腹膜后血肿
一、基本概念
腹膜后血肿是位于腹膜后的器官、血管、肌肉及附近骨组织外伤所致的出血和血肿，多系腰腹部损伤的常见并发症，占10%～40%，可因直接或间接暴力造成。最常见原因是骨盆及腰椎骨折，约占2/3；其次是腹膜后脏器（肾、膀胱、十二指肠和胰腺等）破裂和大血管及软组织损伤。因常合并严重复合伤、出血性休克等，死亡率达35%～42%。
二、病因
在临床上，引起腹膜后血肿的常见病因如下。①骨盆、腰椎骨折。最为常见，占2/3左右。②肾脏、胰腺和十二指肠损伤。③腹主动脉、下腔静脉或其主要分支的损伤。④动脉瘤破裂。⑤造血功能及凝血机制障碍疾病，如血友病、流行性出血热等。⑥医源性损伤：如血管结扎线的滑脱、血管造影导管插入损伤、腹盆腔手术损伤血管等。⑦其他：如尿毒症、肾衰、妊娠期或产褥期中的自发性腹膜后血肿等。
三、发病机制
腹膜后血肿多由交通事故、碾压伤、挤压伤等导致骨盆、腰椎、腹膜后脏器、组织和血管损伤而引起，也见于利器、高速投射物等导致的穿透性腹部损伤。由于腹膜后间隙为疏松组织，其前方为腹腔，阻力较小，所以损伤后容易造成大量出血和血肿形成。
自发性腹膜后血肿较罕见，常与腹腔内出血同时存在。出血原因多为血管硬化、畸形或发育缺陷有关，妊娠期或产褥期中的自发性腹膜后血肿多与内分泌有关。此外血友病、流行性出血热、尿毒症、肾衰等亦可因造血功能及凝血机制障碍而自发性出血，导致腹膜后血肿。
四、临床特征
腹膜后血肿由于原发损伤器官不同，损伤的严重程度不同，临床表现差异较大，主要有以下几种特征。
（1）失血征：主要表现为呕血、便血、血尿及周围循环功能障碍等。如损伤胰腺、十二指肠可能出现呕血、便血；若为腹主动脉或下腔静脉及其主要分支损伤，多伴有大出血。大量失血者多死于事故现场，大中血管伤出血能到医院者，多有极度贫血、面色苍白、失血性休克的征象。两侧肾外伤则以腰痛、血尿多见，一般失血量不大，只有肾断裂或部分断裂、肾蒂血管损伤，而穿入伤、穿透伤会有大量失血、休克表现。
（2）腹痛征：主要表现为腹痛或腰背部疼痛。如为胰腺、十二指肠损伤，腹痛主要集中于腰背部、上腹部，程度较重，呈持续性，伴呕吐或呕血。多数病人血肿区有压痛，并可以扪及隆起肿胀。肠麻痹很常见，有时很重。血液可因后腹膜损伤穿破，流入腹腔内而出现腹膜刺激症状。
（3）骨折征：骨盆骨折如髂骨、耻骨、坐骨骨折，骶髂关节骨折、脱位等可引起骨折断端出血、腹膜后血肿，但如伴发骨盆部腹膜后髂血管伤则血肿会进行性、膨胀性增大，如骨折伴发子宫破裂、断裂或子宫动脉断裂都会有大量盆腔内出血；伴直肠、膀胱损伤则会有粪便、尿液进入骨盆腔，引起腹膜炎。骨盆粉碎性骨折多见于交通事故，腰骶部挤压和高处坠落伤。腰椎骨折如椎板、椎体等导致腹膜后血肿，一般出血量不大。
（4）腹腔穿刺：对于腹部损伤，腹穿具有重要的诊断价值，一般在合并有腹内器官损伤时多抽出不凝血。如腹膜后血肿渗入腹腔内的渗血，腹穿液体血色较淡，有时仅为镜下见到少许红细胞。穿入腹膜后血肿所得腹穿液虽为全血但迅速凝固，这可与腹腔内出血鉴别。
五、辅助检查
（1）血常规：白细胞计数升高，失血多时红细胞计数、血红蛋白浓度和血细胞比容下降。
（2）尿常规：有肾损伤时可出现肉眼或镜下血尿。
（3）X线检查：腰大肌阴影模糊或消失、血肿包块阴影、充气肠段移位等征象提示腹膜后血肿的可能。
（4）静脉泌尿系造影：发现造影剂从肾外渗亦提示肾外伤和腹膜后有出血。
（5）B超：对腹膜后血肿的诊断准确率较高，其声像表现为圆形或椭圆形肿物，内有局限性和（或）弥漫性的液性暗区或低回声区，肿物的后壁回声增强，用加压实时超声探测，常能发现肿物有一定的可压缩性。
（6）CT检查：可确诊腹膜后血肿并确定其部位及范围，可动态观察血肿部位、大小变化。
（7）选择性血管造影：对盆腔区或腹肋区的腹膜后血肿诊断、定位颇有帮助。
