慢性肾小球肾炎
一、疾病概述
慢性肾小球肾炎是由多种原因所致的表现为多种病理类型的一组肾小球疾病。临床表现以缓慢进展的肾功能减退，伴有蛋白尿、血尿和高血压为特征。绝大多数慢性肾炎的确切病因尚不清楚，起病即呈慢性，仅有少数慢性肾炎是由急性肾炎发展所致，慢性肾小球肾炎是临床常见病、多发病，慢性肾炎的病因、发病机制和病理类型不尽相同，但起始因素多为免疫介导炎症，导致病程慢性化的机制除免疫因素外，非免疫、非炎症因素占有重要作用，其病理类型及常见疾病见表6-1。一般来说，膜增生性肾小球肾炎及重症IgA肾病常表现为进展性慢性肾小球肾炎，系膜增生性肾炎及膜性肾病等常表现为非进展性慢性肾小球肾炎，临床上仅少数患者表现为进展性慢性肾小球肾炎，根据其临床表现还可分为：普通型、高血压型、急性发作型。
慢性肾小球肾炎据其临床表现多归属于中医学的“虚劳”“水肿”“腰痛”等范畴，“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾，今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行……虽分而言之，而三脏各有其主，然而合言之……而病本皆归于肾”（《景岳全书・杂证谟・肿胀》）。本病总属本虚标实之证，本虚主要责之于肺、脾、肾，与肾虚的关系最密切；标实是指外感、湿热、淤血等，肾虚为本，湿热、淤血贯穿始终。肾虚湿瘀是慢性肾炎的基本病机，肾虚是发病之本，湿热淤血是本病进展和加重的重要病理因素。肾虚，或蒸化失常，水津失布，致水停气阻，酿湿生热；或肾气无以运血，“气虚不足以推血，则血必有瘀”（《读医随笔・虚实补泻论》）；或肾阳虚失温煦，皆可使血行涩滞。“寒邪客于经脉之中则血泣，血泣则不通。”（《灵枢・痈疽》）《金匮要略》中所载：“男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不利，面色白，时目瞑并衄，少腹满，此为劳使之然。”则是血瘀日久，气血亏乏，水湿泛滥等病理因素共存互转的典型。湿热生瘀，素有气阴不足之体者，感受湿热易夹淤血为患；湿热易耗伤气阴，气虚则运血无力，血行不畅；阴虚则易蕴内热，煎液成瘀，湿瘀常胶结于肾，致病情缠绵难愈，缓慢进展。
在治疗上，至今未有特效药物，随着肾活检病理诊断技术的提高，慢性肾炎的治疗多针对不同的病理类型、病变程度选择不同的治疗方法。一般以降压、利尿等支持对症治疗为主，特殊病理类型选择使用激素、细胞毒药物及免疫抑制药，配合中医药辨证论治，可取得较满意的疗效。
二、诊断要点
（一）临床表现
慢性肾炎临床表现呈多样性，个体间差异较大，可发生于任何年龄，以中年为主，男性多见，多数起病缓慢、隐袭，蛋白尿、血尿、高血压、水肿为其基本临床表现。可有不同程度的肾功能减退，病情时轻时重，迁延渐进发展为慢性肾衰竭，早期患者可有乏力、疲倦、腰酸、胃灼热，水肿可有可无，一般不严重，有的患者没有明显临床症状，血压可正常或轻度升高，肾功能正常或轻度受损，这种情况可持续数年至数十年。有的患者除上述慢性肾炎的一般表现外，血压（特别是舒张压）持续性中等以上程度升高，可有眼底出血、视盘水肿等，如血压控制不好、肾功能恶化较快，预后较差。另外，部分患者因感染、劳累诱发呈急性发作，或使用毒性药物后病情急骤恶化，经及时清除诱因和适当治疗后病情可一定程度缓解，但也可能因此进入不可逆慢性肾衰竭。
