腹腔肿瘤破裂出血
一、基本概念
腹腔肿瘤破裂出血是指腹腔内各种脏器或腹膜肿瘤因囊壁缺血坏死、肿瘤侵蚀穿破囊壁引起自发性破裂，或因受挤压、撞击、检查及穿刺致外伤性破裂导致出血。腹腔肿瘤破裂引起的大出血是临床腹腔肿瘤常见急症之一，临床表现为呕血、黑便、便血、血腹等，并伴有血容量减少引起的急性周围循环障碍，如果不及时处理，往往会导致严重后果，甚至病人死亡。另有一类腹腔肿瘤破裂出血为隐匿性出血，临床上肉眼不能观察到明显出血表现，容易被忽视，应予注意。
二、常见病因
在临床上，引起破裂出血的主要腹腔肿瘤如下。
（1）肝、胆、脾、胰肿瘤：以肝癌、肝海绵状血管瘤、胆管癌、脾血管瘤、胰腺癌、壶腹部癌较为多见。
（2）胃肠道肿瘤：以胃癌、结肠癌、直肠癌、胃肠平滑肌肉瘤、胃肠恶性淋巴瘤、血管瘤等较为多见。
（3）妇科肿瘤：如卵巢癌、子宫腺癌等。
（4）其他：如原发或转移性腹膜肿瘤、肠系膜肿瘤及其他腹腔内脏器转移癌等。
三、发病机制
引起腹腔肿瘤破裂的主要发病机制可归纳为以下几个方面：①肿瘤坏死或侵蚀血管。②肿瘤侵及周围器官及血液循环异常。③由放疗、化疗后骨髓造血系统受损，血小板减少，导致凝血功能障碍所致者，或因肿瘤本身处于高凝血状态，消耗大量血小板和凝血物质，出现弥散性血管内凝血引起。④放射性损伤的晚期并发症，放疗后血管壁受损，出现纤维化与通透性增加所致。⑤肿瘤因挤压、撞击、穿刺、检查等导致外伤性破裂。
四、临床特征
腹腔肿瘤破裂出血因出血量和程度不同，临床表现也有所不同，如呕血、黑便、便血、血腹和失血性周围循环衰竭等。腹腔穿刺常抽出新鲜不凝血。
（1）肝癌：肝癌结节破裂出血的发生率相当高，有报道为14.5%，巨块型肝癌发生破裂的机会较结节性多见。多由于肿瘤发展，结节发生坏死软化或治疗后坏死软化而自行破裂；也可因外力、腹内压增高（如剧烈咳嗽、用力排便等）而发生破裂。肝癌破裂出血时，可引起突发剧烈腹痛、腹部压痛及反跳痛、腹肌紧张、叩诊移动性浊音等急腹症及面色苍白、出冷汗、脉速、血压下降等失血性休克表现。肝癌病人大多数伴有肝硬化及门脉高压症，可引起食管胃底静脉曲张，一旦破裂可发生上消化道大出血。
（2）肝海绵状血管瘤：肝海绵状血管瘤是一种较常见的肝脏良性肿瘤。质地柔软，切面呈蜂窝状，内充满血液，可压缩，状如海绵，肝血管瘤体积逐渐增大，若不予治疗，最危险的并发症就是肿瘤破裂引起腹腔急性大出血，常可导致死亡。婴幼儿自发性破裂较多见。
（3）脾血管瘤：脾血管瘤因动静脉交通的作用，一旦自发性破裂出血多较为严重，诊断性脾穿刺应为禁忌。
（4）胃癌：多由于进展期癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或溃疡，癌灶侵蚀血管引起破裂出血。根据病人出血速度的快慢和出血量的大小，可出现呕血或便血。临床上可以呕血为主，也可以便血为主，便血比呕血更常见。发生大出血相对较少，仅占1%～3.4%，一次出血量一般不超过500mL，并发休克的较少。如出血时间较长或出血量较大，病人可出现缺铁性贫血。
（5）胃恶性淋巴瘤：呕血或黑便较常见，约20%病人可出现呕血，有黑便者约占10%～15%，贫血者多见，实验室检查表现为缺铁性贫血。
（6）胃平滑肌肉瘤：上腹部疼痛、呕血和黑便是最常见的症状。有时可发生急性上消化道大出血，主要是肿瘤表面黏膜糜烂，溃疡形成，发生局灶性坏死而引起大出血。实验室检查表现为缺铁性贫血。
（7）小肠肿瘤：小肠良性肿瘤无全身症状，也少出血，但血管瘤例外，可因消化道反复出血而被重视。恶性肿瘤如小肠腺癌、恶性淋巴瘤、平滑肌肉瘤的主要临床表现是部分或完全性肠梗阻，伴有腹胀、恶心、体重减轻、便血、腹部包块，大部分病人的血便呈黑色或红色，一般量不多。
（8）大肠癌：结肠癌大出血发生率约为1.7%。出血可发生于结肠任何部位，但以乙状结肠居多，其次为盲肠、升结肠、肝、脾曲结肠。右半结肠癌多为隐性出血，一般出血量较小，如出血时间较长，可出现进行性贫血；左侧结肠癌多为显性出血或急性大出血，出血量可达每小时100mL以上，通常表现为鲜血便，可伴血块或栗色血液，甚至失血性休克。直肠癌多为大便表面带血或黏液，甚至脓血便。
（9）胰腺癌和壶腹部癌：引起出血少见，一般见于疾病晚期。发生出血的原因主要是肿瘤侵犯邻近的十二指肠或胃并发生破溃。另外，晚期的病例因发生胆汁性肝硬化引起门脉高压，出现门脉高压性胃病引起消化道出血。
（10）卵巢肿瘤：卵巢肿瘤多因肿瘤过速生长或外伤因素而破裂，破裂后引起急性腹痛、腹膜刺激征、血腹，甚至休克表现。
五、辅助检查
（1）血、大便检查：借助红细胞计数、血红蛋白浓度、血细胞比容测定来估计失血的程度，受出血时间、出血前有无贫血以及输血等影响。实验证明，一次出血后，直到血浆稀释1倍，红细胞计数、血红蛋白浓度与血细胞比容才能出现明显降低，这是一个逐步发展的过程，需历时8～12小时，在出血早期可能正常甚至高于正常，有时错认为出血量不大。动态监测上述指标十分必要。测定凝血时间（CT）、凝血酶原时间（PT）及各种凝血因子，判断有无凝血机制障碍。大便隐血试验持续阳性常提示消化道肿瘤出血。
（2）腹腔穿刺：多以两侧下腹脐和髂前上棘连线的中外1/3交界处为穿刺点，如抽出不凝血，说明有内出血。如抽出腹腔液体可根据其颜色、浑浊度、镜检等，对诊断和鉴别诊断有很大帮助。
