第二节 糖尿病
一、概述
糖尿病是具有一定遗传倾向、胰岛素分泌相对或绝对不足和（或）作用缺陷引起的，以糖为主伴脂肪、蛋白质、水和电解质等物质代谢紊乱的内分泌代谢性疾病。临床以长期慢性高血糖为主要特征，严重的急性并发症有糖尿病酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷和乳酸酸中毒，感染、大血管病变、微血管病变等是糖尿病主要的慢性并发症，也是糖尿病致残致死的主要原因。根据1999年WHO分类建议，糖尿病共分为四型：①1型糖尿病（由于胰岛β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏所引起的糖尿病）；②2型糖尿病（以胰岛素抵抗为主，伴或不伴胰岛素分泌不足）；③特异型性糖尿病；④妊娠糖尿病。其中2型糖尿病是全球性中老年人常见的慢性病。本节主要介绍2型糖尿病。
根据糖尿病的临床表现，归属于中医“消渴”病证范畴。
二、发病机制
（一）中医病因病机
糖尿病在中医学中称为消渴，本病多因年老体衰，脏腑功能虚损，复因饮食失节，七情内伤，劳欲过度等所致。分证病机如下。
1.年老体衰，脏腑虚损
脏腑功能虚损是老年人发生消渴的重要原因之一。由于年老体衰，阴精亏虚，肾无所藏，阴虚热盛而内灼津液，外消肌肉，发生本病。
2.饮食失节，积热伤津
长期过食肥甘厚味、辛香燥辣，吸烟嗜酒，或过服温补之品，损伤脾胃，致积热内蕴，化燥伤津，消谷耗液，发为消渴。
3.七情内伤，化火伤阴
年老精血亏虚，复因肝郁或五志过极化火，消灼阴津而发为本病。
4.劳欲过度，肾精亏损
房劳伤肾或劳伤太过，致肾精亏损，虚火内生，消灼肺胃，终致肾虚、肺燥、胃热俱现而成消渴。消渴病位在肺、脾（胃）、肾，尤以肾为关键。肺为水之上源，敷布津液，阴虚肺燥，不能敷布津液，则脾胃失其所养，肾失滋润；胃为水谷之海，脾主运化，为胃行津液，脾胃受燥热所伤，则消谷而不充肌肉，津无所生而燥热内炽，又上灼肺液，下耗肾阴；肾为先天之本，主藏精而寓元阴元阳，肾阴不足则阴虚火旺，上灼肺、脾（胃），故肺燥、胃热、肾虚常同时出现，互为影响，而多饮、多食、多尿、消瘦也常相互并见。
消渴病机以阴虚为本，燥热为标，两者互为因果。老年人糖尿病一般病程较长，病情迁延，阴伤及气，常见气阴两虚；或年老体弱，肾气渐衰，气阴不足，病起之初即表现为气阴两虚，日久阴损及阳，致阴阳两虚，脾肾两衰。
正气不足，无力推动血行；阴虚燥热，消灼津液，血脉涩滞；或消渴日久，气阴两虚或阴阳两虚，影响气血的生化和运行，均可形成淤血内阻，从而导致脏腑经脉功能失调。
脏腑虚损，变证随出。老年人糖尿病，由于脏腑虚损，可出现多种变证并见，如肺失滋养，而见肺痨；心失所养，心脉痹阻，见胸痹心痛；肝肾阴虚，阴不恋阳，阳亢生风，发为中风；肝肾阴虚，不能上养耳目，见视瞻昏渺，暴盲、耳聋等；脾肾两虚，水湿泛滥，而成水肿；淤血阻滞，经脉失养，而致肢体麻木刺痛；感受热毒，而发为疮疖、痈疽。老年人糖尿病极易因阴液极度耗损，虚阳上浮而出现烦躁神昏，或阴竭阳亡而见昏迷、肢厥等危象。
（二）病理机制
胰岛素抵抗和胰岛β细胞功能缺陷是2型糖尿病的基本特征，二者与遗传因素和环境因素均有关。具有糖尿病遗传易感性和胰岛素抵抗的个体，由于环境因素的影响或疾病本身的演进，胰岛素抵抗逐渐加重，为防止血糖升高，β细胞代偿性增加胰岛素分泌，出现高胰岛素血症。当β细胞分泌能力不能完全代偿胰岛素抵抗时，就出现血糖升高，首先表现为餐后高血糖（即IGT），当胰岛素抵抗进一步加重，β细胞因长期过度代偿而逐渐衰竭，导致血糖进一步升高，最终形成糖尿病。
