第一节 贫血
从功能上讲，贫血可以定义为机体红细胞总量减少，不能对组织器官充分供氧的一种病理状态，但因目前尚无适合临床检验要求的直接测定红细胞总量的方法，所以在诊断有无贫血时，一直沿用的是反映外周血红细胞浓度的指标，包括血红蛋白（hemoglobin, Hb）定量，红细胞（red blood cell, RBC）计数及血细胞比容（hematocrit, Hct）。凡单位体积血液中的血红蛋白水平、红细胞计数及血细胞比容低于正常人群正常值的下限即可认为有贫血存在。在评价贫血的实验室指标中，以血红蛋白最为常用和可靠。血红蛋白浓度受诸多因素影响，如年龄、性别和长期居住地的海拔高度等。国内诊断贫血的标准定为：成年男性血红蛋白＜120 g/L，红细胞＜4.5×1012/L及血细胞比容＜0.42；成年女性血红蛋白＜110 g/L，红细胞＜4×1012/L，血细胞比容＜0.37。妊娠中后期因血浆量增加，血液发生生理性稀释，故孕妇贫血的诊断标准定为：血红蛋白＜100 g/L，血细胞比容＜0.30。因血红蛋白水平、红细胞计数及血细胞比容是浓度指标，故其测定值与血液稀释状态相关，凡可导致血浆量相对减少（血液浓缩或脱水）的情况如严重腹泻、大面积烧伤、高渗液腹膜透析、长期限制液体摄入及糖尿病酸中毒等，均能造成上述指标的相对升高。相反，凡引起血浆量相对增多（血液稀释）的病理情况如充血性心力衰竭及急性肾炎等，均可造成上述指标的相对降低。此外，在急性失血，机体来不及代偿时，红细胞总量虽明显减少，但因为构成血液的血浆和红细胞平行下降，故上述指标在6 h内仍可在正常范围。因此，在诊断贫血时对各种影响因素应全面考虑，以避免误诊。
一、病因和发病机制
贫血是继发于多种疾病的一种临床表现，其发病机制可概括为红细胞生成不足或减少、红细胞破坏过多和失血三类，分述如下。
（一）红细胞生成不足或减少
红细胞生成起源于多能造血干细胞。红细胞生成素（erythropoietin, Epo）作用于红系定向祖细胞水平，促进红细胞生成。红细胞生成不足的常见机制有：①骨髓衰竭：包括造血干细胞数量减少或质量缺陷，如再生障碍性贫血（aplastic anemia, AA）及范可尼贫血（Fanconi anemLa, FA）；②无效造血：包括获得性和遗传性无效造血，前者如骨髓增生异常综合征（myelodysplastic syndrome, MDS），后者如先天性红系造血异常性贫血；③骨髓受抑：如肿瘤的放射治疗或化学治疗造成造血细胞的损伤；④骨髓浸润：如血液恶性肿瘤、肿瘤骨髓转移、骨髓纤维化，可直接造成骨髓有效造血组织的减少；⑤造血刺激因子减少：如慢性肾衰竭所致的Epo合成减少；⑥造血微环境异常：造血微环境由多种基质细胞成分、非细胞性大分子生物活性物质、微循环、神经内分泌因子及其之间的复杂网络构成，为造血干细胞分化、发育、增生和成熟提供必需的条件和场所，因目前无法模拟体内造血微环境的复杂体系，故对其在贫血发病中的确切意义尚所知甚少，但在某些贫血如再生障碍性贫血的发病中可能有一定的作用；⑦造血物质缺乏：叶酸和（或）维生素B12缺乏导致细胞DNA合成障碍，引起巨幼细胞贫血。铁是合成血红蛋白的重要物质，铁缺乏可造成缺铁性贫血。
（二）红细胞破坏过多
此类贫血的共同特点是红细胞寿命缩短，称为溶血性贫血。红细胞破坏主要涉及红细胞内在和外在两种机制。①红细胞内在缺陷：红细胞基本结构包括细胞膜、代谢酶类和血红蛋白异常或缺陷均可造成其寿命缩短；②红细胞外在因素：基本可分为免疫相关性和非免疫相关性。前者主要是通过体液免疫抗体介导红细胞破坏所致的一类溶血性贫血。后者包括多种非免疫因素，如物理（机械、温度等）、化学（化学毒物、药物、代谢和生物毒素等）和生物（微生物感染）因素等所致的溶血性贫血。
（三）失血
包括急性和慢性失血。急性失血主要造成血流动力学的变化，而慢性失血才是贫血最常见的原因。
贫血的病因和发病机制复杂多样，有时是多因素叠加的结果。临床医师不能满足于贫血的初步诊断，而应仔细寻找出贫血的病因，才能采取针对性的治疗措施。
二、分类
贫血有多种分类方法。目前所用的分类方法各有其优缺点，临床上常合并应用，分述如下。
（一）细胞计量学分类