（3）影像学检查如下。①X线钡餐造影检查：由于气钡双重造影技术的发展和普及，使X线检查在出血病因诊断中的价值重新受到重视。如胃内龛影半月征、环堤征、肩胛征及胃壁僵直失去蠕动、皮革状胃等提示胃癌可能，尤其对进展期胃癌的诊断率可达90%以上。如出现桥状皱襞、脐样溃疡、吻触现象等特征性表现多提示胃平滑肌肉瘤可能。如病变常广泛累及胃和十二指肠，呈粗大皱襞伴多发性息肉样充盈缺损或浅龛影多提示胃恶性淋巴瘤可能。如十二指肠曲扩大或十二指肠降段内侧呈反“3”形等征象提示胰腺癌可能，如用十二指肠低张造影则效果更满意。X线钡餐因口服大量钡剂往往使小肠影像重叠，使小肠肿瘤检出率不高，分次口服少量钡剂，在逐段连续仔细观察下可提高检出率，但较难发现表浅和较小的病变。钡灌肠如钡剂能进入末段回肠，有时可显示末段回肠肿瘤，但发现率很低。钡剂灌肠发现结肠充盈缺损、肠腔狭窄、黏膜皱襞破坏等征象提示结肠癌可能，但对低位直肠癌的诊断意义不大。肠道钡剂X线造影检查对判断消化道是否活动性出血的作用不大，在急性活动性出血时及出血停止48小时内不宜进行此项检查。②超声检查：B超或彩超检查可检测肝、胆、胰、妇科肿瘤的形态、大小、部位以及与血管关系等信息。彩色多普勒血流成像可分析测量进出肿瘤的血液，根据病灶的血供情况，有助于鉴别病变的良恶性质。超声尚可对腹腔内积血和积液进行检查，不仅可探测腹腔出血的量，而且可在B超引导下做腹腔穿刺抽液。超声还可以引导局部穿刺活检和局部治疗。B超经济、简便、无痛苦、可重复，常作为主要检查方法。③CT：CT在腹腔肿瘤破裂出血的病因诊断中已成为常规性检查手段，有助提供较全面的信息，如肿瘤大小、部位、数目、瘤内出血与坏死等。同时CT尚可确定腹腔脏器有无转移、了解术后有无复发、检查有无腹膜播种及腹水，做出临床分期，为治疗提供信息等。血管造影剂增强CT尚能够鉴别有无活动性出血并显示出血部位，活动性出血的CT值平均130Hu（85～370Hu），与血凝块的CT值（40～70Hu，平均50Hu）有明显差别。④MRI：与CT相比其优点是能获得横断面、冠状面、矢状面三种图像，对肿瘤与周围血管的关系显示更佳，而且对显示子瘤和癌栓有重要价值，对恶性肿瘤与血管瘤、囊肿等良性病变的鉴别价值优于CT。MRI对胃肠道肿瘤的诊断帮助不大。⑤PET：主要用于良、恶性肿瘤的鉴别诊断、肿瘤的分期分级和全身情况的评估、各种治疗手段前后疗效评估以及肿瘤转移灶的全身监测。传统的医学影像技术显示的是疾病引起的解剖和结构变化，而PET显示的则是人体的功能变化。因而对腹腔肿瘤的更早期发现、诊断具有无与伦比的优势。此外，PET还能进行三维立体动态及全身显像，可发现其他检查所不能发现的问题，弥补了传统医学影像的不足。⑥选择性腹腔血管造影：可显示血供丰富的肿瘤块影、肿瘤大小等，肿瘤破裂出血的直接征象为造影剂外溢，通常出血速度＞0.5mL/min时方可被检出，出血量越多，越容易定位。但对确认腹腔有大出血、情况危重的病人，不宜做血管造影来诊断及定位，以免延误病情，应直接开腹探查。造影时机的选择对提高诊断阳性率至关重要。持续性出血速度＞0.5mL/min时，动脉造影容易判断出血的部位和病变性质，此时病人常需持续性输血、输液以维持有效循环血容量。然而腹腔出血活动程度随时可变化，临床上较难准确估计出血速度，因此难以选择最佳造影时间。临床可依据病人呕血、便血、血腹、周围循环稳定情况来综合判断病人是否处于活动性出血状态。此外，在造影之前，在保证病人有效循环血容量的同时，避免应用垂体后叶素等血管收缩剂，以免降低造影阳性率。
（4）内镜检查：①胃镜：胃镜对怀疑胃部肿瘤破裂出血部位确定和病因诊断的精确性大于90%，大大超过X线钡餐造影检查。急诊胃镜时机的选择对提高阳性率十分重要，多主张在出血24～48小时内进行。可根据出血灶的出血表现区分活动性抑或近期出血；内镜下取活检可肯定病变的良恶性，于一个部位连续活检取材多块，可提高阳性率；可进行内镜下止血治疗。②十二指肠镜：十二指肠镜既可以观察十二指肠病变，又可通过镜身的活检通道将导管插入十二指肠乳头，清晰观察壶腹周围病变，尚可经内镜插管对比造影检查胰管和胆管系统。③小肠镜：由于空、回肠迂曲而且移动度大，小肠镜检查的操作较困难，大多只能插至空肠上段。而双气囊推进式小肠镜可到达小肠任何部位，使整个胃肠道的检查无盲区，是一种理想的检测手段，但缺点是病人痛苦较大。④结肠镜：对大肠癌具确诊价值。通过结肠镜能直接观察全大肠的肠壁、肠腔改变，并确定肿瘤的部位、大小及浸润范围，取活检可获确诊。⑤腹腔镜：近年来诊断性腹腔镜检查已经用于疑难血腹的诊断，腹腔镜检查最大的优点在于可在直视下发现肿瘤病灶、腹膜和腹腔脏器转移灶及肿瘤破裂出血等情况，还可以排除某些可疑的病变，实际上等于小型的开腹探查，通过腹腔镜及屏幕显像用肉眼进行直接观察，对有适应证的疾病，还可以同时进行腹腔镜手术治疗。⑥超声内镜（EUS）：是将超声探头在内镜直视下送到靶器官进行近距离探查，从而避免了体表超声探查时遇空气等干扰的缺陷，此时靶器官的图像与结构更为清晰。按EUS应用范围，可将其分为超声胃镜（同时可查十二指肠）、超声肠镜及超声腹腔镜等。主要用于消化道（如胃、结肠）及邻近脏器（如胆、胰、纵隔、腹腔淋巴结等）的检查，USP的超声频率为12～30MHz，因而分辨率极高。EUS诊断的敏感性和特异性均优于CT，可发现直径＜2cm肿瘤，但EUS检查对胆管中上段肿瘤诊断，由于受肠腔气体干扰，与CT等相比并无多大优越性，次于ERCP检查。⑦经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：ERCP在胆胰系疾病中临床应用以来，ERCP作为诊断胆胰系肿瘤的金标准已在临床应用多年，其诊断价值得到公认，其定位及定性准确率都较高，是CT及MRCP所不能替代的。ERCP检查有损伤性，少数病例在检查后可发生急性胰腺炎和胰胆管感染。