六、诊断思路
（1）询问病史：多有外伤史，例如高处坠落、车祸、挤压、钝器伤、被殴、火器伤和锐器伤等。必须尽量了解受伤时的细节，如外力性质、大小、方向，损伤的部位及方式，分析损伤的机制。凡有腹痛、腹胀和腰背痛、出血性休克表现的腹部、脊柱和骨盆创伤，均应考虑腹膜后血肿的可能。有骨盆骨折病史，同时有腹胀、血尿、里急后重感等消化及泌尿系统功能紊乱者，应考虑骨盆骨折合并尿道、膀胱、直肠、会阴、输尿管及髂血管等脏器损伤。对于无外伤史的自发性腹膜后大出血，在老年人首先应考虑动脉瘤破裂。对于无明确外伤史的病人，还要详细追问有无血友病、流行性出血热等出凝血功能机制障碍及近期腹盆腔手术、血管造影病史等。如果是严重复合伤，可能腹部症状被掩盖。如果病人处于休克状态，则腹部症状很难表现，注意鉴别。
（2）体格检查：由于血肿的部位、范围、程度，出血量的不同，加之此类病人常合并其他脏器的多发性损伤，故难有固定的典型体征。多数病人血肿区明显压痛，腹膜后血肿因腹膜损伤穿破流入腹腔，出现腹部压痛和反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失等腹膜刺激征及肠麻痹表现。这给确定有无腹内脏器伤带来困难。不伴大血管或重要脏器伤的单纯腹膜后血肿，腹膜刺激征出现较晚且轻微，抗休克治疗后多能奏效。诊断性腹腔穿刺常可与腹腔内出血鉴别，但穿刺不宜过深，以免刺入腹膜后血肿内，以致误认为腹腔内出血而行剖腹探查。若诊断不能肯定，严密观察是绝对必要的。直肠指诊可触及骶前区隆起包块，柔软、有波动感，说明盆腔腹膜后有血肿。上腹部的腹膜后血肿极少数病人可出现的典型的“腹膜后综合征”，即手及身体外露部位苍白、冷汗、口唇发绀、脉搏消失、阴茎半勃起等现象。
（3）辅助检查：根据需要给予病人血尿常规、凝血功能、生化、腹部X线、腹部CT、腹部MRI、静脉肾盂造影、选择性血管造影等检查，有助于临床诊断。
七、临床诊断
（1）腹膜后血肿由于原发损伤器官不同，损伤的严重程度不同，临床表现各异，诊断常较困难。
Lilwin等将腹膜后血肿的动态情况分为三型。①稳定型：常见于一般腹膜后挫伤；②扩张型：腹膜后有挫裂伤或血管损伤；③搏动型：属于腹膜后的动态损伤。
Henao将腹膜后血肿所在部位分为4种。①中央区：常合并有十二指肠、胰腺、脊柱、下腔静脉、腹主动脉等损伤，该处外伤性腹膜后血肿的症状重，诊断难，并发症多，病死率高，临床均有不同程度出血或休克。②腹肋区：多见于肾脏损伤，常可引起血尿，可由升、降结肠或侧腹壁血管损伤引起。③骨盆区：血肿局限于盆腔，多见于骨盆骨折，偶因膀胱或直肠损伤引起，直肠指检可触及骶前区饱满、波动感和触痛。④混合区：兼有上述区域的损伤。此动态类型和血肿分区符合临床实际。因为不同部位的腹部后血肿各具有其特殊性，所以对腹膜后血肿的定位和动态观察，在治疗中起着重要作用。可根据临床表现、各型特点、辅助检查并结合病史综合分析来诊断，常用的辅助检查有B超、CT、X线检查及诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗。
（2）凡在腹部、腰背部和骨盆部位损伤后出现低血容量休克和肠麻痹而无其他原因引起的失血表现时，即应高度警惕外伤性腹膜后血肿的可能。腹膜后血肿的病人均有不同程度的腹痛或腰背痛，有腹部压痛，腹膜后血肿较大或有渗血者可有反跳痛和肌紧张，肠鸣音减弱或消失。腹膜后血肿常会出现明显的腹胀，但这须与空腔脏器损伤晚期所致的麻痹性肠梗阻相鉴别。
（3）实验室检查除须行常规检查外，尚须连续测定红细胞压积，血淀粉酶测定有助于诊断腹膜后血肿并胰腺和十二指肠损伤。腹腔穿刺有助于腹膜后血肿的诊断，腹穿所得的液体血色较淡，有时仅为镜下见到少许红细胞，可考虑为腹膜后血肿渗入腹腔内的渗血。穿入腹膜后血肿所得腹穿液虽为全血但迅速凝固，这一点可与腹腔内出血相鉴别。腹膜后血肿破裂或同时合并有腹内出血，腹穿液为不凝的全血。
