急性肾小球肾炎
一、疾病概述
急性肾小球肾炎，简称急性肾炎。是一组常见的肾小球疾患。起病急，以血尿、少尿、蛋白尿、水肿及高血压等为其临床特征。急性肾炎可由多种病因所致，其中最常见的为链球菌感染后肾炎。在我国上呼吸道感染占60%～70%，皮肤感染占1%～20%，除链球菌之外，葡萄球菌、肺炎球菌、脑膜炎双球菌、淋球菌、流感杆菌及伤寒杆菌等感染都可引起肾小球肾炎。任何年龄均可发病，但以学龄儿童为多见，青年次之，中年及老年少见。一般男性发病率较高，男女之比约为2:1。
本病发病机制多与抗原抗体介导的免疫损伤有关。机体感染链球菌后，其菌体内某些成分作为抗原，经过2～4周与体内产生的相应抗体结合，形成免疫复合物，通过血液循环，沉积于肾小球内，当补体被激活后，炎症细胞浸润，导致肾小球损伤而发病。肾小球毛细血管的免疫性炎症使毛细血管腔变窄，甚至闭塞，并损害肾小球滤过膜，可出现血尿、蛋白尿及管型尿等，并使肾小球滤过率下降，因而对水和各种溶质（包括含氮代谢产物、无机盐）的排泄减少，发生水钠潴留，继而引起细胞外液容量增加，因此临床上有水肿、尿少、全身循环充血状态如呼吸困难、肝大、静脉压增高等表现。本病的高血压，目前认为是由于血容量增加所致，是否与“肾素—血管紧张素—醛固酮系统”活力增强有关，尚无定论。
近年来，认为链球菌感染后肾炎不止一种抗原，与链球菌有关的内源性抗原抗体系统可能也参与发病。致肾炎链球菌通过酶作用或其产物与机体的免疫球蛋白（Ig）结合，改变Ig化学组成或其抗原性，然后形成免疫复合物而致病。如致肾炎链球菌能产生唾液酸酶（sialiadase）使Ig发生改变。目前认为致肾炎链球菌抗原先植入肾小球毛细血管壁，然后与抗体作用而形成免疫复合物（原位形成）是主要的发病机制。
本病预后一般良好，儿童85%～99%、成人50%～75%可完全恢复，就儿童急性肾炎来说，6个月内血尿消失者达90%，持续或间歇蛋白尿超过1年者占58%，在2年以上仍有蛋白尿者占32%，急性肾炎演变为慢性肾炎者不超过10%。
中医认为，急性肾小球肾炎起病较急，与患者体质有一定关系，临床表现以水肿、血尿为主要特征。水不自行，赖气以动，故水肿一证是全身气化功能障碍的一种表现，涉及的脏腑也较多，但与肺、脾、肾三脏的关系最为密切，其中又以肾为本。究其病因主要为：①先天不足，房劳过度，肾元亏虚，复遭外邪侵袭，则气化失司，水湿内蕴而成本病，若肾津亏虚，则阴虚不能制阳，可致虚热伤络，发为血尿；②外邪侵袭，风水相搏，风邪外袭，内舍于肺，肺失宣通肃降，以致风遏水阻，风水相搏，风鼓水溢，内犯脏腑经络，外溢四肢肌肤；③湿毒浸淫，内归脾肺，湿热之邪蕴于肌肤，郁久则热甚成毒，湿毒之邪蕴于局部，则化为痈疡疮痍，邪归脾肺，致脾失健运，肺失宣降，水湿不行，运行受阻，溢于肌肤四肢；④食居不节，水湿困脾，水湿之邪内盛则湿困脾胃，运化转输功能失司，水湿不运，溢于肌肤四肢。综上，风邪与寒、热、湿、毒等邪气兼挟侵袭是本病的主要原因，肾元亏虚则是发病的内因，过度劳累、汗出当风、冒雨涉水等则为本病发病的诱因。
