第三节 痛风
一、概述
痛风是由于嘌呤代谢紊乱所致的一组慢性异质性疾病，其临床特点为高尿酸血症及由此而引起的反复发作性痛风性急性关节炎、痛风石沉积、痛风石性慢性关节炎和关节畸形，常累及肾脏引起慢性间质性肾炎和尿酸肾结石形成。临床上分为原发性和继发性两大类，前者多由先天性嘌呤代谢异常所致，常与肥胖、糖脂代谢紊乱、高血压、动脉硬化和心脑血管疾病伴发；后者则由某些系统性疾病或药物引起。本病属中医学“痛风”“痹证”“历节”等范畴。元代朱丹溪《格致余论・痛风》言：“彼痛风者，大率因血受热……或卧当风，寒凉外搏，污浊凝涩，不得运行，所以作痛。”清代林珮琴《类证治裁》云：“痛风，痛痹之一症也……初因风寒湿郁痹阴分，久则化热致痛，至夜更剧。”本病主要病因病机为先天禀赋不足或脾肾功能失调致痰浊内生，或因感受风寒湿之邪，或因劳倦、七情内伤、酗酒、食伤等，致使痰浊流注关节、肌肉、骨骼，气血运行不畅而成。
二、诊断
男性和绝经后女性血尿酸＞420μmol/L（7 mg/dL）、绝经前女性＞350μmol/L（5.8 mg/dL）可诊断为高尿酸血症。中老年男性如出现特征性关节炎表现、尿路结石或肾绞痛发作，伴有高尿酸血症应考虑痛风。关节液穿刺或痛风石活检证实为尿酸盐结晶可做诊断。X线检查、CT或MRI扫描对明确诊断具有一定的价值。急性关节炎期诊断有困难者，秋水仙碱试验性治疗有诊断意义。
三、分期
（一）无症状期
许多患者除血尿酸增高外无其他症状，估计只有1/3的患者以后出现关节疼痛的症状。
（二）急性期
常在夜间突然发作，受累关节剧痛，使患者从梦中惊醒，首次发作一般只累及一个关节。常累及的一个关节是脚大趾的跖趾关节，其次是足背、足跟、踝、膝等关节。受累关节在数小时之内明显肿胀，局部温度升高，皮肤黯红，压痛明显。患者体温多升高，并有头痛、心悸、厌食等症状。青年患者常为暴发型，突然高热，并累及多数关节。引起发作的诱因常为暴饮暴食、着凉、过劳、精神紧张、手术刺激等。
（三）间歇期
可为数月或数年内，多无明显症状，以后发作次数渐增加，间歇期渐缩短，受累关节数目增多，最后发展为慢性关节炎期。
（四）慢性期
约半数患者在急性发作数年或数十年后转为慢性关节炎期，此时多数受累关节僵硬、变形，关节炎的发作已不明显。部分晚期病例可在耳郭、尺骨鹰嘴和受累关节附近出现直径1 mm到数厘米的痛风石。皮肤破溃后可流出白色牙膏样物质。
四、实验室检查
痛风患者化验检查血尿酸增高，但还有些患者在发病的时候去检查尿酸比例下降，这主要是血液中的尿酸释放到肌肉、经脉间，使血液中尿酸指标下降。痛风石针可吸出粉笔末样的尿酸盐结晶，镜检可见针状结晶。X线片在关节附近的骨质中可见穿凿样破坏，周围骨质稍致密；软组织肿胀，尿酸盐沉积多的骨质广泛破坏，局部软组织膨隆，痛风石钙化阴影。
五、治疗
（一）一般治疗
低嘌呤饮食，忌食醇酒厚味、膏粱辛辣之品，每日饮水2000 mL以上。慎起居，畅情志，避风寒、潮湿。急性发作期应卧床休息，抬高患肢，避免负重减轻关节损伤。
（二）辨证论治
1.寒湿痹阻
临床证候：肢体重着、关节疼痛，痛有定处，屈伸不利，或见皮下结节或痛风石，肌肤麻木不仁，于阴雨天加重，苔薄白或白腻，脉弦紧或濡缓。
主要治法：温经散寒，除湿通络。
推荐方剂：乌头汤（出自《金匮要略》）合薏苡仁汤（出自《奇效良方》）加减。
推荐处方：羌活、独活、防风、川乌、麻黄、薏苡仁、苍术、当归、川芎、桂枝、生姜、甘草。