（5）肿瘤标志物检测：肿瘤标志物分析在癌症病人的治疗和监测方面具有重要的临床辅助意义。如发现胃癌相关抗原MG7-Ag等明显升高者，提示胃癌可能，据称有半数以上的阳性率，尚有一定比例的假阳性。CEA升高者提示大肠癌可能。就肝癌而言，甲胎蛋白（AFP）仍是特异性最强的标志物和诊断肝癌的主要指标，阳性率为70%～90%，现在广泛用于肝细胞癌的普查、诊断，判断治疗效果，预测复发。研究报道，血清γ-谷氨酰转移酶同工酶Ⅱ、异常凝血酶原（AP）、α-L-岩藻糖苷酶（AFU）、酸性同铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A）、碱性磷酸同工酶-Ⅰ（ALP-Ⅰ）活性明显升高者也提示肝细胞癌可能。胰腺癌肿瘤标志物的研究有较大进展，如胰腺胚胎抗原（POA）、胰腺癌相关抗原（PCAA）、半乳糖转移酶同工酶-Ⅱ（GT-Ⅱ）、组织多肽抗原（TPA）、胰腺特异性抗原（PaA）、糖抗原（CA19-9、CA50、Du-Pan-2等），其中CA19-9、Du-Pan-2和POA为目前较有希望的标志物，但特异性和敏感性仍不理想。
（6）放射性核素检查：采用放射性核素99Tc标记的红细胞进行腹部扫描，即使肿瘤破裂出血速率低至0.05～0.1mL/min时，仍能检测到放射性核素从血管内外溢到肠腔或腹腔的情况。尤其适用于间歇出血的病人，因为99Tc标记的红细胞在血管内有一较长的半衰期，标记后12小时以上可通过反复扫描而发现急性或间歇性出血部位。该方法简单，无创伤性，可依据放射性浓聚区所在部位及其在胃肠道的移动来判断消化道出血的可能部位，适用于危重病人，缺点是不能定性，部位也不准确，且有假阴性。放射性核素肝显像：用99m锝-植酸钠等制剂进行肝γ照相能显示直径在5cm以上的肿瘤，用99m锝-红细胞作肝血池显影也有助于肝癌、血管瘤等占位病变的鉴别。应用趋肿瘤的放射性核素67镓或169镱，或核素标记的特异性抗体也有助于肿瘤性质的鉴别诊断。99m锝-吡多醛-5甲基色氨酸（99mTc-PMT）是肝胆显像剂，很快随胆汁经胆道排泄，肝癌和肝腺瘤细胞摄取此药后，因肿瘤内无胆管系统供胆汁排泄，故99mTc-PMT在肿瘤内浓缩时间延长，瘤内放射性远高于周围正常组织，因而有重要的诊断和鉴别诊断价值。
（7）其他：如病理组织学、基因诊断等。病理组织学检查为确定肿瘤的直接而可靠依据。
六、诊断思路
（1）询问病史：详细追问病人既往病史和现病史，寻找诱发因素，除外炎症、机械损伤、血管病变等导致的出血，有助于肿瘤性出血的诊断。除考虑常见易发生破裂出血的肿瘤外，还应考虑罕见肿瘤破裂出血，以避免误诊。目前，在我国，腹腔肿瘤破裂出血以胃癌、肝细胞癌、肝血管瘤等较多见。对于有上腹痛、早饱、食欲缺乏，且有黑便或呕血、缺铁性贫血病史多考虑胃癌破裂出血，但也要想到胃肉瘤及胃良性肿瘤破裂出血的可能。对于腹痛、腹部肿块、肠梗阻及间歇性血便者多考虑小肠肿瘤破裂出血可能。对于排便习惯与粪便形状改变，多以血便为突出表现者考虑大肠癌可能。右侧大肠癌以进行性消瘦、恶病质、腹腔积液、贫血和腹部包块以主要表现，左侧大肠癌以便血、腹泻、便秘和肠梗阻等为主。对于有肝炎、肝硬化病史并见肝区疼痛（持续性钝痛或胀痛）、伴癌综合征、上消化道出血休克表现者多考虑原发性肝癌破裂出血可能；对于中上腹疼痛伴腰背部放射性疼痛、短期内明显消瘦、阻塞性黄疸、腹部肿块、呕血或黑便者多考虑胰腺癌破裂出血可能。
（2）快速估计出血量和判断出血程度及来源：呕血提示上消化道出血，黑便大多来自于上消化道出血，而血便大多来自下消化道出血。但是消化道短期内大量出血为黯红色甚至鲜红色血便，此时如不伴呕血，常难与下消化道出血鉴别，应在病情稳定后即做急诊胃镜检查。如出现血腹则说明腹腔肿瘤周围血管破裂，血液进入腹腔。遗憾的是，有人查阅了很多国内外文献和专著，未见到有关血腹出血量多少的资料，亦未见到经统计学检验的有效的回顾性分析报道。肿瘤破裂出血在临床上可分为三类：①慢性隐性出血。无肉眼可见呕血、黑便、便血及血腹，无临床症状，仅大便隐血。②显性出血。有肉眼可见的呕血、黑便、便血、腹腔穿刺血性渗液，但无周围循环障碍表现。③急性大出血。有呕血、血便、大量血性腹水，伴贫血、循环障碍，甚至低血压或休克症状。据研究，成人每天消化道出血达到5～10mL粪便隐血试验出现阳性；每天出血量50～100mL可出现黑便或柏油样便；胃内储血达300mL以上者可引起呕血。一般出血量不超过400mL时，多无全身症状出现；出血量超过500mL，可出现头晕、心慌、乏力等全身症状；短时间内出血量超过1000mL者，可出现周围循环衰竭表现。也有人提出血红蛋白每下降1g/L，代表失血300～400mL，可资参考。但需要注意，呕血、黑便及便血的频度与量对出血量的估计虽有一定帮助，但由于肿瘤破裂出血大部分积存于胃肠道，且呕血、黑便及便血混有胃内容物与粪便，因此不可能据此对出血量做出精确的估计。此外，病人的血常规检验包括红细胞计数、血红蛋白浓度及红细胞压积虽可估计失血的程度，但并不能在肿瘤破裂出血早期立即反映出来，而且还受到出血前有无贫血存在的影响，因此也只能供估计出血量的参考。
（3）体格检查：腹腔肿瘤破裂出血量较少时，无血压下降及组织或器官灌注不足表现，当出血量较大时，可出现血压下降、尿量减少、四肢厥冷、冷汗、面色苍白或发绀、脉搏细速等末梢循环衰竭表现，腹穿抽出不凝血。如伴有上腹部肿块、Virchow淋巴结、左腋前淋巴结肿大、脐周小结、直肠前窝肿块等提示胃癌破裂出血；如伴有腹部肿块、肠梗阻表现等提示小肠肿瘤破裂出血；如伴有腹部肿块，以右腹多见，肿块质硬，呈条索状或结节状及肠梗阻征象多提示结肠癌；直肠指诊发现直肠肿块，质地坚硬，表面呈结节状，有肠腔狭窄，指检后的指套上有血性黏液多提示直肠癌；如伴有肝肿大，质地坚硬，脾肿大，血腹及黄疸表现多提示肝癌；右上腹触及肝脏相连之肿块，表面光滑，柔软而有弹性，边界较清，囊性感，随呼吸上下移动，一般无压痛者多考虑肝血管瘤；若伴有黄疸，且扪及无压痛肿大之胆囊（Courvoisier征），脾肿大等提示胰腺癌。
