肠系膜上动脉栓塞
一、概念
肠系膜上动脉栓塞属于动脉栓塞的范围，是指栓子自心脏或近心端大动脉壁脱落，或自外界进入动脉，经腹主动脉血流进入肠系膜上动脉造成栓塞，引起肠管急性缺血性坏死并失去蠕动功能，导致急性血运性肠梗阻，其主要表现有剧烈的中上腹部绞痛、腹胀及肠鸣音消失，并可伴有不同程度的腹膜刺激征。
二、常见病因
（1）心源性：风湿性心脏病、冠状动脉性心脏病、细菌性心内膜炎。多发生于心房纤颤时栓子脱落。
（2）血管源性：动脉粥样硬化、胸主动脉瘤等。
（3）医源性：心脏瓣膜置换术、主动脉弓置换术、各种心导管检查和介入治疗等。
（4）其他：脂肪、空气、羊水等。
三、发病机制
（1）痉挛期：一旦栓塞，远端分支即发生痉挛。受累肠管苍白，处于收缩状态，肠黏膜出血性坏死脱落。
（2）淤滞期：1～2小时后血管痉挛消失，阻塞远端动脉有血栓形成，肠壁血液淤滞，肠管失去张力，出现发绀水肿渗出，致全层肠壁坏死，大量血性液体渗出至肠腔及腹腔。
四、临床特征
发病急骤，突然发生剧烈的腹部绞痛，早期为阵发性，不能用药物缓解，伴有频繁呕吐。开始腹软不胀，肠鸣音存在，与症状不相称是本病早期的一个特点。随着病情进展，腹痛变为持续性，腹部逐渐膨胀，压痛明显，肠鸣音消失。有时呕吐物为血水样，可以有腹泻并排出黯红色血液。后期出现腹膜刺激征，可能已发生肠坏死，并很快出现休克。
五、辅助检查
（1）血液学检查：血白细胞计数明显增高，多在20×109/L以上，并有血液浓缩和代谢性酸中毒表现。
（2）腹部X线检查：见大小肠有中等或轻度胀气，后期由于肠腔、腹腔有大量积液，X线平片显示普遍密度增高。
（3）选择性肠系膜上动脉造影：不但有助于确诊本病，而且早期可以帮助鉴别栓塞、血栓形成或是血管痉挛，同时还可以给血管扩张剂如罂粟碱进行治疗。其缺点是侵入性，技术条件要求较高。
六、诊断思路
（1）询问病史：详细追问腹痛起病情况和临床特征。有心血管疾病及其相关手术治疗、介入检查病史者，特别是伴有心房纤颤的病人，应高度重视本病发生的可能。
（2）体格检查：除详细检查腹部体征以外，还应全面了解全身一般情况、生命体征及心血管疾病相关体征。(https://www.daowen.com)
（3）辅助检查：血常规、尿液化验检查，生化检查，腹部X线检查。根据需要选择腹部CT、MRI或选择性肠系膜上动脉造影检查。
七、临床诊断
诊断主要依靠病史、临床表现和选择性肠系膜动脉造影。Bergan曾将急性肠系膜动脉栓塞的临床表现概括为诊断三联征：①剧烈而无相应体征的上腹或脐周疼痛。②胃肠过度排空表现（恶心、呕吐和肠蠕动亢进）。③有导致动脉栓塞的心脏疾病。因此，如有上述三联征表现应高度怀疑本病。最可靠的诊断方法是选择性肠系膜动脉造影。一旦怀疑本病时，即应在适当的准备下进行选择性肠系膜动脉造影检查。
八、鉴别诊断
（1）冠心病：心绞痛、心肌梗死亦可表现为上腹部阵发性或持续性剧烈疼痛，亦多见于中老年。有高血压、动脉硬化病史，常于劳累或情绪激动时诱发。腹部无明显体征，心电图可见ST段和T波改变，舌下含服硝酸甘油常可缓解疼痛。
（2）泌尿系结石：输尿管结石可发生一侧腰腹部突发剧烈绞痛。腹痛可向会阴部或腰部放射，腹部无固定压痛，或输尿管行程有轻压痛，腰部肾区叩击痛，尿检查镜下见大量红细胞或尿隐血阳性，腹部平片可见阳性结石。
（3）胆道蛔虫症：上腹部剑突下阵发性剧烈绞痛，腹肌软，腹部体征与剧烈腹痛不相符合。腹部剧痛特点有明显间歇期，可放射到背部及右肩胛部，可有吐蛔史，少数病例可见黄疸。
九、治疗
目前多主张采用非手术治疗和外科手术积极治疗。
（1）非手术治疗：一旦怀疑本病时即在适当准备下，如抗休克、纠正心力衰竭和心律失常的同时，进行肠系膜上动脉造影。如发现有栓塞及血管痉挛时，即以输液泵经导管灌注罂粟碱30～60mg/h，如有的病人腹痛减轻，动脉逐渐扩张充盈，则可继续采用这种非手术疗法。
（2）手术治疗：如非手术治疗无效则仍需进行手术治疗。①栓子切除术：栓塞早期，肠管充血发绀尚未坏死，应将主干游离切开取栓并清除远端血块。②旁路移植术：清除血栓后如上段来血满意，可用自体静脉做片状移植以关闭肠系膜上动脉切口。如取栓后上段无血或来血很少，则应用自体大隐静脉在腹主动脉或髂总动脉与肠系膜上动脉之间进行搭桥吻合术。③肠切除术：如肠管已坏死，则行肠切除吻合术。
十、诊疗探索
（1）术中对肠管活力的判断：通常依据观察肠管颜色蠕动以及边缘动脉搏动等来确定肠管是否有活力。除此之外还可借助多普勒血流分析和荧光染色技术来判断。具体操作是将多普勒超声探头在肠系膜与肠管交界处及肠壁对肠系膜缘观察有无动脉血流；荧光法是在周围静脉内注射1g荧光钠后，于暗室中通过紫外光观察肠管，局部如发黄色荧光则证明有血液循环存在，肠管有活力。如仍然不能做出决定，可将肠管放回腹腔，同时给以积极支持治疗，在24～36小时后再次剖腹观察肠管情况。
（2）术中经导管溶栓治疗：切开肠系膜上动脉主干，插入带有气囊的取栓导管取出栓子，再经导管注入尿激酶，用量只需全身用药的1/600～1/20，溶于0.9%氯化钠注射液。
十一、病因治疗
积极的心血管原发病的防治是预防肠系膜上动脉栓塞的关键，特别是对慢性心房纤颤的积极根治如电生理消融治疗意义重大。
十二、新进展
介入治疗肠系膜上动脉栓塞是目前治疗该病的最新进展。有学者报道在选择性肠系膜上动脉造影明确诊断的同时应用动脉长鞘进行吸栓治疗。取栓过程中发现血管痉挛或新鲜血栓时，经动脉灌注罂粟碱或尿激酶溶栓进行血管开通。