三、临床表现
（一）代谢紊乱综合征
典型糖尿病的症状为“三多一少”，即多尿，多饮，多食，消瘦或乏力。老年人糖尿病起病常隐匿、缓慢，“三多一少”症状较轻或只有其中一项或两项，一部分患者可无症状，仅在健康检查或患其他疾病时才被发现，一部分患者因慢性并发症，如视物模糊、皮肤瘙痒、麻木刺痛、反复感染等而就诊。
（二）糖尿病慢性并发症
糖尿病的慢性并发症主要有大血管病变、微血管病变、感染等。
1.大血管病变
大血管病变主要侵犯主动脉、冠状动脉、大脑动脉、肾动脉和外围动脉等，表现为大、中动脉粥样硬化，临床上引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、高血压、外周动脉粥样硬化等。外周动脉粥样硬化常以下肢血管病变为主，可表现为下肢疼痛，感觉异常、间歇性跛行等，严重者可致下肢坏疽。
2.微血管病变
微血管病变特征性的改变是微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚。通常糖尿病微血管病变特指糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病和糖尿病神经病变。糖尿病视网膜病变是最常见的微血管并发症，也是糖尿病导致失明的重要原因；糖尿病肾病又称肾小球硬化症，其演进过程可分为5期，可致不同程度的肾功能损害直到发展为尿毒症；神经病变可累及神经的任何部分，以周围神经病变最常见，另外还可引起单一神经病变（主要累及动眼神经、滑车神经、展神经）、自主神经病变、神经根病变；皮肤的微血管病变和神经营养障碍及钙、镁离子失衡等引起皮肤脆弱、分离而形成水疱，表现为糖尿病水疱病，多见于病程长，血糖控制不佳及伴有多种并发症者。
此外，糖尿病还可引起白内障、青光眼、虹膜睫状体炎等。
3.感染
老年糖尿病患者易并发多种急、慢性感染，如呼吸道、尿道、胆道、皮肤等，合并肺结核的发病率高于非糖尿病人群；此外易合并皮肤真菌感染，如老年真菌性阴道炎、龟头包皮炎等。
（三）急性并发症
老年人由于感染、应激、饮食失调，突然中止治疗，严重的呕吐、腹泻，以及使用利尿药、激素，大量输入葡萄糖等，易导致糖尿病急性并发症的发生。非酮症高渗性昏迷多见于老年人，好发年龄50～70岁，男女发病率大致相同，病死率高达50%～69.2%。该症起病多隐匿，常表现糖尿病原有症状的出现或加重，反应迟钝、表情淡漠，逐渐出现明显失水和中枢神经系统的损害。酮症酸中毒是以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征，表现为糖尿病原有症状加重，食欲减退，恶心呕吐，口渴，呼吸深长，呼出烂苹果味气体，后期可出现尿少、严重失水、血压下降、昏迷等。乳酸酸中毒诱因主要为长期服用双胍类降糖药或肾功能障碍。低血糖常表现为饥饿感明显、手抖、心慌、冷汗淋漓、面色苍白、意识障碍，甚至昏迷，应当注意的是，老年人由于机体反应性低下，低血糖症状表现常不典型，临床应警惕老年糖尿病患者无症状性低血糖的发生。
四、诊断与鉴别诊断
（一）诊断要点
血糖升高是诊断糖尿病的主要依据，血糖监测是评价疗效的主要指标。对于老年人糖尿病的诊断，可参照1999年WHO诊断标准执行。