（二）检查与检验
（1）尿液检查多为轻度尿异常，尿蛋白常在1～3 g/d，尿沉渣镜检红细胞可增多，可见管型。
（2）血常规检查多数正常或有轻度贫血，白细胞和血小板大多正常。
（3）B超检查早期肾脏大小正常，晚期则可出现双侧对称性缩小，皮质变薄，光点增多等。
（4）肾活检穿刺术可见各种病理类型，见表6-1。
表6-1 慢性肾小球肾炎常见病理类型及疾病
（三）鉴别诊断
慢性肾炎常需与以下疾病相鉴别。
1.高血压肾损害
原发性高血压继发肾损害者，通常病史较长，高血压在先，患者年龄较大，尿蛋白不多，大多不伴肉眼或镜下血尿。
2.慢性肾盂肾炎
患者女性较多，有反复尿路感染病史，尿细菌学检查、尿沉渣及B超、静脉肾盂造影有助于诊断。
3.Alport综合征
多于青少年起病，其主要特征是肾脏损害、双侧高频性神经性耳聋及眼部双侧圆锥状晶状体前突及黄斑周边微粒，有阳性家族史可资鉴别，表现为性连锁显性遗传、常染色体显性遗传及常染色体隐性遗传等方式。
4.隐匿性肾小球肾炎
临床上主要表现为无症状性血尿或（和）蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能损害。
5.继发性肾病
狼疮性肾炎、糖尿病肾病、紫癜性肾炎等均可表现为水肿、蛋白尿等症状，但通常均存在原发疾病的临床特征及实验室检查，如狼疮性肾炎多见于女性，常有发热、关节痛、皮疹、抗核抗体阳性等；糖尿病肾病则有长期糖尿病病史，血糖升高；紫癜性肾炎常有皮肤紫癜、关节痛、腹痛等症状。
6.链球菌感染后肾小球肾炎
慢性肾炎急性发作需与此相鉴别，前者无肾炎病史，在链球菌感染后1～3周发病，有低补体血症，8周内恢复，是一种自限性疾病。肾活检病理示毛细血管内增生性肾炎，电镜下可见“驼峰”样电子致密物在基膜上皮侧沉积，而慢性肾炎急性发作常在感染后1周内发病。
三、西医治疗
（一）治疗原则
慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重并发症为主要目的，而不以消除尿蛋白及尿红细胞为目标。因此，一般不宜给糖皮质激素及细胞毒药物，应根据患者的具体情况进行针对性治疗。
（二）一般治疗
1.限制食物中蛋白及磷摄入量
根据肾功能状况，给予优质低蛋白饮食（每日0.6～1 g/kg），同时控制磷的摄入，在低蛋白饮食时应避免营养不良，防止负氮平衡，可适当增加糖类的摄入量以满足每日生理代谢所需的热量，可配合必需氨基酸或α-酮酸，一般不需限盐，水肿明显时应进低盐饮食，一般每日摄取钠1.2 g/d。
2.避免加重肾脏损害的因素
感染、劳累、妊娠及应用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素等），均可能损伤肾脏，导致肾功能恶化，应予以避免。近年来含马兜铃酸（aristolochic acid, AA）的中成药、复方煎剂可导致肾小管间质损害，越来越受到人们的重视，故应避免过多、过量服用。常用的含马兜铃酸中草药有关木通、广防己、马兜铃、青木香、天仙藤、朱砂莲、寻骨风等，含马兜铃酸的中成药有龙胆泻肝丸、八正散、妇科分清丸、排石冲剂、甘露消毒单、纯阳正气丸、冠心苏合丸等。