（4）辅助检查：根据需要给予病人大便、X线、B超、CT、MRI、消化道钡餐造影、选择性血管造影、放射性核素扫描、内镜、活组织病理学等检查，有助于临床诊断。
七、临床诊断
腹腔肿瘤破裂出血的临床诊断主要依据其病史、临床表现、体格检查以及相关检查来进行，其诊断条件如下。
（1）肝癌：临床表现如下。①常有肝炎、肝硬化病史，以40岁以上中老年男性多见。②临床上有缓慢乃至急剧的内出血症状。小破口少量出血时，病人有轻度局限性腹痛。大破口大量出血时，病人除有内出血休克症状外，尚有典型的弥漫性腹膜炎体征。如再有腹胀、移动性浊音、肠鸣音减弱或消失等，则认为出血量很多，病情严重。③多伴随肝区疼痛、腹胀、食欲减退、消瘦等症状。④晚期可出现肝脏肿大，表面有结节且质硬，还可出现黄疸、腹水等。
辅助检查如下。①实验室检查：有明显的红细胞减少，血红蛋白下降，血清AFP检测一般明显增高。②最确切的是腹腔穿刺，一般是在右下腹部或右上腹部穿刺。③B超及CT检查能确定肝内有无病变，尤其对肝癌能做出正确诊断。如腹腔穿刺证明有不凝血，B超、CT证明有肝癌，即使既往无肝病史的病人，也可以得出肝癌破裂出血的诊断。
（2）肝海绵状血管瘤：病史较长，较小的瘤体一般不引起明显的临床症状；较大的肿瘤，如直径＞5cm以上，常引起腹胀、消化不良、腹部包块等，当血管瘤发生自发性破裂时，出血进入胆道，可出现呕血和黑便。
辅助检查：①肝功能检查通常没有异常指标；②腹部B超、CT和MRI检查可对本病做出诊断。
（3）胃癌破裂：常见于40岁以上中老年病人，发生大出血相对较少，仅占1%～3.4%。出血为少量、反复的呕血与黑便，黑便持续时间较长，贫血与出血程度不相称，出血后上腹部疼痛不减轻或反而加剧。同时，多有长期食欲缺乏、上腹不适或隐痛、乏力、消瘦、贫血，腹痛无节律性，进食后可加重，服用抗酸剂效果差等晚期胃癌的临床表现。查体有贫血貌、腹部包块、左锁骨上淋巴结肿大、恶病质等表现。
在胃部良性病变行胃切除术后5年以上发生的残胃原发性癌也可出现破裂出血，其诊断条件：
临床表现：①一般见于良性病变行胃切除术后5年以上；②多再发上腹部疼痛，同时可有呕血及黑变。病变侵及贲门时可出现吞咽困难，侵及吻合口引起梗阻时可出现呕吐。
辅助检查：①X线检查可见残胃肿块、溃疡、吻合口梗阻、胃壁僵硬等征象；②胃镜检查并活组织检查可确诊。
（4）胃及十二指肠良性肿瘤：包括平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、腺瘤、神经源性肿瘤等，常因黏膜好发溃疡或胃壁肿瘤引起较深溃疡而出血。
临床表现：一般无明显的伴随症状，部分病人可有上腹痛，常为隐痛或胀痛，伴有恶心、呕吐、黄疸等。后期肿瘤较大时可出现腹部包块。
辅助检查：①内镜检查及活检是诊断本病的主要方法。②X线检查也可发现明显的肿瘤病变。③腹部B超、CT可以诊断体积较大的肿瘤。
（5）小肠肿瘤：小肠肿瘤少见，其诊断要点如下。①临床表现：间歇性柏油样便或黯红色黑便，往往是病人就诊的主要症状，或因反复小量出血仅表现为慢性贫血，可伴腹痛，并发肠梗阻时，疼痛剧烈，偶尔可扪及活动性肿块。②大便隐血试验持续阳性。③全消化道钡餐检查确诊率为60%～80%。④选择性动脉造影有助于活动性出血诊断。小肠肿瘤的诊断主要依靠临床表现和X线检查。钡灌肠如钡剂能进入末段回肠，有时可显示末段回肠肿瘤，但发现率低。十二指肠镜对诊断十二指肠部肿瘤的正确率甚高。小肠镜可检出部分上段空肠的病变，但对整个小肠的检查尚受限。选择性肠系膜血管造影对血管丰富或有出血的病变，或是在肠壁上占有较大部位的病变可以显示出来。CT、MRI对小肠肿瘤的帮助不大。
（6）结肠癌：临床表现如下。①30岁以上病人近期有大便习惯改变，有腹泻或便秘交替出现，或腹泻、大便带血（黯红色），大便带黏液或黏液血便或原因不明的贫血、乏力、体重减轻，或有慢性肠梗阻表现，均应考虑到结肠癌可能。②癌肿所在部位不同，可有不同的特殊表现。右半结肠癌常先有右下腹不适隐痛，大便次数增多，伴黯红色血便，以后可有贫血、消瘦与右下腹肿块；左半结肠癌常有进行性便秘、腹胀和腹痛等慢性肠梗阻症状，在此之前多有便次增多，黏液血便。(https://www.daowen.com)
辅助检查：钡灌肠、乙状结肠镜、纤维结肠镜等可协助诊断。钡灌肠是诊断结肠癌的重要方法。腔内超声探头可探测癌肿浸润肠壁的深度及有无侵犯邻近脏器。CT可以了解直肠癌盆腔内扩散情况，有无侵犯膀胱、子宫及盆壁，是术前常用的检查方法。也可判断肝、腹主动脉旁淋巴结是否转移。
（7）直肠癌：临床表现如下。①直肠刺激症状：便意频繁，排便习惯改变，便前肛门有下坠感，里急后重，排便不尽感，晚期下腹痛。②肠腔狭窄症状：癌肿侵犯致肠管狭窄，初时大便变形、变细，严重时出现肠梗阻表现。③癌肿破溃感染症状：大便表面带血及黏液，甚至脓血便。
辅助检查：①大便隐血检查阳性。②CEA作为早期直肠癌的诊断缺乏价值。血清CEA水平与Dukes分期呈正相关，DukesA、B、C、D期病人的血清CEA阳性率依次分别为25%、45%、75%和85%左右。CEA主要用于监测复发，但对术前不伴有CEA升高的直肠癌病人术后监测复发亦无重要意义。③直肠指诊，是诊断直肠癌最重要的方法。在我国直肠癌中有约75%为低位直肠癌，大多能在直肠指诊中触及。
（8）胰腺癌：临床表现如下。①进行性无痛性黄疸是其主要的症状，伴有皮肤瘙痒、腹痛，尤其是腰背痛较明显，夜间加重，同时有消瘦、乏力、食欲缺乏、腹胀、厌油腻等症状。发生出血一般较晚，黑便多见。②晚期多可在右上腹触及肿大的胆囊。
