转移性恶性肿瘤少见，占所有脾脏恶性肿瘤的2%～4%。原发病灶多为肺、胃、胰腺、结肠以及恶性黑色素瘤，绒毛膜上皮癌等。
五、脾切除的手术方法
（一）脾切除具体手术操作
1.麻醉的选择
脾位于左上腹的背侧，经腹切口显得深而远，良好的暴露及顺利的操作，必须依赖于良好的麻醉，要求止痛完善及腹肌充分松弛，否则胃肠鼓胀于手术野，脾各韧带的游离难以顺利进行，更难以进行可靠的缝扎，术者常被迫徒手盲目分离脾肾韧带强行托脾，易造成大出血甚至撕裂脾蒂，导致严重后果。故良好的麻醉是手术的基本条件，一般可选用硬膜外麻醉或复合麻醉。
2.切口的选择
脾切除术的切口可选用上腹纵切口、左下腹肋缘下斜切口或胸腹联合切口。
（1）上腹纵切口：包括上腹正中切口、左旁正中切口及经腹直肌切口，起自剑突或肋缘，下至脐下。本切口组织损伤少，操作简捷，出血少，适用于急诊或一般脾切除。纵切口中以经腹直肌切口暴露最好，组织愈合也好，应用最普遍，在广泛粘连的脾手术中，又可变成胸腹联合切口，或加一横切口成“T”形或“I”形，以便完成困难的脾切除术。上腹正中切口则用于腹部损伤，疑有内脏多处伤者，可兼顾右腹脏器的探查处理。
（2）左肋缘下斜切口：切口自剑突右侧沿肋缘下3cm直达左腋中线。这种切口在暴露脾的膈面、胃底贲门区方面比纵切口效佳，尤其在身材粗壮的病人更宜采用。但这种切口须横断腹上区的所有肌肉及神经，腹肌功能恢复较纵切口差，仅用于肠面可能有粘连的病例。
（3）胸腹联合切口：一般先作经腹直肌切口探查，如发现脾与膈或脾与左肝有广泛的血管性粘连，为改善手术野的暴露，减少大出血的危险，切口向左第7或第8肋间延伸，切断肋软骨及肋间肌，剪开膈肌，直达脾的膈面。在门静脉高压症，这种切口也可顺利完成Sugiura的门奇离断术。这种切口需加做气管内插管，损伤也较大，仅在少数情况中采用。
3.粘连巨脾的手术
脾是一个血窦样器官，实质柔软脆弱，通过各韧带与周围组织器官有广泛的血管性交通，出血是手术的最大危险，尤其在门静脉高压的情况下，脾更易与膈面、侧腹壁粘连形成侧支循环，切脾手术出血的危险性就更大。我国自20世纪六七十年代起为消灭血吸虫病，大规模地开展切脾治疗，在处理广泛血管性粘连巨脾方面，积累了丰富的经验，使手术病死率下降到1%以下。具体方法如下所述。
（1）扩大切口：根据探查结果，可考虑做胸腹联合切口或“T”形、“I”形切口。
（2）控制脾蒂或结扎脾动脉：粘连脾的分离一般由浅入深，先易后难，先打开胃脾韧带，在胰腺上沿找到脾动脉表浅处分离结扎，减少脾的动脉血供，脾的体积也会相应缩小，便于操作，减少出血。一般可在分离脾胃韧带及脾结肠韧带之后，在胰尾下缘剪开后腹膜，术者以示指在胰尾与脾蒂的背面沿疏松组织仔细地向上分离，直至脾动静脉及整个脾蒂在拇指和示指的控制之下。分离时必须轻柔，严防损伤脾静脉及侧支血管引起出血；若有可能，将胰尾从脾蒂分开后，可用粗丝线结扎脾动脉，若与胰尾分离困难，则可用一细条带先行结扎控制出血。