（三）药物治疗
1.合理控制血压
（1）高血压是加速肾小球硬化、促进肾功能恶化的重要因素，积极控制高血压对延缓慢性肾脏疾病进展具有重要意义。治疗原则：①力争把血压控制在理想水平，有蛋白尿的肾脏病患者血压应控制在17.3/10.7 kPa（130/80 mmHg）以内，若蛋白尿＞1 g/24 h，血压应控制在16.7/10 kPa（125/75 mmHg），收缩压达标比舒张压达标对延缓肾功能进展更为重要；②选择能延缓肾功能恶化、具有肾脏保护作用的降压药物，降压治疗包括非药物治疗与药物治疗两部分，药物治疗一般以血管紧张素转换酶抑制药（ACEI）及血管紧张素受体拮抗药（ARB）为基础，当增加这两类药物的剂量仍未达到目标血压时，需根据患者的实际情况加用其他类型的降压药，非药物治疗包括适当运动、纠正不良生活习惯、戒烟等。
（2）ACEI与ARB的临床应用：对临床表现以蛋白尿为主的慢性肾脏病，ACEI和ARB具有降低血压、减少尿蛋白和延缓肾功能恶化的肾脏保护作用。研究显示延缓肾功能不全进展与ACEI及ARB减少蛋白尿的作用有关，而与这两类药物的降压作用无关。一般来说，对于蛋白尿＞0.5～1 g/24 h的慢性肾脏病患者，无论血压正常与否均应接受ACEI和（或）ARB治疗，且最好在出现肾功能不全之前开始。近年来的研究显示ACEI与ARB这两类药物联用时剂量较单用时小，减少蛋白尿的作用更明显，不良反应与单药治疗相似，但尚需多中心、大样本的研究。常用药物：ACEI类：贝那普利（洛汀新）、福辛普利。ARB类：代文、科素亚、安博维，在用药过程中要注意患者肾功能、血钾及血容量的变化，伴肾动脉狭窄的患者要慎用。
（3）有研究认为长效二氢吡啶类钙通道阻滞药，如氨氯地平和非二氢吡啶类钙通道阻滞药，如维拉帕米具有一定的延缓肾功能恶化的肾脏保护作用，值得进一步验证。常用的药物有氨氯地平（络活喜），5～10 mg/d，1次/天；非洛地平（波依定），5～10 mg/d，1次/天，注意部分患者可出现踝部水肿，需与肾炎水肿相鉴别。
2.应用抗血小板药及抗凝药
大剂量双嘧达莫（300～400 mg/d）、小剂量阿司匹林（40～300 mg/d）有抗血小板聚集作用，以往有报道长期服用能延缓肾功能衰退，目前的研究结果仅显示对系膜毛细血管性肾小球肾炎有一定疗效。低分子量肝素以抗Xa活性为主，抗凝作用强，出血危险性小，对肾小球疾病有一定的治疗作用，尤其是增生性肾炎。常用的如速避凝3075～6150 U/次，1次/天，皮下注射，疗程8～12周。本品与抗血小板药合用会增加出血的危险性，许多具有活血化瘀作用的中成药因其作用平和，安全性高，在临床上常被选用，如三七总苷片等。
3.其他治疗
（1）纠正胰岛素抵抗（IR）：胰岛素抵抗可刺激细胞外基质的聚集，促进多种炎症细胞因子的产生，增加钠潴留等，都会对肾脏造成损害。对肾脏病患者的胰岛素抵抗的治疗包括运动、低蛋白饮食、纠正酸中毒、补充卡尼汀（肉毒碱）、阻断RAS系统及应用PPAR-γ激动药等。在生理情况下肾脏髓质可表达PPAR-γ（过氧化物酶增生活化因子受体γ），肾小球不表达，但在病理情况下肾小球与系膜细胞均表达PPAR-γ，PPAR-γ激动药噻唑烷二酮类（TZDs）（又称胰岛素增敏药）与PPAR-γ结合后，具有不依赖血糖、血压水平变化的肾保护作用，包括减轻肾小球及系膜细胞的肥大，抑制PAI-I及TGF-β的表达等。动物实验表明TZD可降低血压、减少蛋白尿，延缓肾小球硬化的发生。目前常用的噻唑烷二酮类（TZDs）：罗格列酮（文迪雅），2～4 mg/次，l～2次/天；吡格列酮，15～45 mg/次，1次/天，但这类药物有导致和加重肥胖的作用，在应用时需加注意。