本病病机的转化主要表现为主导病邪的转化和虚实的转化。病初以风寒为主者，病程中可以化热；以风热为主者，可以化火生毒，或伤阴耗气；风热夹湿可化为湿热火毒，湿热伤及脾肾，火热灼伤脉络，耗气伤阴，可致阴虚阳亢而生变症等。病程短者以邪实为主；病程长者，正气耗伤，正虚邪存，难以痊愈，不仅损伤身体，而且涉及肺、脾、肝、心等诸脏。疾病发生发展过程中还可出现气滞、血瘀、痰湿等兼挟证。当分别缓急，详审轻重。
二、诊断要点
（一）临床表现
本病起病较急，病情轻重不等。多数患者有明确的链球菌感染史，如上呼吸道感染、咽炎、扁桃体炎及皮肤感染等。潜伏期相当于致病抗原初次免疫后诱导机体产生免疫复合物所需的时间，呼吸道感染者的潜伏期较皮肤感染者短，一般经过2～4周（上呼吸道感染、咽炎、扁桃体炎，一般6～10天，皮肤感染者约2周后）突然起病，首发症状多为水肿和血尿，呈典型急性肾炎综合征表现，重症者可发生急性肾衰竭。本病可见于各年龄组，但以儿童最为常见。
1.全身症状
起病时症状轻重不一，患者常有头痛、食欲减退、恶心、呕吐、疲乏无力、腰酸等，部分患者先驱感染没有控制，可有发热，咽喉疼痛，体温一般在38℃上下，发热以儿童为多见。
2.水肿及少尿
常为本病之首发症状，出现率为80%～90%。在发生水肿之前，患者都有少尿，每日尿量常在500 mL左右，少数患者可少至400 mL以下，发生尿闭者少见。轻者仅晨起眼睑水肿，面色较苍白，呈“肾炎面容”，重者延及全身，体重亦随之增加。水肿多先出现于面部，特别以眼睑为著，下肢及阴囊亦显著。晨起以面部为著，活动后下肢为著。水肿出现的部位主要决定于两个因素，即重力作用和局部组织的张力，儿童皮肤及皮下组织较紧密，则水肿的凹陷性不十分明显，水肿的程度还与食盐的摄入量有密切关系，食盐摄入量多则水肿加重，反之亦然。大部分患者经过2～4周，可自行利尿退肿，严重者可有胸腔积液、腹腔积液。产生原因主要是全身毛细血管壁通透性增强，肾小球滤过率降低，而肾小管对钠的重吸收增加致水钠潴留。
3.血尿
肉眼血尿为常见初起症状之一，40%～70%的患者可见到。尿呈浑浊红棕色，为洗肉水样，一般在数天内消失，也可持续1～2周才转为显微镜血尿。镜下血尿多在6个月内消失，也可因感染、劳累而暂时反复，也有持续1～3年才完全消失。此外，也有少数患者肾小球病变基本消退，而镜下血尿持续存在，认为无多大临床意义。
4.蛋白尿
多数患者均有不同程度蛋白尿，主要为清蛋白，20%～30%表现为肾病综合征（尿蛋白超过3.5 g/24 h。血浆清蛋白低于30 g/L），经2～4周后可完全消失。蛋白尿持续存在提示病情迁延，或转为慢性肾炎的可能。
5.高血压
见于80%的病例，多为轻中度高血压，收缩压及舒张压均增高。急性肾炎之血压升高多为一过性，往往与水肿及血尿同时发生，一般持续2～3周，多随水肿消退而降至正常。产生原因主要为水、钠潴留使血容量扩张所致，经利尿、消肿后血压亦随之下降。重度高血压者提示肾损害严重，可并发高血压危象、心力衰竭或视网膜病变等。
6.神经系统症状
主要为头痛、恶心、呕吐、失眠、反应迟钝，重者可有视力障碍，甚至出现昏迷、抽搐。此与血压升高及水、钠潴留有关。
（二）体征
急性肾炎的主要体征是程度轻重不一的水肿，以组织疏松及低垂部位为明显，晨起时眼睑、面部可见水肿，活动后下肢水肿明显。随病情发展至全身，严重者可出现胸腔、腹腔、阴囊，甚至心包腔的大量积液，重度高血压患者眼底检查可出现视网膜小动脉痉挛或视盘水肿。