（3）分离脾周粘连：脾与侧腹壁的粘连一般可逐步钳夹结扎分离，由前缘到下极的脾结肠韧带游离完成后，则可把脾向内上推移以暴露脾肾韧带，也逐步作钳夹分离，并尽可能在明视下分离切断脾胃韧带及胃短动静脉；肠面及肝面的粘连应尽可能采用逐步分离结扎的方法以确保安全。多数情况下，可采用脾包膜下剥离的方法处理，即在肝膈面粘连处，切开脾包膜，剥离脾脏，立即以大块纱布巾填塞压迫膈面的剥离面，托出脾脏。若有可能，可把脾包膜对合缝合以消灭粗糙面。仔细检查各剥离面，尤其是胃底、贲门区及脾膈韧带区位置深，常被胃底所掩盖，应把胃底向内推开，彻底缝扎该处的剥离面。此外，脾肾韧带的剥离面也常需缝扎止血。脾切除术后常规在脾窝处留置橡皮引流管，以引出残血或渗血，并便于观察有无继续出血情况。引流管一般存留24～48小时后拔去。
4.脾切除术后持续发热问题
脾切除术后，有持续38℃以上发热的病例较其他腹部手术后多见。切脾术后持续发热主要原因是感染，诱因是：①脾窝积血；②大量缝扎，异物存留及组织坏死增加；③脾切除术后感染的易感性增高；④胰尾损伤、结扎坏死等。故脾切除术后持续发热首先应考虑是否有腹内感染，应多次测定血白细胞，包括胸部在内的全身体格检查。若出现胸腔积液、左肺感染、左肋间饱满压痛，或左上腹压痛、左腰背部压痛等，都是膈下感染的征象，若病人诉左胸腹部或左腰背部胀痛不适，也提示有膈下感染。应做胸腹透视及拍摄胸腹部平片检查，若可见液气平面或膈下积液、左胸积液等，都提示为膈下脓肿，应在穿刺确诊后给予引流。近年来采用B超图检查，可获得较准确的定位，并可在B超引导下作穿刺，穿刺抽得脓液后应做细菌培养加抗生素敏感试验以选用有效的抗生素。脓肿经保守治疗无效者都应作切开引流，一般采用背部第11肋间切口，经胸膜外直达脓腔引流。持续发热的另一个原因是栓塞性静脉炎，脾切除术后，脾静脉呈一长的盲管，加上脾切除术后血小板的急骤上升，脾静脉不可避免地会有血栓形成，导致持续发热。若脾静脉血栓延至门静脉可以引起高热、腹痛、腹胀、腹水、血便、黄疸等门静脉栓塞症的表现。故在术后血小板升高达500×109/L以上者，应考虑应用水杨酸制剂以抑制血小板聚集和血栓形成。脾切除术后持续发热是否由脾切除后免疫功能紊乱所引起，目前尚无定论。总之，脾切除术后发热大多数是由于感染、吸收热、血栓形成等原因引起，应竭力寻找原因，进行处理。对少数“不明原因”者，可采用吲哚美辛等退热药加抗生素治疗，持续1～2周，停药后若反复发热，仍应考虑有潜在感染病灶，若停药后体温正常，则可认为是原因不明的“脾热”。
5.脾脏切除后常见并发症
（1）腹腔内大出血：一般在手术后24～48小时发生。常见的原因是手术中遗漏结扎的血管出血，或血管的结扎线脱落，膈面的严重渗血也可造成严重出血。手术后短时间内从引流管内引流出大量血液，病人出现血压降低、脉搏加快，甚至休克表现。应该迅速再次剖腹探查止血。
（2）膈下脓肿：脾脏切除手术后，病人在手术后1～2周，常有发热，体温一般不超过38.5℃。但是如果手术后高热不退或体温下降后又再次上升，要警惕膈下脓肿的可能。可以应用CT或是B超检查，确认是否存在脓肿；如果有脓肿存在，可以穿刺置管引流。
手术过程中注意严密止血，结扎切断脾蒂时保护胰尾，避免损伤。手术后在膈下脾窝部位放置有效的引流，保持通畅，彻底引流积血、积液，都是预防膈下脓肿的有效方法。