辅助检查。①血清生化检查：血清碱性磷酸酶（AKP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）及乳酸脱氢酶（LDH）升高，血清胆红素测定进行性升高，以直接胆红素升高为主，多呈阻塞性黄疸特征。另外，血清淀粉酶及脂肪酶的一过性升高也是早期胰腺癌的一个启示，少数病人空腹或餐后血糖升高，糖耐量试验阳性。②免疫学检查：目前尚无一种能对胰腺癌，尤其是早期胰腺癌的诊断灵敏且具有特异性的免疫学检查方法。相对而言，CA19-9对胰腺癌的诊断比较敏感，特异性较好，目前临床上应用得比较广泛。③基因检测：针对胰腺癌C-Ki-ras基因第12密码子有很高的突变率，国内开展了这方面检测，诊断正确率可达80%～90%。④X线检查可见十二指肠曲增大、受压。⑤B超可见胰腺局部呈局限性肿大，密度不均的低回声或回声增强区，可显示胆管、胰管扩张，可检出直径在2.0cm以上的胰腺癌。内镜超声检查（EUS）已在各大医院应用，能发现直径在1.0cm以下的小胰腺癌。⑥CT检查是诊断胰腺疾病较为可靠的检查方法，能较清晰地显示胰腺的形态，肿瘤的位置，肿瘤与邻近血管的关系及后腹膜淋巴结转移情况，以判断肿瘤切除的可能性。增强CT扫描对诊断帮助更大，能发现直径在2.0cm左右的胰腺癌，并可在CT引导下对可疑的肿块进行细针穿刺，做细胞学检查有十分重要的诊断价值。⑦经内镜逆行胰胆管造影（ERCP）：胰腺癌时主胰管造影可示狭窄、管壁僵硬、中断、移位、不显影或造影剂排空延迟等；经内镜收集胰液进行细胞学、生化学和酶学检查，可提高肿瘤的检出率。⑧经皮肝穿刺胆管造影及置管引流（PTC及PTCD）：适用于深度黄疸而且肝内胆管扩张者，可清晰地显示梗阻的部位，梗阻以上胆管扩张的程度，受累胆管的狭窄、中断、移位及胆管僵硬改变等。⑨磁共振胆胰造影（MRCP）：能显示胰、胆管梗阻的部位和胰胆管扩张的程度，具有无创伤、多维成像、定位准确的特点，故优于单纯MRI。⑩PET：目前世界上发展的高科技现代医疗技术和设备，其对胰腺良恶性肿瘤的鉴别有重要临床价值，但价格非常昂贵。⑪细胞学检查：做ERCP时逆行胰管插管收集胰液寻找癌细胞以及在B超或CT引导下经皮细针穿刺吸取胰腺病变组织，涂片找癌细胞，是很有价值的诊断方法，但需要有一定的技术设备。⑫胰管镜检查：国内有关胰管镜的报道不多。它对胰腺癌的诊断有较大价值。胰腺癌在胰管镜下表现为：胰管壁不规则隆起，管腔多呈非对称性狭窄或完全阻塞，黏膜发红变脆，血管扭曲。
（9）壶腹部癌：临床表现如下。①早期出现黄疸，黄疸深浅呈波浪式变化是本病的特点；②常有右上腹疼痛和上腹部饱胀感，并发胆道感染可出现绞痛，伴畏寒、发热、黄疸加深，同时伴食欲减退、体重减轻、全身乏力、腹泻，有出血时大便隐血试验阳性，少数病人有黑便。
辅助检查：ERCP检查可直接观察十二指肠乳头病变，且可做活体组织检查，同时做胆胰管造影对明确诊断有十分重要的价值。
（10）妇科肿瘤：临床表现如下。①月经改变是主要症状，表现为月经期延长，月经量过多，周期缩短或不规则出血。如出血量多，可发生继发性贫血。②下腹部包块：肿瘤长至拳大时，可在耻骨联合上方触到肿块，质硬，有时凸凹不平。③压迫症状：肿瘤压迫膀胱时出现尿频、排尿困难、尿潴留等；压迫直肠，可出现便秘。④肿瘤较大压迫神经或黏连时可引起下腹痛或腰痛，但一般不发生疼痛，仅有下腹坠胀、腰背酸痛等。⑤白带增多，当肿瘤坏死、破裂出血，有时出现脓血性白带。辅助检查：B超、CT、MRI、阴道镜、活组织病理检查、内窥镜检查（包括宫腔镜和腹腔镜）等有助于疾病诊断。此外某些妇科肿瘤可产生一些特殊的抗原物质、激素、酶，如CA125、绒毛膜促性腺激素等，通过不同的方法，可以对这些物质进行检测，从而协助诊断肿瘤。
八、鉴别诊断
腹腔肿瘤破裂出血鉴别诊断最主要的是区分肿瘤是良性还是恶性，对拟定治疗方案和估计预后具有重要意义。
良性肿瘤：①病程较长。②肿瘤的性状往往呈膨胀性或外生性生长；缓慢生长；常有包膜；一般不侵袭，少数局部侵袭；不转移。③一般无全身症状。④复发：完整切除，一般不复发。
恶性肿瘤：①病程较短。②肿瘤的性状多为侵袭性生长；生长较快，常无止境；边界不清，常无包膜；一般者有侵袭与蔓延现象；一般多有转移。③全身症状：恶病质。④复发：治疗不及时，常易复发。
九、治疗
（1）治疗原则：腹腔肿瘤破裂出血首先应止血、抢救休克，使病人免于死亡；其次积极治疗肿瘤原发病，同时防治并发症，调整机体功能。对于有望治愈或长期缓解的肿瘤病人应制订根治性治疗计划。晚期恶性肿瘤病人，预期寿命短，治疗目的在于缓解症状，维持生命体征，改善病人生活质量；终末期病人，则维持治疗和止血、止痛是治疗重点。具体治疗中，根据病情需要，往往内外科治疗及内分泌、生物疗法等多方法配合使用，以达到最佳治疗效果。
（2）一般处理：腹腔肿瘤破裂出血期间病人应卧位休息，保持呼吸道通畅，避免窒息，必要时吸氧。活动期出血应禁食。严密监测病人生命体征如心率、血压、呼吸、尿量及神志变化。动态观察呕血、便血、血腹情况。定期复查血红蛋白浓度、红细胞计数、红细胞压积。必要时行中心静脉压测定。病情较重者根据情况进行心电监护。大出血时要积极抢救，立即查血型和配血，尽快建立有效的静脉输液通道，尽快补充血容量，防治休克。