（2）调脂治疗：高脂血症与肾脏病密切相关，是肾小球硬化发生发展的独立致病因素，降脂的目标是：低密度脂蛋白＜2.5 mmol/L（降脂治疗的首要目标），总胆固醇＜4.5 mmol/L，高密度脂蛋白＞1.1 mmol/L，甘油三酯＜1.5 mmol/L，目前常用的是他汀类药物（statins）。
四、中医药治疗
（一）治疗原则
益肾清利活血是治疗慢性肾炎的基本大法，益肾即扶正以固根本，避免触发因素，可分健脾益肾、滋养肝肾、养肺补肾；清利指清湿热、利小便，以祛标邪；活血即流畅气机、化瘀通络，贯穿治疗始终，三者当综合应用，慢性肾炎病程长，注意守方守法。
（二）辨证要点
本病总属本虚标实之证，本虚主要责之于肺、脾、肾，与肾虚的关系最密切；标实是指外感、湿热、淤血等，肾虚为发病之本；湿热为进展之基；淤血为疾病之果，肾虚为本，湿热、淤血贯穿始终，肾虚辨证不外脾胃阳虚、肺肾气虚、肝肾阴虚等，但肾虚是根本，湿热既有外感所致，更有湿热内生，还有内外合邪以及药物饮食等原因。
1.辨虚实
病程长，身疲乏力者以虚证为主，病程短、无乏力者以实证为主，面色萎黄，少气乏力以气虚为主；面色㿠白，畏寒肢冷以阳虚为主；五心烦热、目睛干涩以阴虚为主。
2.辨病位
初起病多在肺、脾；久病多属脾、肾，腰脊酸痛，下肢水肿明显者，病在肾；纳少脘胀，大便溏者，病在脾；颜面水肿，咽痛，易感冒，病在肺；头晕耳鸣，视物模糊者，病在肝。
3.辨病邪性质
面肢水肿，苔腻脉沉为水湿；咽喉肿痛，皮肤疮疡，小便黄赤，苔黄，脉数为热邪；腰痛固定，舌黯红有瘀斑为血瘀；恶心呕吐，口有尿味为湿浊。
4.辨水肿
阳水：发病急，每成于几日之间，肿多由上而下，心热烦渴，小便短涩色黄，大便多秘，形壮色红，气息粗长，多见于青壮年，脉多滑而有力。阴水：病多渐起，日积月累，或由阳水转来，病多内伤，由下而上，身冷不热、不渴，小便或短，但多不赤涩，大便或见溏薄，神疲气怯，劳则病加，病程较长，多见于正虚久病之人。
5.辨蛋白尿
慢性肾炎蛋白尿总由脾肾两虚所致，可由外邪引动而增加，神疲乏力，食少便溏者以脾虚为主；腰膝酸软，时头晕耳鸣者以肾虚为主；感受外邪，发热、咽痛、尿赤、口干苦，苔黄腻者为热毒内蕴；蛋白尿持续或伴镜下血尿，神疲乏力，咽干，苔黄，脉细数，为湿热留恋。
6.辨血尿
慢性肾炎血尿病因病机以热、虚、瘀三方面为主，发热、咽痛、咳嗽，苔薄脉浮，为风邪上扰；腰酸膝软，五心烦热，口干咽燥，尿赤灼热感，多为阴虚内热，血热妄行；神疲乏力，面色少华，腹胀便溏，多为脾不统血，血不归经；病程长者，多有瘀滞，应活血而止血。
（三）辨证论治
慢性肾炎总属本虚标实之证，治疗当分清本证与标证。
1.标证
（1）水湿证
主症：颜面或肢体水肿；次症：舌苔白或白腻，脉细或细沉。