人工检测原称为形态学分类，如用自动血细胞分析仪检测时，宜称为细胞计量学分类，利用红细胞平均体积（mean cell volume, MCV）、红细胞平均血红蛋白含量（mean cell hemoglobin, MCH）和红细胞平均血红蛋白浓度（mean cell hemoglobin concentration, MCHC）3项红细胞指数（RBC indices）对贫血进行分类（表5-1）。
表5-1 贫血的细胞计量学分类
（二）病因和发病机制分类
根据病理生理学分类，可提示贫血的病因和发病机制，有助于指导临床治疗（表5-2）。
表5-2 贫血的病理生理学分类
按贫血的程度将贫血分为轻度（Hb＞90 g/L），中度（Hb 60～90 g/L），重度（Hb 30～60 g/L）和极重度（Hb＜30 g/L）。
三、临床表现
贫血的临床表现是机体对贫血失代偿的结果。活动耐力下降、心慌气短是贫血患者就医的常见原因。贫血患者通过下列机制进行代偿：①贫血刺激红细胞生成更多的2，3-二磷酸甘油，使血红蛋白—氧解离曲线右移，血红蛋白氧亲和力降低，有利于氧的释放和被组织利用。②贫血时，血管发生选择性收缩，血流出现再分布，使更多的血液流向关键器官或部位。血流减少的器官或部位主要是皮肤和肾脏。③心排出量增加。一般来说，只有在贫血达到较严重的程度（Hb＜70 g/L）时，心排出量才增加。当贫血的程度超出上述代偿机制时，即会出现临床症状。贫血的临床表现由原发病和贫血本身的表现两部分组成。
贫血本身的临床表现主要取决于如下因素：①血液携氧能力的降低情况；②总血容量改变的程度；③上述两种因素发生发展的速率；④呼吸循环系统的代偿能力。贫血的临床表现与贫血的程度和贫血发生的速度相关，以后者的影响更为显著。在某些发病缓慢的贫血如缺铁性贫血和慢性再生障碍性贫血等，如心肺代偿功能良好，患者血红蛋白降至70 g/L甚至更低时才出现症状。反之，如贫血发展迅速，超过机体代偿能力，患者则可出现明显的临床表现。贫血导致向全身组织输氧能力的降低和组织缺氧，故可引起多器官和系统的不同表现。
（一）皮肤黏膜及其附属器
皮肤黏膜苍白是贫血最常见的体征。判断皮肤苍白受多种因素的影响，包括人种肤色、皮肤色素沉着的深浅和性质、皮肤血管的扩张程度以及皮下组织液体含量和性质等。黏膜颜色的改变较为可靠，如口腔黏膜、睑结膜、口唇和甲床。贫血的其他皮肤改变还有干枯无华，弹性及张力降低。皮肤附属器的变化包括毛发枯细，指甲薄脆。缺铁性贫血时，指甲可呈反甲或匙状甲。
（二）呼吸循环系统
贫血引起代偿性心率和呼吸加快，体力活动时尤为明显。在进展迅速的贫血，心慌气促症状明显。慢性贫血时症状表现较轻。长期严重的贫血可引起高动力性心力衰竭，待贫血纠正后可逐渐恢复。体检可闻及吹风样收缩期杂音，多为中等强度，在肺动脉瓣区最为清晰。心电图改变见于病情较重的贫血患者，表现为窦性心动过速、窦性心律不齐、ST段降低和T波低平或倒置等非特异性变化，贫血纠正后可恢复正常。原已有心血管疾病的患者，其临床表现可因贫血而加重，如冠状动脉硬化性心脏病可出现心绞痛发作频度增加。值得注意的是贫血患者出现心律失常不应简单地归咎于贫血本身，而应进一步寻找其他可能的病因，并作相应处理。迅速发生的贫血（如急性出血或严重溶血发作）可出现与体位变动有关的心率增快和低血压。
（三）神经肌肉系统
严重贫血常有头痛、头晕、耳鸣、昏厥、视觉盲点、倦怠、注意力不集中和记忆力减退等神经系统表现，可能与脑缺氧有关。肌肉无力和易疲劳是肌肉组织缺氧的结果。感觉异常是恶性贫血的常见症状。
（四）消化系统
贫血患者常有食欲减退、恶心、腹胀、腹部不适、便秘或腹泻等消化系统症状。有些是原发病的表现，有些是贫血的结果。舌炎和舌乳头萎缩多见于维生素B12缺乏所致的巨幼细胞贫血和恶性贫血，亦可见于缺铁性贫血。异食癖是缺铁性贫血特殊的表现。(https://www.daowen.com)
（五）泌尿生殖系统
贫血患者因肾小球滤过和肾小管重吸收功能障碍，从而引起多尿和低比重尿。严重者可有轻度蛋白尿。育龄期女性患者可出现月经周期紊乱、月经量增多、减少或闭经。严重贫血者可出现性功能减退。
（六）其他
贫血患者有时伴发低热，如无病因可寻，则可能与贫血的基础代谢升高有关。若体温＞38.5℃，则应查找发热病因如感染等。溶血性贫血常伴有黄疸。血管内溶血出现血红蛋白尿和高血红蛋白血症，可伴有腹痛、腰痛和发热。