（三）检查与检验
1.尿液检查
血尿为急性肾炎重要所见，或肉眼血尿或镜下血尿，尿沉渣检查中，红细胞多为严重变形红细胞，但应用袢利尿药时可暂为非变形红细胞，此外还可见红细胞管型，提示肾小球有出血渗出性炎症，是急性肾炎的重要特点。尿沉渣还常见肾小管上皮细胞、白细胞、大量透明和颗粒管型。
尿蛋白通常为（+）～（++），1～3 g/d，多属非选择性蛋白，若病情好转，则尿蛋白减少，但可持续数周至数月。如果蛋白尿持续在1年以上，多数提示为慢性肾炎或演变为慢性肾炎。
尿常规一般在4～8周内大致恢复正常，残余镜下血尿（或爱迪计数异常）或少量蛋白尿（可表现为起立性蛋白尿）可持续半年或更长。
2.血常规检查
严重贫血少见，红细胞计数及血红蛋白可稍低，系因血容量扩大，血液稀释所致，白细胞计数可正常或增高，此与原发感染灶是否继续存在有关。
急性肾炎时血沉几乎都增快，一般在30～60 mm/h，随着急性期缓解，血沉在2～3个月内也逐渐恢复正常。
3.肾功能检查
急性肾炎患者肾小球滤过率（GFR）呈不同程度下降，但肾血浆流量仍可正常，因而滤过分数常减少，与肾小球滤过功能受累相比较，肾小管功能相对良好，肾浓缩功能多能保持。临床常见一过性氮质血症，血中尿素氮、肌酐增高，不限进水的患者，可有轻度稀释性低钠血症，此外还可有高血钾及代谢性酸中毒。
4.血浆蛋白和脂质测定
血清蛋白浓度常轻度降低，此系水、钠潴留及血容量增加和稀血症所致，急性肾炎病程较短而尿蛋白量少，所以血清蛋白降低不是由于尿中大量蛋白丢失所造成，且利尿消肿后即恢复正常浓度。血清蛋白电泳多见清蛋白降低，γ球蛋白增高，少数病例伴有α2和（或）β球蛋白增高，后者增高的病例往往并存高脂血症。
5.细胞学和血清学检查
急性肾炎发病后自咽部或皮肤感染灶培养出β溶血性链球菌的阳性率约30%，早期接受青霉素治疗者更不易检出，链球菌感染后可产生相应抗体，常借检测抗体证实前驱的链球菌感染，如抗链球菌溶血素抗体（ASO），其阳性率达50%～80%。通常于链球菌感染后2～3周出现，3～5周滴度达高峰，半年内恢复正常。判断其临床意义时应注意，其滴度升高仅表示近期有过链球菌感染，与急性肾炎的严重性无直接相关性；经有效抗生素治疗者其阳性率减低，皮肤感染灶患者阳性率也低，尚可检测抗脱氧核糖核酸酶B及抗玻璃酸酶（anti-HAse）。并应注意于2～3周后复查，如滴度升高，则更具诊断价值。
6.血补体测定
除个别病例外，肾炎病程早期血总补体及C3均明显下降，6～8周后恢复正常，此规律性变化为本症的典型表现。血补体下降程度与急性肾炎病情轻重无明显相关，但低补体血症持续8周以上，应考虑有其他类型肾炎之可能，如膜增生性肾炎、冷球蛋白血症或狼疮肾炎等。
7.尿纤维蛋白降解产物（FDP）
血液和尿液测定中出现FDP意味着体内有纤维蛋白形成和纤维蛋白原及纤维蛋白分解代谢增强，尿液FDP测定能更准确地反映肾血管内凝血。
8.其他检查
部分病例急性期可测得循环免疫复合物及冷球蛋白，通常典型病例不需肾活检，但如与急进性肾炎鉴别困难或病后3个月仍有高血压、持续低补体血症或肾功能损害者建议肾活检检查，明确病理类型。
（四）鉴别诊断