（3）门静脉-肠系膜上静脉血栓形成：不是很常见，但是后果严重。一般认为和脾切除后血小板计数升高有关。因此目前主张对于手术后血小板计数超过（1000～2000）×109/L的病人，应用肝素等抗凝剂做预防治疗。还可以加用阿司匹林等药物治疗。
（二）脾脏部分切除术
1.适应证
除了脾脏外伤，脾脏的其他良性病变，包括脾脏囊肿，血管瘤等都可以进行脾脏部分切除术。
2.手术方法
要进行成功的保留脾脏手术，必须对脾脏的血液供应十分熟悉。脾动、静脉在腹膜后走行于胰腺体尾的上缘，切开胃结肠韧带后很容易显露血管。可以先用无创的哈巴狗钳暂时阻断脾动脉，这样可以减少手术过程中的出血。脾动脉在脾门内分为3个分支，每一个分支供应1/3的脾脏。脾脏除了腹膜后的脾动脉供外，脾胃韧带内的胃短血管也可以给脾脏提供血液供应，手术者应该记住这一点。
（1）手术切口：可以用正中切口或左侧的肋缘下切口，肋缘下切口在脾脏手术时可以提供很好的暴露，但是在怀疑有腹部其他复合伤时，正中切口显得更为有用。
（2）脾被膜撕裂：是一种较小的脾脏损伤，常发生于上腹部手术过程中，因为牵拉脾脏的邻近器官、组织造成，如胃、结肠、大网膜等。脾被膜撕裂后可造成慢性失血。可以先用纱布压迫出血部位10分钟左右，凝血时间通常是6～8分钟。如果出血仍不能止住，把吸收性明胶海绵、止血纱布（速即纱）等压在创面上，再用纱布继续压迫。
（3）脾脏有大的裂伤时，手术者可以先用大的纱布垫压住脾脏，将脾脏向内侧牵拉，通过这样对脾脏的压迫可以起到一定的止血作用，尽快吸净脾脏周围的积血，在距离脾脏被膜几个厘米的地方切开脾肾韧带后层，将脾脏连同胰尾从后腹壁游离，把脾脏托向前方。用手指捏住脾蒂后，游离出脾动脉，用无创的哈巴狗钳或血管钳暂时夹住脾动脉。动脉血流得到控制，出血速度减慢后，对脾脏和脾脏的血管进行更为全面的检查评估，以确定如何进行手术。
能否成功地进行保脾手术主要取决于创伤的严重程度，其次是能否对裂伤的脾脏有效止血。脾脏组织很脆弱，止血困难。在脾脏裂伤的情况下，可以在裂伤的裂口内填充止血材料，如吸收性明胶海绵、止血纱布等，然后小心地用间断缝合拉拢打结，压住脾脏裂口，原位固定这些填充材料。也有的手术者喜欢将带蒂的大网膜游离后，填入裂口的腔隙中，再用褥式缝合把大网膜原位固定，拉拢裂口的边缘后打结，减少出血。
脾脏中间部分的损伤累及脾门结构是脾脏保留手术的禁忌证。而脾脏上、下两极的裂伤可以在脾门处游离相应的供应两极的动、静脉分支来控制出血。脾动、静脉上、下极的分支结扎切断后，已无血液供应的区段颜色发生改变，切除相应的部分损伤脾脏。此时可以解除脾动脉的阻断，用细的可吸收线或丝线缝扎活动的出血点，还可以用电刀进一步止血。然后用干的纱布垫子压迫5～10分钟，检查创面有无活动性出血，如无出血，可将脾脏放回原位。
检查是否有腹腔内其他脏器损伤，包括胰尾、肝脏、结肠等。最后再次仔细检查脾脏，确认血运正常、止血完善后，关腹结束手术。
（4）手术后处理：手术后仍需严密观察监护，如有出血可能需再次输血。胃肠减压要保留到胃肠道功能恢复，这样可以减轻胃扩张，胃扩张可以导致沿胃大弯的胃短血管上的线结脱落，造成出血。鼓励病人咳嗽、咳痰，尤其是有肋骨骨折的病人，以防止发生肺炎、肺不张。还要注意观察有无膈下脓肿和早期胰漏的症状和体征。