分析：水湿内蕴，水渍肌肤，故颜面或肢体水肿；脉气壅滞，阳气内遏，故脉细或细沉；湿困脾阳，故舌苔白或白腻；三焦决渎失司，膀胱气化不利，可见小便短少；脾因湿困，故可有胸闷，纳呆，泛恶。
治法：利水消肿。
选方：五皮饮。
常用药：生姜皮、桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮等。方中以茯苓皮利水渗湿，健脾以助运化为君；生姜皮辛散水饮，桑白皮肃降肺气，通调水道，共为臣药，助君药利水；大腹皮、陈皮理气除湿，共为佐使。
临证备要：风水上行，面先肿，当发散宣肺，兼行水；湿渍下坠，足先肿，宜利小便，若腰以上肿甚兼风邪者，可加防风、羌活等以散风除湿；腰以下肿甚，当加防己、生薏苡仁等以利水消肿；身重腰酸无力，脘痞纳呆，可用除湿汤加大腹皮、宣木瓜；兼有寒象者，可加淡附片、干姜以温阳行水；兼有热象者，酌加滑石、车前草等以利湿清热。
（2）湿热证
主症：皮肤疖肿、疮疡，咽喉肿痛，小便黄赤、灼热或涩痛不利，面目或肢体水肿；次症：口苦或口干、口黏，脘闷纳呆，口干不欲饮，苔黄腻，脉濡数或滑数。
分析：湿热水邪，壅遏肌肤经隧，故面目肢体水肿，皮肤绷紧光亮；湿热外遏，气血不畅，故皮肤疖肿、疮疡，咽喉肿痛；湿热不化，可见小便黄赤不利；湿热内阻，津不上承，故口干，湿浊上蒸，故口苦，黏腻；苔黄腻、脉濡数或滑数为湿热壅遏之象。(https://www.daowen.com)
治法：清利湿热。
选方：龙胆泻肝汤。
常用药：龙胆草、醋柴胡、泽泻、车前子（包煎）、生地黄、当归、炒栀子、炒黄芩、甘草等，方中以龙胆草清肝泻火，除下焦湿热而为君；黄芩、焦山栀苦寒泻火，共为臣药，助君药清利湿热；泽泻、车前子清热利湿，使邪从小便而出；湿热中阻，易伤阴生瘀，故以当归活血、生地黄滋阴养血，柴胡调畅中焦气机，甘草调和诸药。
临证备要：热结咽喉，咽喉肿痛明显。可用银翘散合玄麦甘橘汤加减；湿热壅于上焦，证见咳吐黄黏痰、口干苦黏腻者，可用杏仁滑石汤加减；肿势严重，兼见气粗喘满，倚息不得卧，脉弦有力，为水浊上逆胸中，选用葶苈大枣泻肺汤酌加杏仁、防己或五苓散，以泻肺利水，上下分消；湿热滞于中焦，证见腹胀痞满，口气臭秽者，可选黄连温胆汤加减；湿热蕴结下焦，证见小溲黄赤、灼热者，可选用八正散加减；湿热久罹，化燥伤阴，可选猪苓汤滋阴利水。
（3）血瘀证
主症：面色黧黑或晦黯，腰痛固定或呈刺痛，舌色紫黯或有瘀点、瘀斑；次症：脉象细涩，尿纤维蛋白降解产物（FDP）含量升高，血液流变学检测全血、血浆黏度升高。
分析：淤血阻络，气血不通，故腰痛固定呈刺痛；淤血内阻，新血不生，机体失养，故面色黧黑或晦黯，肌肤甲错或肢体麻木，舌紫黯或有瘀点、瘀斑，脉细涩均为内有淤血之象。
治法：活血化瘀。
选方：血府逐瘀汤。
常用药：柴胡、当归、生地黄、川芎、赤芍、怀牛膝、桔梗、枳壳、甘草、桃仁、红花等。方中当归、川芎、赤芍、桃仁、红花活血化瘀；怀牛膝活血通脉，引淤血下行；柴胡舒肝解郁，升达清阳；桔梗、枳壳宽胸行气，使气行则血行；生地黄凉血清热，与当归共奏养血润燥之功，使祛瘀而不伤阴血。全方可行血分之瘀滞，解气分之郁结，活血而不伤阴，祛瘀而又生新，合而用之，气行瘀祛。