1.热性蛋白尿
急性感染发热的患者可出现蛋白尿、管型或镜下血尿，极易与不典型或轻型急性肾炎相混淆，但前者没有潜伏期，无水肿及高血压，热退后尿常规迅速恢复正常。
2.急进性肾炎
起病过程与急性肾炎相似，但除急性肾炎综合征外，早期常以少尿、无尿及肾功能急剧恶化为特征，重症急性肾炎呈现急性肾衰竭伴少尿或无尿持续不缓解，病死率高，与该病相鉴别困难时，应及时做肾活检以明确诊断。
3.慢性肾炎急性发作
发作时症状同本病，但有慢性肾炎史，诱发因素较多，如感染诱发者临床症状（多在1周内，缺乏间歇期）迅速出现，常有明显贫血、低蛋白血症、肾功能损害等，B超检查有的显示双肾缩小。急性症状控制后，贫血仍存在，肾功能不能恢复正常，对鉴别有困难者，除了肾穿刺进行病理分析之外，还可根据病程和症状、体征及化验结果的动态变化来加以判断。
4.IgA肾病
该病潜伏期短，多于上呼吸道感染后1～2天内即以血尿起病，通常不伴水肿和高血压，链球菌培养阴性，ASO滴度不升高。一般无血清补体下降，1/3患者血清IgA增高，该病多有反复发作史，鉴别困难时需行肾活检，病理免疫荧光示IgA弥散沉积于系膜区。
5.全身系统性疾病引起的肾损害
如过敏性紫癜肾炎、狼疮性肾炎等，虽有类似本病之临床表现，但原发病症状明显，不难诊断。
6.急性泌尿系感染或肾盂肾炎
可表现有血尿、腰痛等与急性肾炎相似的临床表现，但急性肾盂肾炎一般无少尿表现，少有水肿和高血压，多有发热、尿路逆转症状。尿中以白细胞为主，尿细菌培养阳性可以区别，抗感染治疗有效等，均可帮助诊断。
三、西医治疗
（一）治疗原则
急性肾小球肾炎为自限性疾病，无特异疗法，主要是对症处理，改善肾功能，预防和控制并发症，促进机体自然恢复。
（二）一般治疗
1.休息
急性期应卧床休息，通常需2～3周，待肉眼血尿消失、血压恢复、水肿减退即可逐步增加室内活动量。对遗留的轻度蛋白尿及血尿应加强随访观察而无须延长卧床期，但如病情反复，应继续卧床休息，卧床休息能增加肾血流量，可改善尿异常改变，同时3个月内宜避免剧烈体力活动，并应注意防寒、防潮。
2.饮食治疗
（1）控制钠盐摄入：对有水肿、血压高者用无盐或低盐饮食，一般每日摄取钠1.2 g/d，水肿严重时限制为0.5 g/d，注意禁用腌制食品，尽量少用味精，同时禁食含碱主食及含钠高的蔬菜，如白萝卜、菠菜、小白菜或酱油。
（2）蛋白质摄入：一般认为血尿素氮＜14 mmol/L，蛋白质可不限制；尿素氮如超过21.4 mmol/L，每日饮食蛋白质应限制在0.5 g/kg体重，蛋白质以乳类及鸡蛋为最好，羊肉除营养丰富、含优质蛋白质外，还有消肿利尿的作用，糖类及各种维生素应充分供给。
（3）水的摄入：对严重水肿且尿少者液体也应限制，目前多主张每日摄入水量以不显性失水量加尿量计算。儿童不显性失水每日为15～20 mL/kg体重，在条件许可下，每日测量体重，对决定摄入液体量是否合适较有帮助。
（三）药物治疗
1.感染灶的治疗
对有前驱感染且病灶尚存者应积极进行治疗，使其痊愈，即使找不到明确感染灶的急性肾炎患者。也有人主张用青霉素（过敏者用红霉素）常规治疗10～14天，也有人主张在2周青霉素治疗后，继续用长效青霉素2～4周。抗生素对预防本病的再发往往无效。因此不必预防性使用，对反复扁桃体发炎的患者，在病情稳定的情况下，可做扁桃体切除术。