（4）腹部X线检查可从脊柱或骨盆骨折、腰大肌阴影消失、肾影异常、血肿包块阴影、充气肠段移位等征象提示腹膜后血肿的可能。泌尿系统常出现肉眼或镜下血尿，排泄性尿路造影具有诊断意义。B超检查对腹膜后血肿的诊断准确率较高。CT检查对腹膜后血肿的诊断和定位具有较肯定的价值，可以对腹腔内和腹膜后腔内容做全面检查，提供解剖细节及损伤范围。血管造影术也是比较可靠的诊断方法，能提供出血部位，但近年来这种损伤性诊断方法临床上很少采用。
（5）根据病人病史结合症状、体征及辅助检查，基本可以确定诊断。应该连续、细致地动态观察症状与体征的变化，尤其对诊断不明确的病例更为重要。
八、鉴别诊断
腹膜后血肿多系腹腰部损伤的常见并发症，并无明确的疾病与之鉴别。鉴别诊断的意义在于如何准确、及时地判定出腹腔内脏器损伤的有无和程度，如何区分腹部症状是否为腹膜后血肿引起至关重要。仅因腹膜后血肿而行剖腹探查手术，在临床上并不多见。因此，应详细询问病人的受伤情况和受伤部位，全面细致地体格检查，反复进行腹部触诊、叩诊和听诊，结合必要的实验室和影像学检查，做好下列腹内脏器和组织损伤的鉴别。
（1）骨盆骨折：多由车祸、高空坠落、压辗等强大暴力外伤引起。骨盆区疼痛，翻身或下肢活动受限。骨盆区压痛，相应部位皮肤瘀斑、骨摩擦音、异常活动，下肢短缩及旋转畸形，肢体长度不对称。骨盆分离试验与挤压试验阳性。X线检查可显示骨折类型及骨折块移位情况，骶髂关节情况以CT检查更为清晰。
（2）腰椎骨折：由直接或间接暴力引起。症状：腰背部疼痛，活动受限或伴截瘫。体征：腰椎棘突压痛、叩痛或生理反射消失，出现病理反射及神经定位体征。X线可见椎体楔形变、椎弓裂纹、椎体碎裂等，CT、MRI可进一步观察脊髓情况。
（3）肾损伤：可分为肾挫伤、肾部分裂伤、肾脏全层裂伤、肾蒂损伤。一般有暴力外伤史。患侧腰部疼痛，可伴血尿，严重者可有失血性休克表现。查体可发现腰背部肿胀、压痛，双合诊可扪及包块。腹部平片、B超、CT等影像学技术对定位诊断有帮助，其中CT可明确显示肾实质受损、肾周出血、尿外渗、肾蒂血管损伤的情况。核素扫描也被广泛应用于肾损伤的诊断，无论对损伤早期、晚期的观察，均有重要价值，此法简单、安全、无痛，不需任何准备，无过敏反应，也不增加伤情。(https://www.daowen.com)
（4）胰腺损伤：胰腺位于后腹膜，早期缺乏临床症状，8～12小时后出现腹痛，疼痛开始于脐部或上腹部，并向腰背部放射，后为全腹痛。查体：上腹部或全腹部均有压痛，但上腹部压痛更明显，并有全腹肌紧张和反跳痛。血清和尿淀粉酶升高，腹腔穿刺有不凝血液，穿刺液中淀粉酶升高。X线示腹部平片见后腹膜肿块，十二指肠袢增宽及胃和横结肠移位。B超示胰腺轮廓模糊，胰腺肿胀，密度不均，胰周血肿、积液。CT示胰腺断裂，胰管损伤，腺体密度不均，出血渗出所致的包膜增厚。ERCP是术前诊断有无主胰管损伤的唯一方法。
（5）十二指肠损伤：有下胸部、上腹部或腰背部外伤史。有腹痛或腰背部剧痛，伴有呕吐，呕吐物有血液、胃液和胆汁。偶有睾丸痛或阴茎勃起。查体：上腹部压痛，但反跳痛或肌紧张在腹膜十二指肠损伤时不明显，有合并伤时明显。腹腔穿刺或灌洗液可能为阴性，若为阳性，其中含有胆汁。腹部平片可见右侧腰大肌模糊或右肾周积气。术中探查十二指肠周围腹膜隆起并有水肿、血肿；腹膜后蜂窝织炎；腹膜后脂肪坏死；腹膜后组织可变成黄绿色，腹膜后组织间亦可见气肿。