（3）药物治疗如下。①垂体后叶素（Pituitrin）：是血管收缩剂中最有效的一种药物。用法与用量：20%葡萄糖注射液20mL加Pituitrin 5～10U，于10～20分钟内静脉缓注；10%葡萄糖注射液250mL加Pituitrin 10U，每日4次，静脉滴注，一般停止出血后再连续注射2～3天，以利巩固疗效。②维生素K1：10～50mg稀释于5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液中缓慢静脉注射，必要时每4小时重复一次。③氨甲环酸（AMCHA）：本药为合成的氨基酸类抗纤溶药，与纤溶酶原或纤溶酶的赖氨酸结合区有高度亲和力，故能竞争性抑制纤维蛋白的赖氨酸与纤溶酶结合，从而抑制纤维蛋白凝块的裂解，产生止血作用。用法与用量：（0.25～0.5）g+5%或10%葡萄糖注射液100mL，缓慢静脉滴注。也可静脉注射，用量同静脉滴注。④氨基己酸（EACA）：为特异性的抗纤维蛋白溶解药，抑制纤维蛋白溶酶原的激活因子，抑制纤维蛋白的溶解，产生止血作用。用法和用量：静脉滴注初始剂量为4～6g，加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液100mL，15～30分钟内滴完，维持量为1g/h，维持时间依病情而定，一天量不超过20g，可连用3～4天。⑤凝血酶：本药是一种速效止血药。凝血酶是凝血机制中的关键酶，能直接作用于血液凝固过程的最后一步，促使血浆中的可溶性凝血因子Ⅰ转变成不溶的纤维蛋白。可用于术中局部止血，效果尚可。有报道肝脾破裂大出血可使用本药溶液1000～2000U/mL止血。⑥血凝酶：是从巴西矛头蝮蛇的毒液中分离、精制而得的一种酶类止血剂。一般出血，1～2KU，静脉注射；紧急出血，立即静脉注射0.25～0.5KU，同时肌内注射1KU。⑦酚磺乙胺：可降低毛细血管通透性，使血管收缩，出血时间（BT）缩短。用法和用量：0.25～0.5g，加入0.9%氯化钠注射液250mL中静脉滴注，必要时可重复。一天总量不超过1.5g。⑧卡巴克络：能增强毛细血管对损伤的抵抗力，稳定血管及其周围组织中的酸性黏多糖，降低毛细血管的通透性，增强受损毛细血管端的收缩作用，从而缩短止血时间。使用方法：口服：2.5mg～5mg，每日3次；肌内注射：5mg～10mg，每日2～3次；静脉注射：25～50mg，每日1次；静脉滴注：60～80mg加入0.9%氯化钠注射液250mL中静脉滴注，必要时可重复。
（4）输血：对于肿瘤破裂大出血病人出现循环血容量不足现象，如收缩压降至11.3kPa以下应及时补充血容量，宜少量、多次输新鲜血（100～200mL/次）。输血除能补充血容量外，尚有止血作用。
（5）介入治疗：行选择性腹腔血管造影确定出血部位后，可以通过导管动脉内药物灌注治疗和栓塞治疗进行止血。药物灌注治疗病例近期效果好，但远期易复发出血，部分病例不能达到止血效果，一般认为药物灌注治疗对较小血管或低速率的出血有较好的效果。栓塞治疗有良好的止血效果，且快而持久。但该方法的主要缺点是，栓塞不当时可引起非出血部位缺血坏死。
（6）内镜治疗：内镜治疗包括胃镜、小肠镜和腹腔镜等。内镜直视下发现病灶后，可利用电凝、微波、硬化剂注射、激光等止血及病因治疗。该方法被认为方便、创伤小、并发症少，尤其适用于年龄较大合并有心肺等重大疾患不能耐受手术或肿瘤晚期寿命短暂维持治疗者。
（7）手术治疗：经积极内科治疗，大多数病人可止血。若内科药物止血、介入治疗、内镜治疗无效者，应考虑手术治疗。具体方法见病因治疗。
十、诊疗探索
（1）冷冻止血法：用此法能迅速极度地降温，可使局部组织坏死凝固，冷却剂用液氮或液体二氧化碳，冷却探头为不锈钢针，由内外两层聚四氟乙烯管组成的导管经活检钳道插入，冷却剂可使探头末端的温度降至-63℃，当接触黏膜组织后，出血部位的局部组织冰冻发白，几个小时后局部组织坏死形成腐肉。
（2）纤维蛋白黏胶：主要含有纤维蛋白原、凝血酶、抑肽酶、氯化钙等成分，各种成分混合后很快形成一种黏稠状液体，牢固地胶粘于肿瘤破口处上，约10分钟达到最大强度。广泛应用于手术过程中术野渗血及静脉性出血的局部止血，封闭组织缺损，促进组织创伤愈合，防止组织黏连。胶块约2周被吸收。
（3）微丝纤维胶原止血剂：由牛真皮胶原提纯制备的一种不溶于水的纤维素。在出血表面直接应用时，可诱导血小板在微丝纤维上发生黏附和聚集，促进血小板血栓形成而发挥止血作用。适用于手术中难以结扎或烧灼无效的局部出血。组织易脆或血管丰富部位的出血，一般每克产品足以控制50cm2面积的出血部位。
（4）氧化纤维素和氧化再生纤维素：二者均为可吸收性止血剂，是由纤维素经氧化处理成为纤维素酸，制成薄纱状或棉布状，它是通过细胞或纤维素的作用，激活因子XIII，加速凝血反应，同时纤维素可促进血小板黏附和增强纤维蛋白网，有利于止血作用。氧化再生纤维素对革兰阳性和阴性细菌、需氧菌及厌氧菌均有杀灭作用，其应用范围几乎遍及所有外科领域，一般植入后2～7天后被吸收。
（5）胶原可吸收性止血剂：来源于冻干的牛皮肤胶原，亦为可吸收性。当出血灶内血液接触胶原制品时，病灶中血小板即聚集于胶原表面，释放出血小板因子及凝血因子，促使局部出血灶表面生成纤维蛋白网，粘住胶原海绵垫而止血。适应证同其他局部止血剂。一般按压2～5分钟即可止血。
（6）化学胶：为一组α氰基丙烯酸酯类物质，常用的如zT胶、pW胶、oB胶等。多在数秒钟内即可固化形成柔软而富有弹性的聚合体黏合组织。采用含明胶、聚乙基乙二醇二丙烯酸酯、抗坏血酸等成分的混合物，在可见光作用下，经几十分之一秒即可聚合。
（7）中药止血汤：仙鹤草15g，大蓟15g，小蓟15g，侧柏15g，棕榈炭10g，槐花15g，蒲黄炭10g，三七3g，白及10g（冲），地榆15g。待冷却后加入25%葡萄糖酸钙10mL混匀经胃管注入或灌肠，发挥局部止血作用。其机制可能为：①药物中含有大量黏液、鞣质覆盖在创面形成保护膜，收敛血管促进愈合；②药物炭化后产生活性炭，有吸附收敛作用，释放出的可溶性钙离子能促进血液凝固；③各种药物所含的止血活性成分，在促凝、降低血管通透性、收缩血管等方面发挥作用。