四、诊断
根据临床表现和实验室检查结果，不难对贫血做出诊断，但贫血只是一种症状，所以贫血的诊断过程更主要的是查明引起贫血的病因。在明确病因之前，除支持治疗外，不应滥投药物，以免延误正确的诊断。
（一）病史
详细的病史采集可为查寻贫血病因提供有价值的线索。除常规病史内容外，询问范围应包括发病形式、发病时间及病程、饮食习惯、既往用药、职业、毒物或化学物暴露、出血倾向或出血史、慢性系统病史、月经史、生育史、黑便史及大便习惯改变、体重变化、尿色变化、家族遗传史以及有无发热等，并对诸项内容的重要性分别进行评估和综合分析。
（二）体格检查
全面而有重点的体格检查对贫血的病因诊断极有帮助。皮肤黏膜检查的内容包括颜色、皮疹、溃疡、毛发和指甲的改变以及出血点、瘀斑和紫癜。皮肤黏膜苍白可大致反映贫血的程度。黄疸提示溶血性贫血。应特别注意有无胸骨压痛和全身表浅表淋巴结及肝脾肿大。肛门和妇科检查亦不能忽略，痔出血或该部位的肿瘤是贫血常见的原因。心脏杂音可由贫血引起，但应排除可能的器质性病变。神经系统检查应包括眼底。脊髓后索和侧索变性体征提示维生素B12缺乏和恶性贫血。
（三）实验室检查
贫血的病因和机制各异，有关特殊检查将在贫血各论中描述。此处介绍全血细胞计数和骨髓检查等贫血通用实验室检查。
1.全血细胞计数
原称血常规，为诊断贫血提供依据并可判断贫血的程度及受累细胞系。应包括网织红细胞计数，以判断红细胞生成活性。综合分析红细胞指数、网织红细胞计数和血涂片形态学观察提供的信息，有助于初步确定追查贫血病因的方向。
2.骨髓检查
有助于判断贫血的病因及机制，包括穿刺涂片和活检。溶血性贫血的红细胞生成明显活跃，髓细胞与红细胞的比例可以倒置。再生障碍性贫血的骨髓造血活性全面降低，非造血细胞增多。白血病和其他血液系统恶性肿瘤的骨髓出现相应的肿瘤细胞，正常造血受到抑制。骨髓铁染色是评价机体铁储备的可靠指标。环形铁粒幼细胞见于MDS和铁粒幼细胞贫血。与骨髓穿刺相比，骨髓活检在有效造血面积评估、异常细胞浸润和分布以及纤维化诊断上更具优势。
3.其他
尿液分析应注意胆红素代谢产物和潜血。血尿可能是肾脏或泌尿道疾病本身的表现，也可能由血小板减少或凝血障碍所致。血红蛋白尿是血管内溶血的证据。大便潜血阳性提示消化道出血。
五、治疗
贫血病因不同，治疗也应因病而异。下列仅为贫血的一般处理原则，宜区别对待。
1.病因治疗
病因治疗是贫血治疗的关键所在。所有贫血都应该在查明病因的基础上进行治疗，才能达到标本兼顾，最终治愈的目的。
2.支持治疗
输血是贫血的对症治疗措施，但因不良反应和并发症较多，故应严格掌握适应证。慢性贫血血红蛋白＜60 g/L和急性失血超过总容量30%是输血的指征。应采用去除白细胞的成分输血。其他支持治疗包括纠正患者的一般情况及有效控制感染和出血等。
3.补充造血所需的元素或因子
因缺乏造血元素或因子所致的贫血，在合理补充后可取得良好疗效，如缺铁性贫血，维生素B12或叶酸缺乏导致的巨幼细胞贫血在补充相应造血元素后，病情可迅速改善。维生素B12或铁在正常机体有一定的储备，只有在其耗竭后才发生贫血。因此，治疗此类贫血时应注意补足储备，以免复发。
4.造血生长因子或造血刺激药物
肾性贫血红细胞生成素生物合成减少，是红细胞生成素治疗的适应证。此外，红细胞生成素对某些慢性病贫血和肿瘤性贫血亦有一定疗效。雄激素有刺激骨髓造血和红细胞生成素样的效应，对慢性再生障碍性贫血有效。
5.免疫抑制药
适用于发病机制与免疫有关的贫血。糖皮质激素是自身免疫性溶血性贫血（温抗体型）或纯红细胞再生障碍性贫血的主要治疗药物。抗胸腺细胞球蛋白或抗淋巴细胞球蛋白和环孢素可用于再生障碍性贫血特别是重症患者的治疗。
6.异基因造血干细胞移植
适用于骨髓造血功能衰竭或某些严重的遗传性贫血如重型再生障碍性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血及镰状细胞贫血等。干细胞来源首选人类白细胞抗原（human leukocyte antigen, HLA）相合的血缘或非血缘供者的外周血或骨髓。
7.脾切除
脾脏是红细胞破坏的主要场所。某些贫血是脾切除的适应证，包括遗传性球形红细胞增多症、遗传性椭圆形红细胞增多症、内科治疗无效的自身免疫性溶血性贫血和脾功能亢进等。