（6）腹膜后大血管损伤：腹部创伤后伤口大量流血、进行性腹胀和重度休克高度怀疑腹部大血管损伤。由于出血凶猛，病情的迅速恶化不允许进行全面检查，只有在积极抗休克的同时立即剖腹控制出血才有救治的可能。迅猛的出血，伤员多在现场死亡，少数能存活送达医院者也往往处于休克甚至濒死状态。早期面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降。随后表情淡漠、躁动、四肢冰冷、脉搏细弱、血压继续下降、呼吸浅快。以后昏迷、脉搏和血压均不能测到、呼吸微弱、瞳孔散大，最终心搏停止而死亡。腹主动脉损伤可出现双下肢动脉搏动明显减弱或消失。伤侧下肢疼痛、皮肤苍白、肢体冰冷、动脉搏动微弱或消失，伤肢活动受限，甚至下肢因急性缺血而迅速发生坏疽，提示髂总动脉、髂外动脉损伤。
九、治疗
1.治疗原则
对腹膜后血肿的病人首先要判断是单纯腹膜后血肿还是伴有其他损伤。对不伴有腹内脏器或大血管损伤的单纯腹膜后血肿且无血液动力学改变者，可在严密观察下行非手术治疗。如伴有腹内脏器损伤或疑有大血管损伤，或血液动力学有改变且伴有休克者，则应立即剖腹探查。手术指征放宽些为妥，否则会贻误内脏伤或大血管损伤治疗的时机。
（1）急救：①根据病人到达急诊室的情况决定是否复苏。开放上肢静脉，必要时中央静脉插管。除非不得已，不利用下肢静脉输液。②必要时输同型血，注意采取保暖措施。
（2）保守治疗：适用于脉搏、血压和体温正常，症状轻，白细胞计数不升高的病人。①静脉输液，保持水、电解质平衡。预防感染。②密切观察病情变化，B超随访血肿是否增大。必要时进行CT、MRI甚至DSA检查。
（3）手术探查和治疗：①适应证：a.闭合伤。有明确的腹部血管损伤；血肿增大或者休克；没有休克症状但是有腹膜刺激征，或CT、MRI或DSA发现血管损伤以及必须修复的脏器损伤；病人腹腔灌洗或者B超检查结果阳性。b.开放伤。明确的腹部血管损伤、枪伤和其他外伤的休克病人。②禁忌证：病人已经没有生命体征。③手术探查和手术治疗原则：根据受伤部位或者影像学资料探查，尽量明确血肿的来源。在明确诊断的基础上处理原发损伤。
2.非手术治疗
（1）腹膜后血肿见下列情况者，可考虑保守非手术治疗。①经输血输液后，心率＜110/min、收缩压＞100mmHg；Hb无进行性下降趋势，循环功能稳定者；观察期间无需持续快速补液，所需输血量少于400～600mL。②腹穿抽出液镜检无脓细胞或无胃、肠、胰液，胆汁，尿液等，或仅抽出少许淡血性液体，无血流动力学改变且排除了腹内脏器损伤者。③单纯骨盆骨折合并腹膜后血肿而无其他合并伤，出血速度慢，部位不确定时。④无合并腹内空腔脏器损伤和其他需要急诊手术者。⑤CT或B超检查明确为腹膜后血肿，连续观察无增大、增多趋势。⑥经静脉肾排泄性造影、超声检查或CT检查证实仅为肾挫伤者。
（2）一般治疗措施：①禁食，胃肠减压。②保持呼吸道通畅，吸氧，必要时气管插管、机械通气。③体位：早期平卧位，下肢抬高30°，以利于静脉回流；待病情稳定后，可采取半卧位，有利于血肿吸收。④严密观察病人血压、脉搏、呼吸、体温等基本生命体征变化。⑤积极抗休克治疗，维持水、电解质及酸碱平衡。尽快建立2个以上静脉通道进行容量复苏，应选取上腔静脉系统，如上肢、颈部或锁骨下静脉穿刺，不宜穿刺下肢静脉，以免术中游离、翻转脏器或压迫止血的裂口时，下腔静脉受压，或因大血管伤而需阻断下腔静脉修补时影响输液效果，如合并下腔静脉裂伤，下肢输血输液可经裂口漏出血管外。先给予乳酸钠林格注射液，病重者可选用羟乙基淀粉（706代血浆）、右旋糖酐及输血。近年来7.5%高渗盐水用于迅速扩容改善循环，4mL/kg，10分钟后即可使血压回升，并能持续30分钟左右。总的补液量常为失血量的2～4倍，不能失多少补多少，晶体和胶体比例为3:1。补液速度遵循先快后慢的原则；应用5%碳酸氢钠纠正酸中毒。循环恢复、灌注良好的指标为尿量＞30mL/h，收缩压＞100mmHg，脉压＞30mmHg，中心静脉压为5.1～10.2cmH2O。