2.湿热蕴结
临床证候：关节红肿热痛，痛不可触，得冷则舒，病势较急，伴发热，口渴，烦躁不安，汗出不解，舌红，苔黄或黄腻，脉滑数。
主要治法：清热利湿，通络止痛。
推荐方剂：四妙丸（出自《丹溪心法》）合当归拈痛汤（出自《医学启源》）加减。
推荐处方：炒苍术、黄柏、川牛膝、生薏仁、茵陈蒿、羌活、独活、当归、川芎、虎杖、防风、防己、土茯苓、萆薢、泽泻。
3.痰淤痹阻
临床证候：关节疼痛日久不愈，反复发作，时轻时重，关节肿大，甚至强直畸形、屈伸不利，皮下结节，舌淡体胖或舌有瘀斑，舌苔白腻，脉沉涩。
主要治法：化痰祛淤，活血通络。
推荐方剂：桃红饮（出自《类证治裁》）加减。
推荐处方：桃仁、红花、当归尾、川芎、威灵仙、白芥子、僵蚕、乌梢蛇、全蝎。
4.脾虚湿阻(https://www.daowen.com)
临床证候：久病不愈，反复发作，或呈游走性疼痛，或呈酸楚重着，甚则关节变形，活动不利，痹着不仁，腰脊酸痛，纳食减少，神疲乏力，气短自汗，面色无华，舌淡，苔白或白腻，脉沉细。
主要治法：健脾利湿，益气通络。
推荐方剂：防己黄芪汤（出自《金匮要略》）加减。
推荐处方：黄芪、汉防己、白术、桂枝、细辛、当归、独活、羌活、防风、生薏苡仁、淫羊藿、土茯苓、萆薢、甘草。
（三）中成药
1.痛风定胶囊
（1）组成：秦艽、黄柏、延胡索、赤芍、川牛膝、泽泻、土茯苓。
（2）功效：清热祛风除湿，活血通络定痛。
（3）适用于湿热痹阻证。
（4）用法：一次4粒，一日3次。
2.旭痹冲剂
（1）组成：生地黄、熟地黄、附片、骨碎补、淫羊藿、独活、桂枝、防风、蜈蚣等。
（2）功效：补益肝肾，祛风活血，通络止痛。
（3）适用于寒湿痹阻证。
（4）用法：一次6 g，一日3次。
3.湿热痹胶囊
（1）组成：防风、防己、地龙、萆薢、苍术、黄柏、生薏米、川牛膝、威灵仙等。
（2）功效：清热除湿，活血通络。
（3）适用于湿热痹阻证。
（4）用法：一次4粒，一日3次。
4.淤血痹颗粒
（1）组成：当归、丹参、乳香、没药、片姜黄、川牛膝、红花、威灵仙、川芎、炙黄芪等。
（2）功效：活血化瘀，通络止痛。
（3）适用于痰瘀痹阻证。
（4）用法：一次10 g，一日3次。
（四）针灸治疗
以疼痛局部穴位为主，结合循经及辨证选穴，以督脉及足太阳经背俞穴为主。
（1）主穴：受累关节局部阿是穴、大椎、身柱、膈俞、脾俞、肾俞、膀胱俞。
（2）配穴：寒湿痹阻加命门；湿热蕴结加曲池；痰瘀痹阻加丰隆、血海，脾虚湿阻加阴陵泉。
（3）耳针穴位：肾、脾、肝、内分泌、神门、交感。
（4）操作：毫针刺，平补平泻或补泻兼施法。病变关节局部点刺放血或刺络拔罐。寒湿及脾虚证可配合相应的灸法。
（五）西医治疗
临床治疗痛风要求达到以下4个目的：①尽快终止急性关节炎发作；②防治关节炎复发；③纠正高尿酸血症，防治尿酸盐沉积于肾脏、关节等所引起的并发症；④防止尿酸肾结石形成。坚持生活方式干预治疗，慎用抑制尿酸排泄的药物如噻嗪类利尿药等，避免诱发因素和积极治疗相关疾病如代谢综合征等。纠正高尿酸血症可选择排尿酸药（如苯溴马隆、丙磺舒等）或抑制尿酸生成药物（如别嘌醇等）。应用排尿酸药时须同时服用碳酸氢钠以碱化尿液，并多饮水。急性痛风性关节炎期，应尽早开始药物治疗，秋水仙碱对本病有特效；选择一种非甾体类抗炎药消炎镇痛，有上述药物应用禁忌证或治疗无效时，可考虑糖皮质激素或ACTH短程治疗。较大痛风石或经皮溃破者可手术剔除。