腹主动脉瘤破裂
一、概念
腹主动脉瘤破裂是指腹主动脉局限或弥漫性扩张、膨出，最终动脉壁全层破裂，出现剧烈的腹痛或背痛、严重的低血压及休克。常见的诱发因素有血压升高、外伤、情绪激动和用力排便、咳嗽等，亦有部分病人发病无明显诱因，称为自发性破裂，甚至发生在睡眠中。本病死亡率高达41%～70%，是外科最为凶险的急症之一，抢救须分秒必争。
二、常见病因
（1）动脉粥样硬化：最常见病因。多发生于50岁以上的老年人，常伴有高血压、冠心病等，少数伴有髂动脉及下肢动脉硬化性闭塞症。男性肾动脉以下腹主动脉因缺乏中层滋养血管，容易形成动脉硬化性动脉瘤，所以本病多见于男性。
（2）其他因素：外伤、感染、动脉炎和动脉壁发育不良等，都会引起腹主动脉瘤。
三、发病机制
（1）真性动脉瘤：动脉壁粥样硬化，失去弹性，在血流压力冲击下，动脉壁变薄部分扩张、膨出形成动脉瘤，进一步发展即可继发破裂，造成严重出血。
（2）假性动脉瘤：因损伤或炎症，动脉壁破裂后在软组织内形成搏动性血肿，以后周围被纤维组织包围而形成瘤壁，继发破裂造成出血。
（3）夹层动脉瘤：腹主动脉中层囊性坏死或退行性变，当内膜受损及在高压血流冲击下，造成中层分离形成积血扩张、膨出，夹层动脉瘤外层破裂引起大出血。
四、临床特征
腹主动脉瘤发病男女比例为（5～6）：1，平均年龄＞60岁，破裂发病前多数病人缺乏明确症状。破裂时出现剧烈的腹痛或背痛、严重的低血压。破裂后大多先形成腹膜后血肿，继而破入腹膜腔，病人可因失血性休克而死亡；少数还可破入十二指肠形成主动脉十二指肠瘘引起消化道大出血，或破入下腔静脉形成主动脉腔静脉瘘。
五、辅助检查
多普勒血管超声（DVUS）、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）、数字减影血管造影（DSA）等影像学检查具有确诊意义。其中CTA和DVUS应用较多，CTA对破口的位置和腹膜后血肿范围可提供准确判断；彩色多普勒超声则有易搬动优点，对于极危重的病人可以在术前准备和麻醉的同时在床边进行彩超检查，争取抢救时间。DSA虽有很高诊断价值，但属于有创检查，烦琐且危险性高，急诊情况下很少采用。腹部X线片显示腹主动脉钙化影和腰大肌及肾脏轮廓影模糊或消失有助于本病诊断。
六、诊断思路
（1）详细询问病史：仔细询问发病情况，起病时常有情绪激动或用力排便等腹压增高的动作，亦可无任何诱因。注意有无高血压、冠心病和下肢动脉硬化性闭塞症等病史。详细了解疼痛特征。疼痛部位多位于腹部和（或）腰背部，常波及胸胁部和腹股沟部，为突发的持续性剧痛，难以忍受，伴有窒息感和濒死的恐惧感。了解其他伴随症状。
（2）体格检查：全面了解一般情况及生命体征，了解有无血压下降及休克情况。腹部体检注意搏动性肿块和移动性浊音等。
（3）辅助检查：由于起病急骤血容量未及代偿，血液化验红细胞比积不一定降低。因腹膜后血肿波及肾脏输尿管，尿液化验可见红细胞。影像学检查有确诊价值。(https://www.daowen.com)
七、临床诊断
对于突然发生的腹部或腰背部剧痛，血压降低或休克病人，尤其是伴有高血压、冠心病或下肢动脉硬化性闭塞症的老年男性，或者发病前有情绪激动、腹压升高等诱因者，必须考虑到腹主动脉瘤破裂的可能。根据典型的突然剧烈腹痛、腰背痛、腹部搏动性肿块“三联征”可作出诊断。辅助检查彩超、CTA、MRA或DSA可确诊。
八、鉴别诊断
（1）肾绞痛：剧烈腰痛，肾区叩击痛，甚至镜下血尿等表现是输尿管结石肾绞痛的常见临床特征，但是腹主动脉瘤破裂也可有类似表现。后者常伴有血压降低及休克，解痉止痛和强效镇痛剂如吗啡亦难以缓解疼痛。
（2）消化性溃疡急性穿孔：突然发生上腹或右上腹持续剧痛，与腹主动脉瘤破裂时疼痛相似，但前者发病年龄较轻，多有消化性溃疡病史，有典型腹膜刺激征，可有膈下游离气体。有时仅依据临床症状和体征亦难于鉴别，彩超或CTA等有助鉴别。
（3）急性胰腺炎：急性重症胰腺炎可表现为急性发生的腹痛、腰背疼痛，甚至血压下降等，但多有暴饮暴食史，频繁恶心呕吐，血、尿淀粉酶升高。影像学检查有助二者鉴别。
九、治疗
腹主动脉瘤破裂的诊断一旦确立，宜争分夺秒紧急外科手术治疗。手术的关键是控制动脉瘤近端的主动脉。
控制出血：①经左胸阻断胸主动脉。因大出血而血压降为零时，宜先开胸阻断胸主动脉控制出血。②经腹部切口控制动脉瘤出血。尚有血压情况下，应经腹部切口控制出血。大多数病人可以在肾动脉水平以下剖出动脉瘤近端的主动脉而控制出血；少数病例因血肿广泛，必须在膈肌下方暂时阻断主动脉，待解剖显露肾动脉下方的主动脉后移除膈下的主动脉钳；亦可在腹主动脉瘤破裂处近端插入气囊阻断血流。③有条件时可于手术开始前即经一侧股动脉或肱动脉、腋动脉插入一根球囊阻断导管控制出血。
手术方法：腹主动脉瘤切除，原位人工血管移植术。
十、诊疗探索
腹腔干上方控制出血：经腹正中切口入腹后，一般情况下先探查后腹膜肾周，如无广泛血肿则仔细解剖显露肾下瘤颈后阻断止血。如果血肿严重，在腹膜后血肿内盲目分离瘤颈则易损伤肾脏及其血管，或在游离过程中发生不可控制的出血，需要立即阻断主动脉，则可以快速于网膜囊内膈肌裂孔下腹腔干上阻断腹主动脉，并在瘤腔内完成近端的人造血管与瘤颈的吻合，然后用阻断钳阻断人工血管，开放腹腔干上方的阻断钳。但是腹腔干上方控制出血可进一步加重肝脏、肠道和肾脏的缺血性损伤并导致MODS。
十一、病因治疗
早期发现腹主动脉瘤，包括真性动脉瘤、假性动脉瘤、夹层动脉瘤，对其进行积极的治疗，包括腹主动脉瘤切除原位人工血管移植术和带膜支架血管腔内修复，是预防腹主动脉瘤破裂大出血的有效措施。
十二、新进展
腔内治疗即带膜支架血管腔内隔绝术具有创伤小，术中出血和输液量少，恢复快，近期病死率低的优点。但术前需要完善的影像学数据和选择合适的移植物，所以腹主动脉瘤破裂伴血压不稳或休克者，做CTA等详细检查可能延误治疗时机；另一方面，并非所有腹主动脉瘤破裂病人都适合腔内治疗，一些病人由于瘤颈长度短、直径大而不适合腔内治疗。腔内治疗技术条件要求较高，需要一个具有成熟经验的手术小组相互配合来完成。