⑥可选用氨基己酸（EACA）、氨甲苯酸（PAMBA）、血凝酶、酚磺乙胺等药物止血，一般不超过3天。出血稳定后可用中医活血化瘀法等治疗，以促使血肿的吸收。⑦预防及治疗继发性感染：感染是腹膜后血肿的最重要的并发症，因腹膜后组织疏松，一旦感染发生，将迅速扩展，故预防极为重要。应常规使用抗生素，遵循对革兰阳性、阴性菌和厌氧菌均有效、足量、经静脉应用的原则。并在剖腹手术时尽量保持后腹膜的完整，以减少可能存在于腹腔内的感染源的污染。⑧预防和治疗呼吸、泌尿等系统并发症。
3.手术治疗
（1）对于有下列情况者应积极开腹手术治疗：①腹部钝性伤后有明显的失血性休克或腹膜炎体征。②证实有腹腔内脏器损伤或血管损伤。③骨盆骨折大出血或开放性骨盆骨折疑有大血管损伤者。④穿透伤所致的腹膜后血肿。⑤非手术治疗后病人血压、脉搏及一般情况仍未好转，或者一度好转，又迅速恶化者。若术中发现腹膜后血肿，应根据致伤原因、血肿部位和血肿是否进行性增大等决定处理方法。
（2）较大血管损伤或内脏损伤所致腹膜后血肿应切开后腹膜探查，探查指征包括：①搏动性血肿或血肿进行性扩大。②后腹膜已有裂口持续出血者。③腹膜钝性闭合伤后出现下肢动脉搏动消失或减弱者。④腹部火器伤等穿透性损伤引起的骨盆腹膜后血肿。⑤中线部位的腹膜后血肿要考虑有腹主动脉或下腔静脉损伤的可能性，切开探查前应做好充分准备，先控制膈角平面的腹主动脉。⑥超过肾周围筋膜囊，或证实有肾血管蒂或肾严重损伤的肾区血肿。⑦血肿位于十二指肠、升结肠或降结肠旁，胰腺周围等处，疑有这些脏器损伤时。中央区腹膜后血肿应手术探查以排除大血管、胰或十二指肠损伤，发现胰或十二指肠区有血肿，应做Kocher切口，向左翻起十二指肠及胰头，探查十二指肠第1、第2段，切断Treitz韧带，进一步探查十二指肠第3、第4段及全胰腺。对于腹主动脉周围搏动型血肿的探查，必须在有充分的准备和条件下，才能阻断血管修补破裂处，以有效地控制出血。双肾区有膨胀性或搏动性血肿、尿外溢或保守治疗无效者，应手术探查。首先控制肾蒂再切开筋膜，仔细探明肾损伤程度后酌情处理。若盆腔腹膜后血肿来自髂血管及其分支，出血量大，常导致失血性休克，经过积极抗休克治疗，大量输血输液，循环功能仍不稳定者，须行紧急手术，可结扎同侧或双侧髂内动脉，多能奏效。盆腔腹膜后血肿若合并直肠损伤，除直肠损伤相应处理外，完全性分流性结肠造口是必要的。对于腹膜后大血管损伤的处理，动脉破裂处应尽力修补。下腔静脉损伤应非手术治疗，因附近脏器压迫及血肿包膜有禁锢作用。手术后应注意并发症的防治，继续抗休克治疗，预防肾功能衰竭，防治呼吸窘迫综合征。预防感染应使用广谱抗生素或多种抗生素联合应用。保持引流管通畅，尤其对胰十二指肠区、肾周围和盆腔的膀胱直肠区域的引流。
总之，不同类型的外伤后腹膜后血肿剖腹探查的适应证及外科治疗原则不一样。对于术中是否切开后腹膜探查，有学者认为，如果探查过程中发现血肿范围不断扩大或后腹膜已破损，则应切开后腹膜寻找破损血管；如血肿无扩展，则不予切开；如血肿主要位于两侧腰大肌外缘，膈脚和骶岬之间，不论其是否扩展，原则上应切开探查；凡出现巨大血肿或有休克表现，有胃液、肠液或尿液外溢等均有剖腹探查腹膜后的指征。
十、诊疗探索
腹膜后血肿因其致伤类型复杂，出血程度与范围各异，临床表现并不恒定，因常合并其他部位的多发伤，因此在诊断和治疗方面争议颇多。
1.诊断