2.对症治疗
（1）水肿的治疗：对轻中度水肿，限制钠水入量及卧床休息即可；高度水肿者应使用噻嗪类或髓袢利尿药，如呋塞米（速尿）2 mg/kg体重，每日1～2次治疗，一般不主张使用贮钾利尿药及渗透性利尿药，多巴胺等解除血管痉挛的药物也可应用，以促进利尿。(https://www.daowen.com)
（2）高血压的治疗：轻度高血压经限制钠盐和卧床休息后可纠正，明显高血压者[儿童舒张压＞13.3 kPa（100 mmHg）或成人舒张压＞14.7 kPa（110 mmHg）]应使用抗高血压药物。一般采用利尿药、钙离子通道阻滞药、β受体阻滞药及血管扩张药，如硝苯地平（硝苯吡啶）20～40 mg/d，或肼屈嗪（肼苯哒嗪）25 mg，每日3次以使血压适当降低。
3.抗凝疗法
肾小球内凝血是急性肾炎的重要病理改变之一，主要为纤维素沉积及血小板聚集。因此，采用抗凝疗法将有助于肾炎缓解，可以应用普通肝素静脉滴注或低分子肝素皮下注射，每日1次，10～14次为1个疗程，间隔3～5天，根据患者凝血指标调整，共2～3个疗程。双嘧达莫（潘生丁）口服，尿激酶2万～6万单位加入5%葡萄糖液250 mL静脉滴注，或每日1次，10天为1个疗程，根据病情进行2～3个疗程。注意肝素与尿激酶不可同时应用。
4.抗氧化药应用
（1）超氧歧化酶可使氧转变成H2O2。
（2）硒谷胱甘肽过氧化物酶，使H2O2还原为H2O。
（3）维生素E是体内血浆及红细胞膜上脂溶性清除剂，维生素E及辅酶Q10可清除自由基，阻断由自由基触发的脂质过氧化连锁反应，保护肾细胞，减轻肾内炎症过程。
5.肾上腺糖皮质激素
一般不用，但急性期症状明显时可小剂量短期使用，一般不超过2周。
6.并发症的治疗
（1）高血压脑病：出现高血压脑病时应选用硝普钠50 mg溶于葡萄糖液250 mL中静脉滴注，速度为0.5μg/（kg・min），随血压变化调整剂量。
（2）急性心力衰竭：近年研究认为，急性肾炎患者出现胸闷、心悸、肺底啰音、心界扩大等症状时，心排血量并不降低，射血指数亦不减少，与心力衰竭的病理生理基础不同，而是水钠潴留、血容量增加所致的淤血状态，因此洋地黄类药物疗效不理想，且易引起中毒。严格控制水钠摄入，静脉注射速尿、硝普钠或酚妥拉明等多能使症状缓解。
（3）继发细菌感染，急性肾炎由于全身抵抗力较低，易继发感染，最常见的是肺部和尿路感染。一旦发生应及时选用敏感、强效及无肾毒性的抗生素治疗，并加强支持疗法，常用的为青霉素类和第三代头孢菌素。
（四）透析治疗
目前对急性肾炎所致的急性肾衰主张“早期、预防性和充分透析治疗”，早期预防性透析是指在并发症出现之前即进行透析治疗，特别是高分解代谢型急性肾衰竭，可以有效降低病死率，血液透析或腹膜透析均可采用。血液透析疗效快速，适用于紧急透析，其中连续性血液透析滤过治疗效果最佳。腹膜透析适用于活动性出血、无法耐受血液透析和无血液透析设备的情况。
四、中医药治疗
（一）治疗原则
急性肾炎多由外感六淫或疮毒之邪，导致肺脾气虚，三焦水道不利，水湿停滞，郁而化热，导致诸症产生。因此，急性期以祛邪为主，发汗、利小便以消水肿，清热解毒以清除病灶；恢复期则重在调补，芳香清利，滋肾护津。
