慢性支气管炎
慢性支气管炎是由于感染或非感染因素引起气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以慢性咳嗽、咳痰或气喘为主要症状。疾病不断进展，可并发阻塞性肺气肿、肺源性心脏病，严重影响生活和健康。
一、病因和发病机制
病因尚未完全清楚，一般认为是多种因素长期相互作用的结果，这些因素可分为外因和内因两个方面。
（一）吸烟
大量研究证明吸烟与慢性支气管炎的发生有密切关系。吸烟时间越长、量越大，患病率也越高。戒烟可使症状减轻或消失，病情缓解，甚至痊愈。
（二）理化因素
包括刺激性烟雾、粉尘、大气污染（如二氧化硫、二氧化氮、氯气、臭氧等）的慢性刺激。这些有害气体的接触者慢性支气管炎患病率远较不接触者为高。
（三）感染因素
感染是慢性支气管炎发生、发展的重要因素，病毒感染以鼻病毒、黏液病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒为多见。细菌感染常继发于病毒感染之后，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌等。这些感染因素造成气管、支气管黏膜的损伤和慢性炎症。感染虽与慢性支气管炎的发病有密切关系，但目前尚无足够证据说明为首发病因。只认为是慢性支气管炎的继发感染和加剧病变发展的重要因素。
（四）气候
慢性支气管炎发病及急性加重常见于冬天寒冷季节，尤其是在气候突然变化时。寒冷空气可以刺激腺体，增加黏液分泌，使纤毛运动减弱，黏膜血管收缩，有利于继发感染。
（五）过敏因素
过敏主要与喘息性支气管炎的发生有关。在患者痰液中嗜酸性粒细胞数量与组胺含量都有增高倾向，说明部分患者与过敏因素有关。尘埃、尘螨、细菌、真菌、寄生虫、花粉以及化学气体等，都可以成为过敏因素而致病。
（六）呼吸道局部免疫功能减低及自主神经功能失调
为慢性支气管炎发病提供内在的条件。老年人常因呼吸道的免疫功能减退，免疫球蛋白的减少，呼吸道防御功能退化等导致患病率较高。副交感神经反应增高时，微弱刺激即可引起支气管收缩痉挛，分泌物增多，而产生咳嗽、咳痰、气喘等症状。
综上所述，当机体抵抗力减弱时，呼吸道在不同程度易感性的基础上，有一种或多种外因的存在，长期反复作用，可发展成为慢性支气管炎。如长期吸烟损害呼吸道黏膜，加上微生物的反复感染，可发生慢性支气管炎。
二、病理
由于炎症反复发作，引起上皮细胞变性、坏死和鳞状上皮化生，纤毛变短、参差不齐或稀疏脱落。黏液腺泡明显增多，腺管扩张，杯状细胞也明显增生。支气管壁有各种炎性细胞浸润、充血、水肿和纤维增生。
支气管黏膜发生溃疡，肉芽组织增生，严重者支气管平滑肌和弹性纤维也遭破坏以致机化，引起管腔狭窄。
三、临床表现
（一）症状
起病缓慢，病程长，常反复急性发作而逐渐加重，主要表现为慢性咳嗽、咳痰、喘息。开始症状轻微，气候变冷或感冒时，则引起急性发作，这时患者咳嗽、咳痰、喘息等症状加重。
1.咳嗽
主要由支气管黏膜充血、水肿或分泌物积聚于支气管腔内而引起咳嗽。咳嗽严重程度视病情而定，一般晨间和晚间睡前咳嗽较重，有阵咳或排痰，白天则较轻。
2.咳痰
痰液一般为白色黏液或浆液泡沫性，偶可带血。起床后或体位变动可刺激排痰，因此，常以清晨排痰较多。急性发作伴有细菌感染时，则变为黏液脓性痰，咳嗽和痰量亦随之增加。
3.喘息或气急
喘息性慢性支气管炎可有喘息，常伴有哮鸣音。早期无气急。反复发作数年，并发阻塞性肺气肿时，可伴有轻重程度不等的气急，严重时生活难以自理。
（二）体征
早期可无任何异常体征。急性发作期可有散在的干、湿性啰音，多在背部及肺底部，咳嗽后可减少或消失。喘息型可听到哮鸣音及呼气延长，而且不易完全消失。并发肺气肿时有肺气肿体征。
四、实验室和其他检查
（一）X线检查
早期可无异常。病变反复发作，可见两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以下肺野较明显。
（二）呼吸功能检查
早期常无异常。如有小呼吸道阻塞时，最大呼气流速—容积曲线在75%和50%肺容量时，流量明显降低，它比第1秒用力呼气容积更为敏感。发展到呼吸道狭窄或有阻塞时，常有阻塞性通气功能障碍的肺功能表现，如第1秒用力呼气量占用力肺活量的比值减少（＜70%），最大通气量减少（低于预计值的80%）；流速—容量曲线减低更为明显。
（三）血液检查
慢性支气管炎急性发作期或并发肺部感染时，可见白细胞计数及中性粒细胞增多。喘息型者嗜酸性粒细胞可增多。缓解期多无变化。
（四）痰液检查
涂片或培养可见致病菌。涂片中可见大量中性粒细胞，已破坏的杯状细胞，喘息型者常见较多的嗜酸性粒细胞。
五、诊断和鉴别诊断