临证备要：患者兼气虚、阳虚者，可改用桂枝茯苓丸加味，以益气活血；久病入络，肾脏缩小者，可加服大黄䗪虫丸，以祛瘀生新、化瘀散结、缓中补虚；慢性肾炎病程绵长，病邪日久入络，致气血瘀滞，虫类药物能搜剔逐邪，通达经络，直达病所，可适当选用地龙、蝉蜕、全蝎、土鳖虫等以通经活络，搜剔余邪。
（4）湿浊证
主症：纳呆，恶心或呕吐，口中黏腻，舌苔腻，血尿素氮、肌酐偏高；次症：脘胀或腹胀，身重困倦，精神萎靡。
分析：湿浊中阻，脾为湿困，枢机不利，故腹胀、纳呆；浊气上逆，故时恶心、呕吐；湿浊熏蒸，故口中黏腻，苔腻；湿困脾阳，气机不利，故身重神萎。
治法：健脾化湿泄浊。
选方：胃苓汤加减。
常用药：制苍术、白术、茯苓、泽泻、猪苓、车前子、姜半夏、陈皮、制大黄、刘寄奴等。方中苍术燥湿健脾；白术、茯苓健脾化湿；泽泻、猪苓、车前子淡渗利水；姜半夏、陈皮和中降逆，燥湿运脾；制大黄荡涤泻下而去湿浊，诸药合用，共奏健脾理气、化湿泻浊之功。
临证备要：若呕吐明显者，可加姜竹茹以和胃降逆；湿郁化火，兼见头晕、头痛、口苦，目赤、溲赤，宜用龙胆泻肝汤以清利湿热；肾功能发生损害，血肌酐、尿素氮升高者，可合用生大黄、蒲公英、刘寄奴、生牡蛎以解毒降浊。
2.本证
（1）脾肾气虚证
主症：腰有酸痛，疲倦乏力，或水肿，纳少或脘胀；次症：大便溏，尿频或夜尿多，舌质淡红，舌边有齿痕，苔薄白，脉细。
分析：腰为肾之府，故肾虚则腰酸痛；肾虚膀胱失司，故尿频或夜尿多；脾气不足，运化无权，故纳少脘胀、便溏；中气不足，气机不利，故神疲乏力。
治法：补气健脾益肾。
选方：异功散加减。
常用药：党参、生黄芪、炒白术、茯苓、薏苡仁、杜仲、怀牛膝、泽泻、甘草等。方中生黄芪、潞党参补气健脾；炒白术、生薏苡仁健脾渗湿；厚杜仲、怀牛膝益肾补气；泽泻利水渗湿，甘草调和诸药，诸药合用，共奏益肾健脾之功。
临证备要：淡渗之后，水肿渐消，脾虚未复，见胃中胀满不食，应酌减渗利之品，不可久用疏利，以免伤正；若脾虚湿困者，可酌用苍术、藿香、佩兰等以加强化湿之功；脾虚便溏者，加大芡实、炒扁豆等或参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）健脾助运；水肿明显者，可用车前子、猪苓、茯苓皮以利水消肿，利水伤胃阴，见口燥舌干，大便干结。可选用致和汤加怀山药、潞党参等，以甘淡复胃，调补脾阴。
（2）肺肾气虚证
主症：颜面水肿或肢体肿胀，疲倦乏力，少气懒言，易感冒，腰脊酸痛；次症：面色萎黄，舌淡，苔白润，有齿印，脉细弱。
分析：肺气不足，卫外不固，故平素易感冒，通调水道失司，故颜面水肿；肺失通调，肾失开合，水湿潴留，故肢肿；气虚则机体失养，可见面色萎黄，少气懒言等；肾虚精气不足，故腰脊酸痛。
治法：补益肺肾。
选方：益气补肾汤加减。
常用药：潞党参、黄芪、白术、茯苓、山药、山茱萸、炙甘草等。方中以生黄芪、潞党参为君药，补益肺肾之气，以抗外邪；以怀山药、山茱萸肉平补肾气为臣药，以助君补肾；佐以炒白术、茯苓补益后天脾胃之气，以生气血；炙甘草补肺肾之气，又可调和诸药，诸药合用，共奏补肺益肾之功。
临证备要：兼外感表证，应先解表，兼风寒者，以麻黄汤加减；兼风热可用银翘散加减；若头面肿甚，咽干疼痛，可用麻黄连翘赤小豆汤加减；若水气壅滞，遍及三焦，水肿甚，便秘者，可用己椒苈黄丸合五苓散加减；尿蛋白多者可加用芡实、金樱子、猫爪草等；尿中红细胞多者可加用墨旱莲、葎草、青风藤等。
（3）脾肾阳虚证