（8）特殊处理：对于不需要输血之轻度、中度出血病例以及输血后维持恢复病例，和输血间歇期之病例，可使用中药静脉注射剂进行静脉注射或静脉滴注。如用养阴和增液注射液（生地、麦冬、玄参等）200mL；或用参麦注射液（人参、麦冬）100mL加入5%葡萄糖氯化钠注射液500mL中静脉滴注，以输液救阴。对于气血衰脱、阳气暴脱之病例，使用参附青（红参、附子、青皮等）注射液100mL加入5%葡萄糖氯化钠注射液500mL中快速静脉滴注；也可用枳实注射液（枳实）5～10mL加入25%葡萄糖注射液20mL中先进行缓缓静脉注射，以回阳固脱。
十一、病因治疗
（1）原发性肝癌：原发性肝癌治疗方法的选择应视肿瘤状况、肝功能代偿情况以及全身状态而定。手术治疗：①一期切除：即早期根治性切除，是改善肝癌预后的最关键因素。凡肿瘤局限于一叶的肝功能代偿者，均应不失时机争取根治性切除。肿瘤越小，5年生存率越高，其中直径＜3cm的单发小肝癌行根治术后效果良好。选择不规则局部根治性切除方式，可在切除肿瘤的同时最大限度地保留肝组织，有利于术后恢复，降低手术死亡率。近年来外科手术指征不断扩大，对伴门静脉癌栓或胆管内癌栓的肝癌，只要肿块可以切除，就可选择手术治疗方法。②二期切除：对于经手术探查或影像学检查证实肿瘤巨大或贴近大血管难以行根治性切除者可先采用非切除性姑息性外科治疗或非手术治疗，待肿瘤体积明显缩小后再行二期切除。近年来，随着外科技术的发展及新型免疫抑制剂的相继面世，愈来愈多的肝移植中心将肝癌作为肝移植的适应证之一。肝移植适用于合并严重肝硬化的小肝癌病人，出现静脉癌栓、肝内播散或肝外器官转移者应列为禁忌证。
非手术治疗：①肝动脉栓塞化疗：肝动脉栓塞化疗是非手术治疗的首选方法，尤其是以肝右叶为主或多发病灶或术后复发而不能手术切除者。对于不能根治切除的肝癌，经过多次肝动脉栓塞后，如肿瘤明显缩小，应积极争取二期切除。②化学药物治疗：尽管近年来新的化疗药物不断出现，但对肝癌的全身化疗效果尚未得到肯定。通过肝动脉灌注将化疗药物与栓塞剂合并应用提高局部浓度，减少全身毒性的治疗方法已得到肯定。③生物治疗：生物治疗的基本理论依据是通过或增强机体本来就具有的内在性防御机制达到抑制和杀伤肿瘤细胞或促进恶性细胞分化，降低肿瘤恶性度的目的。目前在临床应用较为普遍的是重组人细胞因子，如干扰素（IFN）、白细胞介素-2（IL-2）、胸腺素-α和肿瘤坏死因子（TNF）等，此外还有免疫效应细胞治疗，如淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK）、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）、激活的杀伤性巨噬细胞等。④放射治疗：近年来新发展起来的离子束治疗可靶向聚焦肝癌细胞组织，既提高肝癌细胞对照射的敏感性，又减少其对正常组织的损伤性，大大改善了以往放射治疗效果。另外，通过对肝癌细胞有亲合力的生长抑素或单克隆抗体进行靶向放射已进入临床试验研究并获得较好效果。“三维适型放疗”的出现，使放射治疗在肝癌治疗中的地位有了新的评估，其对晚期肿瘤在一定程度上起了延长生存、提高生活质量的作用。⑤高强度聚焦超声：是通过波长短、易于穿透组织的特点，聚焦于深部肝癌，在短时间内产生高温而杀伤肿瘤组织。因聚焦区域小，受影响因素较多，且需反复治疗，故疗效有待于进一步证实。⑥中医中药治疗：采用中药治疗肝癌在我国极为普遍。
（2）肝海绵状血管瘤：无临床症状且肝血管瘤较小者可以不予治疗。对直径＞5cm的肝血管瘤并出现上腹疼痛不适、恶心、呕吐、出血表现者，应该手术切除。肝血管瘤的手术术式主要有包括血管瘤在内的肝叶切除术和沿血管瘤被膜分离的血管瘤剥除术两种，具体术式可根据情况而定。较小的多发血管瘤也可手术缝扎。
（3）脾血管瘤：一般认为，脾肿瘤一经发现须行全脾切除术。脾血管瘤为良性肿瘤，脾切除后效果良好。全脾切除后也可将健康脾组织自体异位移植，以保留脾脏的功能。
（4）胃癌治疗如下。①手术治疗：是目前唯一可能根除胃癌的手段。手术效果取决于胃癌的浸润深度和扩散范围。对早期胃癌，胃部分切除术属首选。对进展期胃癌，如未发现远处转移，应尽可能手术切除，有些须做扩大根除手术。对远处已有转移者，一般不做胃切除，仅做姑息性手术。②内镜下治疗：早期胃癌可做内镜下黏膜切除、激光、微波等治疗，特别适用于不能耐受手术的病人。进展期胃癌病人不能手术者可经内镜做激光、微波或局部注射抗癌药等，可暂时缓解。③化疗：抗癌药物常用于辅助手术治疗，在术前、术中及术后应用以抑制癌细胞扩散和杀灭残存的癌细胞，从而提高手术效果。一般早期胃癌无淋巴结转移者术后不需化疗；进展期胃癌术后应给予化疗；不能施行手术的晚期胃癌，如一般情况许可，可试用化疗。胃癌的常用化疗药物有5-氟尿嘧啶、丝裂霉素、多柔比星、司莫司汀、顺铂和依托泊苷等。这些药物单用效果差，联合应用稍佳。联合应用方案繁多，目前尚无理想的配伍。④其他治疗：中药治疗、放射治疗及生物治疗均可作为辅助治疗。
（5）十二指肠恶性淋巴瘤：手术治疗如下。原发性十二指肠恶性淋巴瘤的治疗，目前多数学者主张以手术切除为主，其手术切除率国内报道为60%。术式的选择应根据肿瘤部位、病变浸润深度和有无远处转移等情况而定。手术方式主要有以下几种：①胰头十二指肠切除术：多数人认为是十二指肠恶性淋巴瘤的首选术式。尤适用于肿瘤位于十二指肠降部乳头周围区、位于十二指肠乳头上部和水平部、升部并已侵及肌层的恶性淋巴瘤，原则上主张同时行区域性淋巴结清扫术。②十二指肠局部和节段性肠切除术：适用于病变范围小、浆膜未受侵、无淋巴结转移和远处转移或因高龄、体弱等情况不能耐受根治性切除手术的病人。③旁路手术：对已有胆道或十二指肠梗阻，又不能进行根治性切除的晚期恶性淋巴瘤病人，可分别采用胆道-空肠或胃-空肠吻合术。
