第二节 胰腺外伤
一、流行病学
胰腺外伤发生率较低，占腹部外伤的1%～2%，但近年来其发生率有逐渐上升的趋势。国外资料显示，穿透伤占2/3左右；国内则相反，以钝性伤为主，占3/4以上，主要为交通事故所致。胰腺外伤术后处理的并发症率可高达25%，病死率达20%左右。延误诊断或治疗不及时，会显著增加并发症率及病死率，如能早期确诊，治疗合理，预后多良好。
二、病因与病理
胰腺位于上腹部腹膜后，部位较深，受伤机会较少。胰腺外伤常因上腹部遭受强力挤压暴力，以致将胰腺挤压于脊柱上，造成不同程度的损伤。暴力偏向脊柱右侧时，多伤及胰头及邻近的十二指肠、肝外胆管和肝脏；暴力正对脊柱时，多造成胰腺体或胰腺体和十二指肠裂伤或断裂；暴力偏向左侧时，可引起胰尾和脾破裂。胰腺损伤，无论是钝性伤还是火器伤，多数都合并其他脏器伤。病死率主要取决于合并伤的多少和程度，也与受伤机制和损伤部位有关。医源性损伤主要见于胃大部切除术、脾切除术和十二指肠憩室手术，容易造成胰瘘。
临床上可以将胰腺外伤的程度简单地分为：单纯挫伤；胰被膜破裂，无胰管损伤；有主要胰管断裂；胰-十二指肠复合伤4类。此分类实用并可指导实践，但略显简单。美国创伤外科学会器官损伤评分委员会制定的分级法在当前最为常用：①Ⅰ级，胰腺轻度挫伤或裂伤，无胰管损伤；②Ⅱ级，重度胰腺挫伤或裂伤，但无胰管损伤；③Ⅲ级，远端胰腺断裂伤或远端胰腺实质伤，并有胰管损伤；④Ⅳ级，近端胰腺断裂或胰管及壶腹的近端胰腺损伤；⑤Ⅴ级，胰头的严重撕脱伤。
三、临床表现
胰腺外伤的主要临床表现是内出血和胰液性腹膜炎。胰液可积聚于网膜囊内而表现为上腹明显压痛和肌紧张，还可因膈肌受刺激而出现肩部疼痛。外渗的胰液经网膜孔或破裂的小网膜进入腹腔后，可很快出现弥漫性腹膜炎。部分病例渗液局限在网膜囊内，可形成胰腺假性囊肿。
胰腺外伤所致内出血数量一般不大，所致腹膜炎体征也无特异性。单纯胰腺钝性伤，缺乏典型的临床表现，常易延误。
四、辅助检查
血清及腹腔灌洗液淀粉酶测定、腹部B超检查、CT检查、ERCP检查等均有助于胰腺损伤的诊断。
（1）淀粉酶测定：血清及腹腔灌洗液淀粉酶测定是腹部创伤时的常用检查项目，胰腺创伤及创伤性胰腺炎时，其测定值升高。但血清及腹腔灌洗液淀粉酶升高并非胰腺损伤所特有，上消化道穿孔时也可有类似表现，其升高幅度也与胰腺伤情不成比例，且约30%胰腺损伤无淀粉酶升高。重复测定，血清淀粉酶呈上升趋势，比单次测定更有助于诊断胰腺损伤。
（2）B超检查：胰腺损伤时，B超可见胰腺肿大、裂伤、回声不均、周围积血积液，腹腔内出血，伴发其他脏器损伤等。但B超检查易受空腔脏器内气体的干扰，对胰腺损伤及其范围难以确定。(https://www.daowen.com)
（3）CT及ERCP检查：CT检查是当前公认的最有价值的诊断胰腺外伤的无创性检查，CT可准确判断有无胰腺的裂伤、胰腺血肿、胰腺周围积液、胰腺及周围组织水肿等。
ERCP可明确胰腺损伤时胰管的完整性，但因属侵入性检查，故病情不稳定时不宜施行。
五、诊断
穿透性腹部外伤中，胰腺外伤较容易及时发现。但闭合性腹部外伤中，因合并周围脏器损伤掩盖胰腺外伤症状而难以在术前做出诊断。单纯胰腺外伤，症状体征可能不重，常延误诊断，甚至直到形成假性囊肿时方被发现。血清及腹腔灌洗液中淀粉酶测定、B超、CT等辅助检查可为诊断胰腺外伤提供重要的参考价值。重要的是，凡上腹部创伤都应考虑到胰腺损伤的可能。
尽管如此，大多数胰腺外伤不是在术前确诊，而是在剖腹探查术中发现的，故在术中注意发现胰腺外伤也十分重要。
六、治疗
高度怀疑或诊断为胰腺外伤者应立即手术治疗。因腹部外伤行剖腹手术，怀疑有胰腺外伤可能者，应探明胰腺，进行全面探查，包括切断胃结肠韧带探查胰腺的腹侧，按Kocher方法掀起十二指肠探查胰头背面和十二指肠。胰腺严重挫裂伤或断裂者，较易确诊；但损伤范围不大者可能漏诊。凡术中探查时发现胰腺附近后腹膜有血肿者，都应将血肿切开，以查清胰腺损伤。
手术以止血、清创、控制胰腺外分泌及处理合并伤为目的。被膜完整的胰腺挫伤，可仅做局部引流；胰腺体部分破裂而主胰管未断者，可用丝线行褥式修补；胰颈、胰腺体、胰尾部的严重挫裂伤或横断伤，宜行胰腺近端缝合、远端切除（胰腺储备功能足够，不易发生内外分泌功能不足）；胰头严重挫裂或断裂，则宜行主胰管吻合或胰头断面缝闭和远段胰腺空肠Roux-Y吻合（因胰岛多分布于体尾部，头部较少）；胰头损伤合并十二指肠破裂者，若胰头部胆总管断裂而胰管完好，可缝闭胆总管两断端，修补十二指肠及胰腺裂口，另行胆总管空肠Roux-Y吻合，如果胆总管与胰管同时断裂且胰腺后壁完整，可以空肠Roux-Y袢覆盖胰腺后壁与胰腺和十二指肠裂口吻合，以上两种情况都应加做缝闭幽门的十二指肠旷置术；只有胰头严重毁损，无法修复时不得已行胰头十二指肠切除。
各类手术均需建立充分有效的腹腔引流，最好同时使用烟卷和双套管负压吸引，烟卷可数日后拔除，胶管则应维持10天以上。
七、并发症
胰腺外伤的主要并发症有假性囊肿、胰腺脓肿和胰瘘，故无论行哪种手术，均需建立充分有效的腹腔引流。胰瘘有些要在1周后才逐渐表现出来。一般胰瘘在4～6周自愈，少数可能需引流数月，但很少需再次手术。生长抑素八肽及生长抑素十四肽可预防和治疗外伤性胰瘘。