空腹血糖（静脉血浆）的正常标准为＜6.1 mmol/L，餐后2 h为＜7.8 mmol/L。如受检者有“三多一少”糖代谢紊乱症状，空腹血糖≥7 mmol/L或餐后2 h血糖≥11.1 mmoL/L，即可诊断；如空腹血糖不止一次≥7 mmol/L；或空腹血糖≥7 mmol/L和餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；或一日间任意时间血糖（随机血糖）不止一次≥11.1 mmol/L，无论有无症状均可诊断为糖尿病，而无须作口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。如患者血糖高于正常，但又未达上述标准，则应实行OGTT，诊断标准见表9-1。
表9-1 OGTT（75 g葡萄糖）对糖尿病的诊断标准
（二）鉴别诊断
1.1 型糖尿病
起病年龄多小于25岁，起病急，三多一少症状常典型，易发生酮症酸中毒，胰岛素及C肽释放试验呈低平曲线，需依赖外源性胰岛素生存；而2型糖尿病发病年龄多见于40岁以后，60～65岁为高峰，缓慢起病，“三多一少”症状多不典型，酮症酸中毒倾向小，胰岛素及C肽释放试验峰值延迟或不足，对口服降糖药治疗有效。
2.继发性糖尿病
继发于其他疾病，具有原发疾病的临床表现和特征，如弥散性胰腺病变、肝脏疾病、库欣综合征、嗜铬细胞瘤、肢端肥大症、胰高糖素瘤及长期使用糖皮质激素等。
3.尿糖阳性
肾性糖尿，可见于肾小管酸中毒、肾病综合征、间质性肾炎等，可因肾糖阈降低，而出现尿糖阳性，但空腹及餐后血糖正常可以鉴别。急性脑血管病、急性心梗、骨折和各种应激等，可出现一过性血糖升高，尿糖阳性，应激过后可恢复正常。
五、治疗(https://www.daowen.com)
（一）辨证要点
本病病起之初多为津伤热甚，随着病情的迁延，可出现气阴两虚、阴阳两虚、脏腑虚损及夹瘀、夹痰、炼液生风等变证，属本虚标实；辨证时当分清标本虚实，虚者责之阴虚、气虚、阴阳两虚及脏腑虚损，实者为淤血、痰湿、内风等。
（二）治疗要点
老年人糖尿病一般病程较长，脏腑虚损是发病的重要原因，其中以肾阴虚尤甚，阴虚而燥热内生，故初起治疗宜滋阴清热；随着病程的进展，而出现气阴两虚、阴阳两虚时，当益气养阴，阴阳双补；淤血可贯穿于老年人糖尿病的始终，对于有瘀象者，应佐以活血化瘀之品。另外，老年人糖尿病即使热象明显，亦不可过用苦寒，以免败胃伤阴，应多以甘寒生津之品。
本病中晚期，发生肺痨、心悸、胸痹、水肿、眩晕、中风等变证时，临证可结合本病病机特点，参照本书有关章节进行辨证论治。
（三）辨证论治
1.阴虚燥热证
症状：烦渴喜饮，多食善饥，尿量频多，消瘦乏力，五心烦热，大便秘结；舌质红，苔薄黄，脉细数或弦数。
证候分析：肺胃津伤，燥热内生，故烦渴喜饮；肺失治节，水不化津，水液直趋而下，则尿量频多；胃热消谷，气血不能充养四肢肌肉，故多食善饥，消瘦乏力；阴虚内热而五心烦热；津亏肠燥，大肠失润，故大便秘结；舌质红，苔薄黄，脉细数或弦数为阴虚燥热之征。
治法：清热养阴生津。
方药：白虎加人参汤和玉女煎加减。药用石膏、知母、人参、生地黄、牛膝、麦冬。
随症加减：燥热内炽，热毒为患，口舌生疮者，加黄连、淡竹叶；皮肤发生疮疖、痈疽，可改投五味消毒饮。
2.气阴两虚证
症状：口渴欲饮，尿量频多，消瘦乏力，气短懒言，神疲倦怠，自汗或盗汗，五心烦热，心悸失眠，肢体麻木；舌质红少津，苔薄或花剥，脉弦细或沉细。
证候分析：消渴病久，阴损及气，肺脾肾三脏元气不足。阴伤燥热则口渴欲饮，五心烦热；肾虚失于开合，下元不固而尿量频多；脾虚气血生化乏源，则消瘦乏力，气短懒言，神疲倦怠；气血不足，经脉失养，则肢体麻木；心失所养，故心烦失眠；气阴两虚，营卫不固，津液外溢，而自汗或盗汗；舌红少津，苔薄或花剥，脉弦细或沉细为气阴两虚之征。