放疗和化疗：由于十二指肠恶性淋巴瘤对放疗和化疗均具有较好的治疗反应，因此不管肿瘤是否切除，术后化疗是必要的；放疗亦可选择合适的病人进行，疗效要优于单纯的手术治疗。较常用的是CHOP方案，即环磷酰胺500mg/m2、多柔比星40mg/m2及长春新碱1.4mg/m2，第1天静脉给药；第1～第5天口服泼尼松30mg/m2，21天为1周期，每隔3周重复治疗1个周期，需经6～8周期的化疗，能使症状缓解、瘤体缩小，有效提高术后生存期。对肿瘤没有切除或术后复发者，也可在化疗基础上做局部化疗，常用直线加速器或60Co，常能有效控制肿瘤残留或复发病灶。
（6）小肠肿瘤：手术切除是治疗小肠肿瘤的主要手段和有效措施。治疗原则应为：①病变能切除者应尽可能切除。切除范围包括相当一段正常的肠曲（肿瘤上、下端各20～30cm）及其有关的“V”形系膜，然后再作端端或侧侧的吻合以恢复肠道之通连。②如病变不能切除，亦应考虑在病变上下端的肠袢间作侧侧吻合，以解除或者至少缓和肠梗阻的威胁。③空肠癌大多位于距Treitz韧带20～80cm处，有时甚至距空肠起始部更近。该处肿瘤经肠袢广泛切除后，端端吻合或有困难，因此以行十二指肠的侧侧吻合为佳。④如病变是在回肠末段近回盲瓣30～80cm范围内，则凡不能切除者应行病变近侧回肠与横结肠的吻合术，可以切除者应行右半结肠连同末段回肠的广泛切除，继以回肠横结肠的吻合术。
（7）大肠癌：大肠癌的治疗关键在早期发现与早期诊断，从而能有根治机会。①手术治疗：大肠癌的唯一根治方法是早期切除肿块。对有广泛癌转移者，如病变肠段已不能切除，则可进行捷径、造瘘等姑息手术。②经结肠镜治疗：对晚期结、直肠癌形成梗阻，病人一般情况差不能手术者，可用激光打通肿瘤组织，作为一种姑息疗法。③化学药物治疗：大肠癌对化学药物一般不很敏感，是一种辅助疗法。早期癌根治后一般不需化疗。5-氟尿嘧啶至今仍是大肠癌化疗的首选药物，常与其他化疗药联合应用。④放射治疗：用于直肠癌，术前放疗可提高手术切除率和降低术后复发率；术后放疗用于未达根治或术后局部复发者。但放疗有发生放射性直肠炎的危险。
（8）胰腺癌治疗如下。①手术治疗：目前胰腺癌唯一有效的疗法是在早期诊断和充分准备的条件下施行根治性切除。目前，Whipple手术仍是胰腺癌手术切除的基本术式。术前肿瘤分期对预测手术切除的可能性有意义。术前放疗-化疗可以提高手术切除率。在术中发现无根治手术条件的病人，应做相应的姑息性手术，以解除症状。手术禁忌证：肝、腹膜、网膜、腹腔外转移；肿瘤侵犯或包绕腹腔主要血管。②放疗：单纯放射治疗可以改善病人的临床症状，特别是腹痛和背痛，但对延长晚期胰腺癌病人的生存时间作用有限。术前放疗可缩小肿瘤体积，有利于手术切除。以术中放疗为基础的联合方案已经成为比较成熟的胰腺癌治疗方案。③化疗：化疗是胰腺癌有效的辅助治疗手段之一，常用药物有5-氟尿嘧啶、丝裂霉素、表柔比星、卡铂等。④生物治疗：由于现有治疗方法对胰腺癌作用有限，所以胰腺癌成为试验新的生物治疗手段的最佳对象，也使这一领域空前活跃。但遗憾的是，由于肿瘤发生的多基因、多因素参与，以及复杂的免疫机制，许多环节目前尚未完全清楚。⑤中药治疗。适用于一些不适合手术和放、化疗或手术后复发的病人。中药治疗可改善肿瘤病人的全身状况，减轻临床症状，增强机体免疫功能，增加巨噬细胞的吞噬功能，保护造血功能，降低血清黏稠度，增加血流速度，同时，能明显降低血清癌胚抗原（CEA）含量。而且具有抗癌化瘤、镇痛消肿、破淤逐水、扶正固本之功效。
（9）卵巢癌：治疗原则是以手术为基础的多种方法，包括化疗、放疗等的综合应用。手术不仅是最有效的治疗方法，而且是确定诊断、明确分期及了解病变播散范围的主要方法。卵巢癌的手术既要强调首次手术的彻底性，又要避免不必要的过分扩大手术。
手术治疗：手术是治疗卵巢恶性肿瘤最重要的手段，除临床估计肿瘤不能切除和有手术禁忌证之外，均应首先进行手术。①全面、确定分期的剖腹手术：适用于术前诊断为Ⅰ期的卵巢癌病人。包括全子宫和双附件切除、大网膜切除、盆腔和腹主动脉旁淋巴结清除术、腹腔细胞学检查（腹水或盆腔、腹腔冲洗液）。②肿瘤细胞减灭术：适用于Ⅱ期以上病例。③二次探查术：行成功的肿瘤细胞减灭术后1年内，又施行了至少6个疗程的化疗，临床检查及辅助检查（包括CA125等肿瘤标志物）均无异常，再行剖腹探查术。
放疗：在恶性卵巢瘤的治疗中并不首先考虑放射治疗。经过剖腹探查证实为恶性卵巢癌未能全部切除者，可行X线体外照射。但腹水量多者不宜行放射治疗。
化疗：卵巢癌大多对化疗有较好的反应。近年来肿瘤的化学治疗进展较快，在卵巢癌的治疗中居有重要地位，对提高卵巢恶性肿瘤的治疗效果起到积极作用，可作为手术的辅助治疗，常用于术前、术中及术后，但常需要较长时期的间断用药，且对于人体的毒性反应有时也较大。多数情况下，手术难以将卵巢癌原发灶及转移灶切除干净，特别是细小的颗粒结节种植；也有部分病人不愿意接受手术治疗，这时应考虑以化疗为主的综合治疗。
十二、新进展
内镜金属钛夹止血术是目前治疗腹腔肿瘤破裂出血的新方法。
（1）内镜金属钛夹止血术的适应证：钛夹主要用于直径2mm以下小血管出血的治疗，因为它的机械止血原理，对于小动脉和小静脉的出血都同样适合。国内报道应用钛夹止血的病种较少，有消化性溃疡、胃癌、大肠癌等。
（2）内镜金属钛夹止血术的疗效：钛夹是一种精巧的机械装置，作用类似订书钉。其止血原理与其他所有的内镜止血术迥然不同，是利用夹子闭合时产生的机械力将出血血管与周围组织一并压紧，阻断血流，从而达到止血目的。钛夹钳夹紧密，可在内镜直视下操作，其作用同“内科缝合”，即时止血率极高。对于上消化道急性出血并失血性休克，同时患较严重的心肺等疾病、止血药物治疗无效、无外科手术条件的病人，钛夹止血更显示出重大价值。
（3）内镜钛夹止血术的并发症：钛夹止血法并发症很少，主要为消化道穿孔，但发生率很低，仅有个别报道。遇此情况可改用多枚夹子并排钳夹肿瘤溃疡表面边缘的方法，将整个溃疡封闭止血。