腹膜后血肿是腹部外伤后常见并发症，血肿发生后虽有明显的出血，甚至常致失血性休克，但仍然作为从属的第二个诊断，临床注意的问题首先应集中在各个脏器的损伤，当一个腹部损伤病人急诊复苏后仍出现不明原因的内出血，尤其是除外胸外伤血胸和腹腔内实质脏器损伤后，就应高度怀疑腹膜后血肿的可能。临床工作中，开放性腹部外伤大多需手术探查，术中易于发现腹膜后血肿，而闭合性腹部外伤后腹膜后血肿由于临床表现无特异性，且多因并发伤掩盖，以至在处理这类病人时往往仅注意头部、胸腹部、骨盆或腰椎情况而忽视腹膜后损伤。同时腹膜后血肿多有肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征，尤其血肿发展较快者，较大的血肿机械性的压迫，造成腹胀和肌紧张，很难与内脏损伤后腹膜炎鉴别。总之，在诊断时应注意以下几方面：①了解受伤的原因、部位、时间，伤后的表现等。一般情况下，腹膜后损伤的常见着力部位多在侧腰部、腰背部、下腹部、髋部等，常有骨盆骨折、脊柱骨折和泌尿系的损伤。②由于创伤的程度、部位和出血量的不同，很难有固定的典型症状。大多数病人有腹痛、腹胀、恶心及呕吐，当发生腹膜后血肿时，血液渗入腹膜后间隙，刺激周围神经末梢，引起交感神经兴奋，肠管产生反射性、局限性麻痹而致腹胀。如同时应用升压药物又可加重肠麻痹，加剧腹胀，所以对腹胀持续加重的病例要引起高度的重视。③对于腹膜刺激征要进行全面的分析，腹膜后血肿也可引起腹部压痛和反跳痛，当伴有腹壁损伤或骨盆骨折时，腹肌常产生保护性痉挛而导致肌紧张。腹膜后血肿常可以出现腹膜刺激征和休克症状，并伴有腹胀与肠鸣音减弱。但经过短时间观察治疗，症状多有一定程度的减轻，至少不会加重。④腹腔穿刺阳性者要进行综合分析，对高度怀疑腹膜后血肿者要进行反复多部位穿刺，如穿刺液Hb＞60g/L多为腹膜后血肿，如Hb＞80g/L多为腹腔内脏器损伤。据《黄家驷外科学》所述，其准确率达90%以上。一般认为腹腔穿刺抽出0.1mL以上的不凝血，即可诊断腹腔脏器损伤出血。值得注意的是，腹膜后血肿常可出现腹腔穿刺假阳性的结果，可能是腹膜损伤破裂或误穿入腹膜后的缘故。如对此缺乏认识，将会片面地误诊为腹腔内实质脏器破裂出血。临床上常对腹腔穿刺阴性者进行反复穿刺，以求阳性结果协助确诊，而很少对腹穿阳性者损伤的原因鉴别而导致误诊误治。有人认为，对腹膜后血肿可疑合并肾或腰椎损伤者，要在脐平面以下部位进行穿刺，对疑合并骨盆骨折者，宜在脐平面以上区域多部位反复穿刺，再结合其他检查技术如B超和CT等，以鉴别并确诊。⑤肾损伤者施行静脉肾盂造影，亦显示出十分准确的诊断价值。但肾盂造影近年已被无损伤性、诊断准确率高、可定位定量的B超和CT、MRI所代替。⑥选择性血管造影对盆腔区或腹肋区的腹膜后血肿诊断、定位颇有帮助。B超或CT检查常有利于诊治。近年来急诊外科腹部B超和CT的应用已较为普遍，特别是CT检查腹膜后血肿的诊断符合率高达100%。CT检查除明确诊断外，还可以发现伴有腹腔脏器损伤，尤其肝、脾、肾等实质脏器的损伤，使手术更有针对性，同时也可以避免不必要的手术探查。
2.治疗
由于后腹膜血肿大多合并有腹腔内其他脏器的损伤，故正确判断伤情非常重要，剖腹手术和（或）非手术治疗是首先应考虑的问题。单纯从病理角度来讲，血肿是由于血管破裂所致，而且由于后腹膜组织疏松，出血易扩散聚积成较大血肿。但后腹膜不同区域的血肿由于周围器官的不同及组织解剖的差异，宜采取不同的处理方法。
有学者认为，根据腹膜后血肿的分型决定是否采取手术探查并及时决定治疗方法是提高外伤性腹膜后血肿治愈率的关键。对后腹膜破损且有活动性出血的病人，宜立即探查，扩大创口，积极止血。对后腹膜完整的血肿，根据范围、大小、部位，观察有无活动性，采取谨慎的必要的探查，可以分3个区域。①上腹中央区血肿：由于该区血肿可同时伴有周围重要脏器如十二指肠、胰腺等损伤，故对该区血肿一般常规探查，以免漏诊其他重要脏器的损伤，造成严重后果。②肾区血肿：结合临床症状如有无血尿，有无尿外渗，血压及血肿大小、部位等决定是否采取必要的选择性探查。如血肿较大，合并有肾脏损伤或血流动力学不稳定者应立即行血肿探查术。③盆腔后腹膜血肿：盆腔血肿的探查应慎重，除非合并膀胱、直肠挫伤或血流动力学不稳定者，一般行保守治疗。在处理盆腔血肿时，除考虑是稳定性或扩展性外，还要考虑合并伤的处理，手术应持较慎重的态度。