治则：益气养阴。
方药：生脉散合六味地黄丸加减。药用人参、麦冬、五味子、生地黄、山药、山茱萸、泽泻、茯苓、丹皮。
随症加减：若气虚甚者，可选用补中益气汤加减；便秘者去山药，加玄参、火麻仁；阴虚内热，加知母、黄柏、鳖甲；自汗或盗汗明显者加麻黄根、浮小麦；气血亏虚，经脉失养加鸡血藤、海风藤，若气阴两虚，疮毒侵袭并发痈疽，宜扶正托脓，方用神效托里散（黄芪、忍冬藤、当归、甘草）加减。
3.阴阳两虚证
症状：尿频量多，甚则饮一溲一，形寒肢冷，面白无华，耳鸣如蝉，视物模糊，腰酸腿软，大便溏薄，或水肿尿少，或阳痿早泄；舌质淡嫩胖，苔薄白或白滑，脉沉细无力。
证候分析：元阴虚惫，命门火衰，故尿频量多，甚则饮一溲一；阳虚失于温煦，故形寒肢冷，面白无华，大便溏薄；脾肾阳虚，水湿不化，故尿少水肿；肝肾阴虚不能上养耳目，而耳鸣如蝉，视物模糊；腰为肾府，肾虚故腰酸腿软；肾虚精关不固而阳痿早泄；舌质淡嫩胖，苔薄白或白滑，脉沉细无力均为阴阳两虚之征。
治则：温阳滋阴补肾。
方药：金匮肾气丸加减。药用熟地黄、山茱萸、山药、丹皮、泽泻、茯苓、附子、肉桂、枸杞子。
随症加减：四肢不温，畏寒肢冷者，加细辛、桂枝；泄泻，便溏，加肉豆蔻、补骨脂；下肢水肿者，加车前子、大腹皮；阴寒下注，阻滞经脉而致脱疽者，选用阳和汤；肝肾阴虚，淤血阻滞，以致耳目失养，遂成雀盲、白内障、耳聋者，治当以滋补肝肾，活血化瘀，方选杞菊地黄丸或明目地黄丸，酌加三七、当归、丹参、谷精草、青葙子、决明子。
4.淤血阻滞证
症状：口干多尿，形体消瘦，面色黧黑，或肢体麻木刺痛，入夜尤甚，或肌肤甲错，唇紫，或胸闷胸痛；舌紫黯，瘀点或瘀斑，或舌下青筋怒张，苔白或少苔，脉沉涩或弦。
证候分析：消渴日久，津伤气耗，血行不畅，血脉不充，肢体经脉失养，故口干多尿，形体消瘦，肢体麻木刺痛；淤血阻滞，肌肤失养而见肌肤甲错；面色黧黑，唇紫，舌紫黯，瘀点或瘀斑、舌下青筋怒张，苔白或少苔，脉沉涩或弦均为淤血内停之象。
治法：活血化瘀。
方药：血府逐瘀汤加减。药用柴胡、桔梗、红花、桃仁、川芎、赤芍、牛膝、鬼箭羽。
随症加减：四肢麻木刺痛者，加鸡血藤、海风藤；胸闷胸痛，加延胡索、瓜蒌皮；淤积已甚，见形体羸瘦，肌肤甲错，面色黧黑者，用大黄䗪虫丸。
（四）中成药
1.消渴丸
滋肾养阴，益气生津。每次服10丸，每日3次。
2.知柏地黄丸
滋阴降火。每次服10丸，每日3次。
（五）针灸
取胰俞、肺俞、脾俞、肾俞、三阴交、太溪，平补平泻，以清热润燥、养阴生津；下肢疼痛或麻木者，取足三里、阳陵泉、三阴交，以当归或红花注射液，每穴0.5～2 mL，交替穴位注射，隔天1次。
（六）其他疗法
1.推拿疗法
选取足太阳膀胱经从膈俞到脾俞穴上下往返推拿治疗，手法为一指禅推法，重点在胰俞，时间约15分钟，然后按摩胰俞、肝俞、胆俞、肾俞、三阴交等穴。再用㨰法对背部足太阳膀胱经治疗5分钟。
2.气功疗法
可选调息疗法，使元气恢复，祛除病邪。
3.药膳
生芦根粥：鲜芦根60 g，桔梗6 g，加水1 500 mL，水煎取汁1 000 mL，纳米于汁中煮粥食之。本药膳具有清热升津、止渴润燥之功。
六、调护与预防
糖尿病患者应定期就诊，监测血糖、血脂及各项代谢指标的变化，及时调整治疗方案，避免过度精神刺激，制定并保持规律的起居生活。饮食方面注意饮食均衡，忌食辛辣、肥甘厚味之品，忌烟，少饮酒。房事适度。坚持适量运动，保持适中体重。