（一）诊断标准(https://www.daowen.com)
根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续3个月，连续2年或以上，并排除其他引起慢性咳嗽的心、肺疾患，可做出诊断。如每年发病持续不足3个月，而有明确的客观检查依据（如X线片、呼吸功能等）亦可诊断。
（二）分型、分期
1.分型
可分为单纯型和喘息型两型。单纯型的主要表现为咳嗽、咳痰；喘息型者除有咳嗽、咳痰外尚有喘息，伴有哮鸣音，喘鸣在阵咳时加剧，睡眠时明显。
2.分期
按病情进展可分为三期。急性发作期是指“咳”“痰”“喘”等症状任何一项明显加剧，1周之内痰量明显增加并出现脓性或黏液脓性痰，或伴有发热等炎症表现。慢性迁延期是指有不同程度的“咳”“痰”“喘”症状迁延1个月以上者。临床缓解期是指经治疗或临床缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽，少量痰液，保持2个月以上者。
（三）鉴别诊断
慢性支气管炎需与下列疾病相鉴别。
1.支气管哮喘
常于幼年或青年突然起病，一般无慢性咳嗽、咳痰史，以发作性、呼气性呼吸困难为特征。发作时两肺布满哮鸣音，缓解后可无症状。常有个人或家族过敏性病史。喘息型慢性支气管炎多见于中老年，一般以咳嗽、咳痰伴发喘息及哮鸣音为主要症状，感染控制后症状多可缓解，但肺部可听到哮鸣音。典型病例不难区别，但哮喘并发慢性支气管炎和（或）肺气肿则难以区别。
2.咳嗽变异性哮喘
咳嗽变异性哮喘以刺激性咳嗽为特征，常由受到灰尘、油烟、冷空气等刺激而诱发，多有家族史或过敏史。抗生素治疗无效，支气管激发试验阳性。
3.支气管扩张
支气管扩张具有咳嗽、咳痰反复发作的特点，合并感染时有大量脓痰，或反复咯血。肺部以湿啰音为主，可有杵状指（趾）。X线检查常见下肺纹理粗乱或呈卷发状。支气管造影或CT检查可以鉴别。
4.肺结核
肺结核多有发热、乏力、盗汗、消瘦等结核中毒症状，咳嗽、咯血等以及局部症状。经X线检查和痰结核菌检查可以明确诊断。
5.肺癌
患者年龄常在40岁以上，特别是有多年吸烟史，发生刺激性咳嗽，常有反复发生或持续的血痰，或者慢性咳嗽性质发生改变。X线检查可发现有块状阴影或结节状影或阻塞性肺炎。用抗生素治疗，未能完全消散，应考虑肺癌的可能，痰脱落细胞检查或经纤维支气管镜活检一般可明确诊断。
6.肺尘埃沉着病（尘肺）
有粉尘等职业接触史。X线检查肺部可见矽结节，肺门阴影扩大及网状纹理增多，可做出诊断。
六、治疗
在急性发作期和慢性迁延期应以控制感染和祛痰、镇咳为主。伴发喘息时，应予解痉平喘治疗。对临床缓解期宜加强锻炼，增强体质，提高机体抵抗力，预防复发为主。
（一）急性发作期的治疗
1.控制感染
根据致病菌和感染严重程度或药敏试验选择抗生素。轻者可口服，较重患者用肌内注射或静脉滴注抗生素。常用的有喹诺酮类、头孢菌素类、大环内酯类、β内酰胺类或磺胺类口服，如左氧氟沙星0.4 g，1次/天；罗红霉素0.3 g，2次/天；阿莫西林2～4 g/d，分2～4次口服；头孢呋辛1 g/d，分2次口服；复方磺胺甲唑2片，2次/天。能单独应用窄谱抗生素应尽量避免使用广谱抗生素，以免二重感染或产生耐药菌株。
2.祛痰、镇咳
可改善患者症状，迁延期仍应坚持用药。可选用氯化铵合剂10 mL，3次/天；也可加用溴己新8～16 mg，3次/天；盐酸氨溴索30 mg，3次/天。干咳则可选用镇咳药，如右美沙芬、那可丁等。中成药镇咳也有一定效果。对年老体弱、无力咳痰者或痰量较多者，更应以祛痰为主，协助排痰，畅通呼吸道。应避免应用强镇咳药，如可待因等，以免抑制中枢，加重呼吸道阻塞和炎症，导致病情恶化。
3.解痉、平喘
主要用于喘息明显的患者，常选用氨茶碱0.1 g，3次/天，或用茶碱控释药；也可用特布他林、沙丁胺醇等β2激动药加糖皮质激素吸入。
4.气雾疗法
对于痰液黏稠不易咳出的患者，雾化吸入可稀释气管内的分泌物，有利排痰。目前主要用超声雾化吸入，吸入液中可加入抗生素及痰液稀释药。
（二）缓解期治疗
（1）加强锻炼，增强体质，提高免疫功能；加强个人卫生，注意预防呼吸道感染，如感冒流行季节避免到拥挤的公共场所，出门戴口罩等。
（2）避免各种诱发因素的接触和吸入，如戒烟、脱离接触有害气体的工作岗位等。
（3）反复呼吸道感染者可试用免疫调节药或中医中药治疗，如卡介苗、多糖核酸、胸腺肽等。
七、健康指导
首先是戒烟。注意保暖，避免受凉，预防感冒。改善环境卫生，做好个人劳动保护，消除及避免烟雾、粉尘和刺激性气体对呼吸道的影响。
八、预后
慢性支气管炎如无并发症，预后良好。如病因持续存在，迁延不愈，或反复发作，易并发阻塞性肺气肿，甚至肺心病而危及生命。