主症：全身水肿，面色㿠白，畏寒肢冷，腰脊冷痛（腰脊酸痛），纳少或便溏（泄泻，五更泄泻）；次症：精神萎靡，性功能失常（遗精、阳痿、早泄），或月经失调，苔白，舌嫩淡胖，有齿痕，脉沉细或沉迟无力。
分析：脾阳不振，命门火衰，不能温运四肢，故畏寒肢冷，腰脊冷痛；脾运虚弱，水气不化，病归于肾，水聚皮下肌肉，故全身水肿；脾阳亏虚，中焦失运，故纳少便溏，肾不暖土，故五更泄泻；肾阳不足，精气亏虚，故男子阳痿早泄，女子月经失调；舌嫩淡胖，边有齿印，脉沉细或沉迟无力，为阳虚水盛之象。
治法：温补脾肾。
选方：附子理中丸或济生肾气丸加减。
常用药：附子、炙桂枝、党参、白术、生黄芪、茯苓皮、车前子、泽泻、干姜、炙甘草等。方中附子、桂枝温补脾肾阳气；生黄芪、潞党参补中益气，健脾行水；炒白术、茯苓健脾化湿；干姜辛热，温中扶阳；车前子、泽泻淡渗利水；炙甘草补中扶正，调和诸药，共奏温补脾肾之功。
临证备要：若肾阳虚甚，形寒肢冷、大便溏薄明显者，可加肉桂、补骨脂加强温脾肾之力；水肿明显者，可选实脾饮合真武汤；伴有胸腔积液，证见咳逆上气，不能平卧者，可加用葶苈大枣泻肺汤；阳虚水逆，胸胁支满，心悸气促，吐清涎痰涎者，可用苓桂术甘汤；兼腹腔积液者，可加用五皮饮以利水，正虚不甚、肿势明显者，可酌情选用黑白丑、甘遂、芫花等。
（4）肝肾阴虚证
主症：目睛干涩或视物模糊，头晕耳鸣，五心烦热或手足心热或口干咽燥，腰脊酸痛；次症：遗精，滑精，或月经失调，舌红少苔，脉弦细或细数。
分析：肝肾亏虚，阴精不足，身失滋养，故目睛干涩，头晕耳鸣；阴虚则内热，故五心烦热、口干咽燥；肾阴不足，虚火扰动，故腰酸，男子遗精、滑精，女子月经失调；舌红少苔，脉细弦，为阴虚内热，脉气不利。
治法：滋养肝肾。
选方：杞菊地黄丸加减。
常用药：熟地黄、山茱萸、山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、枸杞子、菊花等。方中以熟地益肾填精为君；辅以山萸肉滋养肝肾，怀山药补脾益阴，三药共用，并补三阴；又配茯苓健脾淡渗，以助怀山药之健脾；泽泻清泻肾火，以防熟地之滋腻；牡丹皮清泻肝火，以制山萸肉之温。诸药合用，使滋补而不留邪，降泻而不伤正，共奏滋养肝肾之功。
临证备要：阴精伤损，阴伤较甚者，可用补肾填精之左归丸；肝肾阴虚甚者，可加当归、赤白芍以助养肝阴之功；兼心阴虚者，可加柏子仁、酸枣仁、五味子等以养心安神；兼肺阴虚者，可加天冬、大麦冬、五味子等以滋养肺阴；兼阳亢者，可加天麻、钩藤等以平肝潜阳；水肿肾虚，滋阴补肾，注意勿过凉腻，以免损伤阳气，而助水湿。
（5）气阴两虚证
主症：面色无华，少气乏力，或易感冒，午后低热或手足心热，腰痛或水肿；次症：口干咽燥或咽部黯红、咽痛，舌红或偏红，少苔，脉细或弱。
分析：脾肾肺气虚，气血不能充于颜面及血脉，体失所养，故面色无华，少气乏力；肺卫不固，平素易感冒；阴虚内热，故午后低热，手足心热；虚火上扰，故口干咽燥咽红痛；肾精不足，失于濡养，故腰酸；肾失开合，膀胱气化失司，水湿内蕴，故肢肿。
治法：益气养阴。
选方：参芪地黄汤加人参、黄芪。
常用药：人参、黄芪、生地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、泽泻、茯苓等。本方取六味地黄丸之补益肝肾之阴，加黄芪、人参以大补元气，共奏气阴双补之效。