（二）辨证要点
本病总属标实邪盛为主，临床辨证时，须依据病机，辨明正邪盛衰情况。初期常以水肿为突出表现，以邪实为主，须辨明外邪、湿热、淤毒的偏盛，病变重在肺脾两脏；而进入恢复期则表现为余邪未清，正虚邪恋，虚实错杂，病变重在脾肾二脏，亦有水肿甚，湿浊毒邪内盛者，出现呕恶、头痛、烦躁、心慌等症者。此属本虚标实、阳虚毒蕴之候，病情危重，更须详加辨证，分清标本缓急。
（三）辨证论治
1.风水泛滥
（1）主症：起病迅速，眼睑水肿，继则四肢及全身皆肿，尤以面部肿势为著。多有恶风、发热、肢节酸楚、小便不利，尿量减少。偏于风热者，多伴咽喉红肿疼痛，口干而渴，小便短赤，脉浮数或沉数；偏于风寒者，多兼恶寒、咳喘，舌苔薄白，脉浮紧或沉紧。
（2）分析：本证为风邪袭表，肺失宣降功能，不能通调水道，下输膀胱，故见恶风、发热，肢节酸楚，小便不利，全身水肿等症，风为阳邪，其性轻扬，风水相搏，推波助澜，故水肿起于面部，迅速遍及全身。若风邪兼热则热蕴局部而见咽喉红肿热痛，舌质红，脉浮数；若风邪兼寒，则寒束肌表，卫阳被遏，肺气不宣，故见恶寒、发热、咳喘；若肿势较甚，阳气内遏，则可见脉沉，或为沉数，或为沉紧。
（3）治法：散风清热，宣肺行水。
（4）选方：越婢加术汤加减。
（5）常用药：生麻黄、生石膏、白术、生姜、大枣、甘草等，方中麻黄宣散肺气，发汗解表，以祛肌表之水气；生石膏解肌清热；白术、甘草、生姜、大枣健脾化湿，有崇土制水之意，适用于急性肾炎初起，风邪袭表，风水搏击者。
（6）临证备要：本证由风遏水阻导致水肿，治疗时可酌加浮萍、泽泻、茯苓，以助宣肺利水消肿。若咽喉疼痛，可加板蓝根、桔梗、连翘，以清咽散结解毒；若热重尿少色赤或血尿，可加鲜茅根清热利尿，凉血止血；若属风寒偏盛，可去石膏，加紫苏叶、防风、桂枝，以助麻黄辛温解表之力；若咳喘较甚，可加前胡、杏仁，降气止喘；若见汗出恶风，卫阳已虚者，可改用防己黄芪汤加减，以助卫行水；若有尿频、尿急、尿痛者，可加生地黄、萹蓄、瞿麦、竹叶、鸭跖草等，养阴清热，凉血利尿。
2.湿毒浸淫
（1）主症：眼睑水肿，迅速延及全身，小便不利，尿少色赤，身发疮痍，甚者脓疮溃烂，或见疮痕，恶风发热，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉浮数或滑数。
（2）分析：脾主肌肉，肺外合皮毛，肌肤乃脾肺二脏所主之域，湿热之邪蕴于肌肤，郁而热盛成毒，毒热腐肉伤血，发为疮痍，甚则脓疮溃烂。湿热邪毒若不能及时清解消散，则内归脾肺，使中焦脾胃不能运化水湿，失其升清降浊之能，肺不能通调水道下输膀胱，水液代谢功能失调，水湿停聚，泛滥横溢，故见小便不利、水肿，风为百病之长，故病之初起多兼挟风邪，是以肿起眼睑，迅速波及全身，其舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数，皆为湿热毒邪挟风之象；苔黄腻是湿热蕴积所致。
（3）治法：清热解毒，利湿消肿。
（4）选方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。