由于腹膜后血肿多合并内脏损伤，术前不易确诊，剖腹指征应适当放宽，以及时发现血肿和（或）脏器损伤。然而，对血肿的探查应持慎重态度，尤其是骨盆区血肿。因为骨盆区腹膜后血肿系多源性出血，可由血肿本身产生填塞和压迫作用使出血自行停止，同时骨盆骨折引起内脏损伤机会少，除合并有血管损伤者外，一般不需切开探查，若强行切开探查常有引起无法控制的出血危险。
由于致伤的原因、部位及合并损伤脏器不同，伤后的早期、晚期症状表现因人而异，所以决不可囿于某一临床症状表现而延误诊断治疗。一定要结合详细的损伤病史，综合临床症状、体征表现，全面的实验室检查结果，详尽分析以明确诊断并给予恰当、适时的治疗。
十一、病因治疗
（1）骨盆骨折：开放伤口应立即止血、包扎。有休克时积极抗休克治疗，各种危及生命的合并症应首先处理。若低血压经大量输血、输液仍未好转，血压不能维持时，应首选介入性血管造影栓塞疗法，选择性或超选择性栓塞腰动脉、髂内动脉的分支，骨盆骨折在栓塞无效或无条件做介入性治疗时，对经选择的病例可结扎双侧髂内动脉以控制出血。对于骨盆本身的处理：①骨盆边缘性骨折。无移位者不必特殊处理。髂前上、下棘撕脱骨折可于髋、膝屈曲位卧床休息4周；坐骨结节撕脱骨折，则在休息时采用大腿伸直、外旋位。髂骨翼部骨折者只需卧床休息4周，即可下床活动。②骶尾部骨折。都采用非手术治疗，以卧床休息为主，底部垫气圈和软垫。3～4周疼痛症状逐渐消失。有移位的骶骨骨折，可将手指插入肛门内，将骨折片向后推挤复位；但再移位者很多。③骨盆环单处骨折。由于这一类骨折无明显移位，只需卧床休息。症状缓解后即可下床活动。用多头带做骨盆环形固定可以减轻疼痛。④骨盆环双处骨折伴骨盆环断裂。大都主张手术复位及内固定，必要时再加上外固定支架。如果病人有低血压伴有腹腔内出血或有尿道损伤需做剖腹术者，同时做骨盆骨折或脱位切开复位内固定术，不具备内固定条件的，可行骨盆外固定架治疗。骨盆并发症的治疗：若存在尿道损伤，按伤情留置导尿管，尿道修补或膀胱造瘘；有膀胱损伤者需紧急手术探查修补，膀胱造瘘；有直肠损伤者，可行双层横向缝合，并做结肠造瘘；有神经损伤者，多数为腰骶丛的牵拉挫伤，保守治疗有效，个别无效者后期手术探查。
（2）腰椎骨折：对于稳定性骨折或不稳定性骨折，年老体弱不能耐受手术者，可采用非手术疗法。骨折稳定者可卧床休息，早期背伸练功；骨折不稳定者可卧床，石膏外固定，加强并发症的护理。不稳定骨折和有明显神经症状者可采取手术治疗，分前路加压，椎体钢板内固定及前路融合和后路减压，椎弓根螺丝钉、棒系统固定侧路融合。
（3）肾及肾血管损伤：防治休克是治疗肾脏损伤的首要环节，无论病人是否发生休克，均应立即建立输液通道，补充血容量，并绝对卧床休息，镇静止痛。入院时已有休克者，多表示伤情严重，应在抗休克的同时，抓紧有关检查，迅速确定诊断及下一步治疗，如系大出血，应毫不犹豫地进行手术探查止血。对诊断为肾挫伤或轻度裂伤的病人，可行非手术治疗，包括绝对卧床休息，抗感染及应用止血药物等。严格限制活动的时间至少2周。在此期间，还应注意肾区是否出现肿块以及肿块大小和腹部情况的变化等，以便能及时发现继发性大出血或继发感染。开放性损伤、休克经抗休克治疗无缓解者应手术治疗，根据损伤情况，选择以下方案：肾周引流；肾修补术或肾部分切除术；肾切除术；肾蒂血管修复术。为同时探查其他腹部脏器，宜经腹部切口探查肾脏。术中应先控制肾蒂，再切开肾周筋膜仔细探查。但应注意，肾切除术应限制于肾严重碎裂或肾血管撕裂，无法修复，且对侧肾解剖及功能正常的情况。