临证备要：大便干者，可加大黄、生首乌、柏子仁等；若口干咽燥、干咳少痰、小便短赤，可用人参固本丸；若见咽痛日久，咽喉黯红，可加玄参、沙参、麦冬、赤芍等以养阴活血；兼心气虚者，可加大麦冬、五味子以养心气；兼肾气虚者，可加菟丝子、覆盆子等以补养肾气。
临床上慢性肾炎病机复杂，单纯的本证与标证并不多见，每多虚实错杂，标本同病，常见的虚实夹杂证型有：脾肾气虚，水湿内停；肺肾气虚，感受外邪；肝肾阴虚，湿热留恋；气阴两虚，淤血阻络。《黄帝内经》云：“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”此时当权衡缓急，标本同治，在临证时合理组方，根据正虚与邪实的程度，把握好补益与清利的尺度，适当配伍针对本证及标证的药物，不可过于清利以防伤正，同时切忌过早补益，以免留邪。
（四）专病专方专药
1.常用单方验方
（1）芪玉汤：黄芪30 g，玉米须15 g，糯稻根须15 g，煎汤代茶频饮，可改善蛋白尿。
（2）茜草9 g，白茅根30 g，水煎服，适用于血尿患者。
（3）玉米须60 g，海金沙30 g，马鞭草60 g，水煎服，适用于水肿兼见小便不利，尿频灼热感，或尿检有白细胞、红细胞或脓细胞者。
2.中成药
（1）雷公藤总苷片。①功效：祛风除湿，舒筋活络，清热解毒。②主治：慢性肾炎。③适应证：慢性肾炎各型，10～40 mg/次，3次/天，1～2个月为1个疗程，使用时应注意其肝损害、白细胞减少、月经不调、可逆性影响男性生育能力等不良反应。
（2）黄葵胶囊。①功效：清利湿热，解毒消肿。②主治：慢性肾炎。③适应证：慢性肾炎湿热证，5粒/次，3次/天，8周为1个疗程。
（3）火把花根片。①功效：疏风除湿，清热解毒。②主治：慢性肾炎各型。③用法：3～5片/次，3次/天，1～2个月为1个疗程，注意事项与雷公藤总苷片相似，但作用较平和。
（4）正清风痛宁。①功效：祛风除湿，清热解毒，活血通络，行水利尿。②主治：慢性肾炎各型。③用法：3片/次，3次/天。④主要不良反应有：皮疹、消化道反应，肝损害，白细胞下降等。
3.食疗方
（1）鲤鱼汤：鲜鲤鱼1条，约500 g，去内脏，生姜15 g，葱15～30 g，米醋30～50 mL，共炖，不放盐，喝汤吃鱼，适用于水肿日久不消者。
（2）玉米须煎剂：玉米须60 g，洗净煎水服，连服6个月，用于儿童慢性肾炎轻度水肿或蛋白尿不消者。
（3）黄芪粥：黄芪60 g，粳米100 g，将黄芪煎煮后去渣，把粳米和药汁放入锅内，加清水适量，煮至米烂成粥，早晚各服1次，可改善蛋白尿。
（4）消蛋白粥：芡实30 g，白果10枚，糯米30 g，共煮粥，每日1次，10天为1个疗程，每次2～4个疗程，适用于慢性肾炎中后期，正气虚损，蛋白尿日久不消者。
（五）其他疗法
1.针灸治疗
取水分、气海、三焦俞、三阴交四穴针刺，每日1次，10天为1个疗程，有健脾益肾、利水消肿之功，用于慢性肾炎脾肾阳虚证，水肿明显者。
2.穴位注射
用板蓝根或鱼腥草注射液1 mL，取足三里或肾俞穴，两侧交替穴位注射，1次/天，10天为1个疗程，若兼见腹胀脘痞，恶心呕吐，乏力便溏，舌淡苔白厚腻者，选取脾俞、阴陵泉、足三里、内关等针刺。