（5）常用药：麻黄、连翘、赤小豆、桑白皮、杏仁、生姜皮、大枣、金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵、甘草等，前方中麻黄、杏仁、桑白皮等宣肺行水，连翘清热散结，赤小豆利水消肿；后方以金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵加强清解湿毒之力，适用于急性肾炎肿势严重、热象炽盛、尿改变严重，或继发感染，甚或导致高血压危象或氮质血症者。
（6）临证备要：若脓毒甚者，当重用蒲公英、紫花地丁等，以加强清热解毒之力；若湿盛而皮肤糜烂者，可加苦参、土茯苓以燥湿清热；若风盛而皮肤瘙痒者，可加白鲜皮、地肤子以疏风止痒；若血热而红肿甚者，可加牡丹皮、赤芍以清热凉血消肿；若大便不通者，可加大黄、芒硝以通腑泄热；若水肿较重者，可加茯苓皮、大腹皮以利水消肿。
3.水湿困脾
（1）主症：周身皆肿，按之没指，小便短少，身体困重、胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓。
（2）分析：水湿之邪，浸渍皮肤，壅滞不行，留阻中焦，脾为湿困，运化失职，水湿不得运化转输，聚积于内，泛溢肌肤，发为肢体水肿不退，水湿内聚，三焦决渎失司，膀胱气化失常。所以小便短少，水湿日增而无排出之路、横溢肌肤，故见肿势日甚，按之没指；脾位于中焦，主肌肉四肢，脾为湿困，阳气不得舒展，运化乏力，胃失和降，故见身体困重，胸闷、纳呆、泛恶等症。舌苔白腻、脉象沉缓等，皆为水湿内盛、脾为湿困之象。
（3）治法：健脾化湿，通阳利水。
（4）选方：五皮饮和胃苓汤加减。
（5）常用药：生姜皮、桑白皮、橘皮、大腹皮、茯苓皮、厚朴、苍术、猪苓、泽泻、白术、桂枝、甘草、生姜、大枣等，前方以桑白皮、橘皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮化湿行水；后方以白术、茯苓健脾化湿，苍术、厚朴燥湿健脾，猪苓、泽泻利尿消肿，肉桂温阳化气行水，适用于急性肾炎肿势严重，蛋白尿突出者，此时水势弥散，内外交困，外而肌肤，内而脏腑，易生各种变证。故治疗以利水为先，消肿除湿，防生它变。
（6）临证备要：若上半身肿甚，可加麻黄、杏仁、葶苈子，以宣肺泄水；若下半身肿甚者，可加川椒、防己，入下焦、散湿邪，以利水消肿；若身寒肢冷，脉沉迟者，可加附子、干姜以温经散寒；若水湿困阻阳气，心阳不振，水气上逆凌心，致心悸不安、胸闷发绀、形寒肢冷、小便不利、肿势严重，舌黯、苔白，脉微结代者，可用真武汤加枳实、丹参等以温阳利水；若浊毒内蕴，见有神倦欲睡、泛恶，甚至口有尿味、小便极少或无者，宜加附子、制大黄、黄连、半夏，以解毒降浊。
4.阴虚邪盛
（1）主症：尿血，呈肉眼血尿或洗肉水样尿，小便频数，有灼热感，多无尿痛，常伴烦热口渴，腰酸腿软，或可见水肿，舌质红，少苔，脉象细数。
（2）分析：先天肾气不足，或劳伤肾津，致肾元亏虚，功能失常，复遭外邪侵袭，致血热、湿聚、毒淫。一则阴精亏虚，阴虚火旺，虚热耗损阴液，无津上承，故见五心烦热，口干而渴；二则阴津亏乏，精不化气，阳气无以化生，致肾元亏虚，气化不行，关门不利，水湿内聚，故见小便频数而水肿；三则阴虚火旺，而遇水湿内聚，水火相合，煎熬成毒，合而为湿毒之邪，毒热之邪灼伤脉络，故见肉眼血尿。湿毒之邪挟血而下，故见尿呈洗肉水样，湿热下注，故尿有灼热感；肾阴不足，腰府失荣，故见腰酸腿软；至于舌红少苔，脉象细数等，皆阴虚血热之象。