（4）胰腺损伤：禁食，胃肠减压，抑制胰酶分泌，纠正水、电解质和酸碱失衡。B超、CT动态观察其他脏器损伤和后腹膜情况。手术原则：清创，止血，切除、改道及引流。胰腺挫伤包膜下血肿或撕裂伤，胰管未受累应切开胰包膜，清除血肿，撕裂伤清创、缝扎止血后，用不吸收丝线做胰腺缝合，并行胰床引流术。胰腺体尾部断裂伤可根据情况选做远断端胰腺切除+脾脏切除、近断端胰腺-空肠吻合+胰尾、脾切除术、远断端胰腺-空肠吻合+近端缝合术、胆道口括约肌切开、胰管引流及胰管一期修复。胰头十二指肠损伤严重者，可做胰头十二指肠切除术；损伤较轻者，做胰十二指肠缝合和造瘘术，加做胃切除术或胃空肠吻合术。术后引流7～14天。
（5）十二指肠损伤：单纯十二指肠浆膜裂伤和肠壁血肿应缝合浆膜，持续胃肠减压，切开浆肌层，清除血肿，重新缝合浆肌层。十二指肠穿孔和肠壁断裂，丝线双层缝合。十二指肠破裂合并胰腺损伤可做修补。合并胰腺挫伤和包膜下血肿：挫裂伤处放置引流，包膜下血肿切开引流，合并有胰头断裂，胰十二指肠切除。
（6）腹膜后大血管损伤：对于腹部大血管损伤的病人而言，时间就是生命，伤后6小时，特别是第1小时是抢救此类病人的“黄金时间”，挽救生命的关键是控制出血而不仅仅是维持血流。经上肢静脉或颈静脉建立通道输液，经下肢静脉由于液体从下腔静脉或髂静脉破裂处溢出而达不到扩容的目的，或术中一旦需阻断下腔静脉或髂静脉，下肢输液自然中断，再穿刺将耽误抢救。处理腹主动脉损伤有赖于良好的显露，显露其出血部位可通过“脏器旋转”完成。常用的方法是切开右结肠外侧及小肠系膜根部下缘的腹膜，在腹膜后钝性游离，将右半结肠连同十二指肠和胰头向左翻转。如受伤的是胰腺后方或上方的腹主动脉，则可切开降结肠外侧腹膜，沿左肾前方游离，将脾、胰、胃及结肠脾曲一并向右翻转，必要时还可改为胸腹联合切口，以便更好显露。彻底查明伤情后，在破损处的近、远端阻断血流，进行修补。如血管有缺损不能直接缝合，可用自体大隐静脉或髂内动脉做补片修复，大隐静脉做移植，应选取无髂股血管伤的一侧，代替动脉时须倒置；聚四氟乙烯补片或人造血管等常用于大动脉的修复，若有腹腔较重污染（如结肠破裂），则不宜使用。腹腔动脉和肠系膜上动脉的处理较困难，但应争取修复，或行血管移植。肠系膜下动脉损伤可结扎。肾动脉损伤时阻断血流不应超过40分钟，在有肾功能障碍时时间应缩短。髂外动脉损伤用髂内动脉转移吻合。
十二、新进展
腹膜后血肿因临床上缺乏特征性临床表现，常被腹膜后器官损伤的临床表现所掩盖。X线腹平片、B超等检查对腹膜后出血的诊断不敏感，无特异性，故易漏诊、误诊。腹膜后血肿由于腹膜破损或血性液渗入腹腔内，导致腹腔穿刺假阳性，而被误诊为腹内器官破裂而施行不必要的剖腹探查术。
近年来，16层螺旋CT多层面重建术（MPR）：在腹膜后血肿的诊治方面发挥了重要作用。16层螺旋CT应用于腹膜后血肿的诊断具有以下优势：①扫描速度快，能在6秒内完成整个病变区域的扫描，非常适合危重病人的检查。②16层螺旋CT的多层面重建术可以多层面任意角度成像，非常适用于解剖关系复杂的部位，能清楚地显示腹膜后血肿与其相邻结构的解剖关系及较容易地判断病变的程度和范围。③可以同时观察腹部其他脏器的损伤，因腹膜后血肿的病人往往同时合并其他脏器的损伤，可以避免因过多搬动病人而引起的危险。
腹膜后血肿的CT表现：①根据血肿出血的来源及疾病的性质，可表现为弥漫性或局限性，常发生在双肾周、腰肌、腹主动脉周围及盆腔，血肿边缘清楚。②肿块的密度主要与出血到检查时的时间长短有关，急性期血肿多呈高密度，亚急性期血肿周边密度变低，并向中央扩展，多呈等密度，慢性期血肿的CT值接近水密度，可有增厚的包膜形成。③增强扫描后，血管的包膜可强化，但血肿本身不强化。对于中央区腹膜后血肿要积极探查，对于腹肋区肾周腹膜后血肿要选择性探查，骨盆区腹膜后血肿应避免探查。