（3）治法：清热凉血，养阴利水。
（4）选方：小蓟饮子（《济生方》）加减。
（5）常用药：生地黄、小蓟、滑石、通草、炒蒲黄、淡竹叶、藕节、当归、山栀子、炙甘草等。方中小蓟、生地黄、蒲黄、藕节凉血止血；通草、竹叶降心火、利小便；山栀子清泻三焦之火，滑石利水通淋，当归引血归经，适用于急性肾炎以血尿为主者。
（6）临证备要：若心烦少寐，加黄连、麦冬、夜交藤，以清心安神；若阴虚口渴甚者，加石斛、知母等，以养阴生津，清热止渴；若病久邪祛正伤，或正虚邪恋者，可加黄芪、黄精，以扶助正气；若淤热盛，小便赤涩热痛甚者，可选加蒲公英、知母、黄柏、益母草等，以清热消淤；尿道痛甚者，可加琥珀、海金砂、石韦等以通淋止痛。
（四）专病专方专药
1.常用单方验方
（1）康肾汤：黄芪20 g，当归15 g，川芎10 g，白术15 g，白茅根25 g，防己10 g，知母20 g，黄柏20 g，茯苓15 g，生地黄20 g，地龙15 g，15～35天为1个疗程，水煎内服，每日1剂，治疗湿热水肿。
（2）麻桂苏蝉白水汤：麻黄10 g，桂枝10 g，苏叶10 g，蝉蜕6 g，白术30 g，生姜3 g，水煎温服，每日1剂，分2～4次服，治疗发热水肿。
（3）宣肺解毒汤：生麻黄3 g，杏仁9 g，桑白皮12 g，金银花15 g，连翘15 g，冬葵子30 g，河白草15 g，石韦50 g，水煎内服，每日1剂，治疗呼吸道感染后水肿。
（4）乌梢蛇饮：乌梢蛇30 g，蝉蜕30 g，浮萍30 g，西河柳30 g，白鲜皮12 g，地肤子12 g，蛇床子12 g，麻黄6 g，晚蚕沙30 g，水煎服，每日1剂。
（5）蝉黄汤：蝉蜕15 g，大黄15 g，竹叶15 g，萹蓄15 g，瞿麦15 g，水煎服，治疗发热水肿。
（6）鲜茅根250 g，水煎服，每日1剂，治疗急性肾炎血尿显著者。
（7）仙鹤草20～50 g，单味水煎，或在辨证处方中加上此药，对消除蛋白尿及尿中红细胞有确切疗效。
2.中成药
（1）肾炎解热片：疏风解表，宣肺利水，用于急性肾炎，每次4～5片，每日3次，口服。
（2）肾复康胶囊：益肾化浊，通利三焦，用于急性肾炎和慢性肾炎急性发作，每次4～6粒，每日3次，口服。
（3）六神丸：清热解毒，消肿止痛，用于急性肾炎，每次5～10粒，每日1～3次，口服。
3.食疗方
（1）乌鲤鱼汤：乌鲤鱼1尾，赤小豆30 g，白术10 g，陈皮3 g，慢火熬汤，食鱼喝汤，可健脾益气，补肾利水。用于康复期，体质虚弱者，每周1次，连食3～5次即可。
（2）四红粥：粳米30 g，赤小豆30 g，花生10 g，栗子10 g，红糖10 g，加水煮粥食用，可健脾补肾。
（五）其他疗法
1.针刺疗法
取足三里、内关、肾俞、阴陵泉、复溜等穴，留针30分钟，隔10分钟捻针1次，每日治疗1次，2周为1个疗程。
2.耳针疗法
取肾、膀胱、肾上腺、交感等穴，一般留针20～30分钟，留针期间可捻针以加强刺激，每日1次，10次为1个疗程。