第一节 肥胖症
肥胖症（obesity）是指身体脂肪的过度堆积，以及体重的超重。在健康的个体中，女性身体脂肪约为体重的25%，男性约为18%。体重指数（body mass index, BMI），即体重（kg）/身高（m2），与身体脂肪高度相关，因此目前国际上常常使用BMI来作为评估肥胖症水平的指标，一般认为BMI在20～25 kg/m2之间代表健康体重，轻度超重的定义是BMI为25～30 kg/m2，或者体重在正常体重的上限与高于正常体重上限（根据标准身高一体重表）的20%之间；而BMI高于30 kg/m2，或者体重高于正常体重上限的20%，被定义为肥胖症。BMI高于30 kg/m2意味着患病风险极大的增高。肥胖症与神经性厌食和神经性贪食相比较不属于精神类疾病，但是属于医学类疾病。
在美国大约35%的女性和31%的男性显著超重（BMI≥27 kg/m2）；如果以BMI超过25 kg/m2来定义肥胖症，可能现在肥胖的美国人多于不肥胖的；如果以BMI超过30 kg/m2来定义肥胖症，则有11%的女性和8%的男性有肥胖症。目前在美国，肥胖症的患病率至少是20世纪早期的3倍。
无论男性还是女性，体重在25～44岁增加是最明显的。怀孕可能导致女性体重大大增加，如果一个女性接连怀孕，她的体重平均会比上一次怀孕约有2.5 kg的增长。在50岁以后，男性的体重趋于稳定，在60～74岁，甚至会出现轻微下降；女性则相反，体重的持续增长会持续到60岁，在60岁以后才会开始下降。
一、病因学
肥胖症是一个复杂的多因素疾病，涉及生物、社会、心理等多方面因素。在今天，大多数研究者认为肥胖者是能量平衡障碍，即能量摄入与消耗的障碍；肥胖症也是与某个基因结构有关的疾病，而这个基因结构是通过文化和环境的影响来被调整的。
（一）生物学因素
1.遗传因素
遗传因素在肥胖症中起重要作用。双生子研究和寄养子研究均显示遗传因素对肥胖症有重要影响。大约80%的肥胖患者都有肥胖症家族史；80%肥胖父母的下一代都是肥胖子女，父母其中之一是肥胖者，他们中40%的下一代有肥胖，而父母都很苗条，只有10%的下一代是肥胖者。这些均提示了遗传的作用。虽然有研究发现肥胖基因能调节体重和身体脂肪的储存，但迄今为止，还未发现肥胖症特异的遗传标记物。
2.神经生物学
中枢神经系统，特别是外侧下丘脑存在“摄食中枢”或者“饥饿中枢”，可以根据能量需求的改变来调节食物摄取的量，并以此来维持体内脂肪的基线贮存量。动物试验发现，用电刺激动物的外侧下丘脑，已经吃饱了的动物又重新开始吃食物；损毁大白鼠的外侧下丘脑，结果发现动物拒绝吃东西。
饱足感与饥饿感对食物摄取起着调控作用，参与肥胖症的发病。饱足感是一种当饥饿被满足后的感觉。人会在就餐结束时停止进食是因为他们已经补充了那些耗尽的营养，来自已经被吸收的食物的新陈代谢信号通过血液被携带到大脑，大脑信号激活了可能位于下丘脑的受体细胞，从而产生饱足感。5-羟色胺、多巴胺和去甲肾上腺素的功能紊乱通过下丘脑参与调节进食行为，其他涉及的激素因子可能包括促肾上腺皮质激素释放因子（CRF）、神经肽Y、促性腺激素释放激素和促甲状腺激素。当重要营养物质耗尽，新陈代谢信号强度下降，便产生饥饿感。嗅觉系统对饱足感可能起着重要作用，实验显示通过使用一个充满特殊气味的吸入器使鼻子里的嗅球受到食物气味的强烈刺激，从而产生对食物的饱足感。
有一种脂肪细胞产生的激素称为瘦素，是脂肪的自动调节器。当血液瘦素浓度低时，更多的脂肪被消耗，而当瘦素浓度高时，脂肪消耗较少。
（二）心理社会因素
尽管心理、社会因素是肥胖症发展的重要因素，但是这些因素如何导致肥胖症至今尚不清楚。饮食调节机制易受环境影响，文化、家庭和个体心理活动因素都影响肥胖症的发展。
肥胖症与文化有着密切的关系，随着全球化的进展和经济飞速发展导致生活节奏加快，人们压力增大，活动锻炼时间明显减少，而快餐文化的迅速发展及餐馆餐饮消费的增多，使得当今社会肥胖症日益增多。躯体活动明显减少是作为公共卫生问题的肥胖症日趋增多的一个主要因素，原因是躯体活动不足限制了能量的消耗，而摄食却不一定会相应减少。
特殊的家族史、生活事件、人格结构或是潜意识冲突都可能导致肥胖症。有很多肥胖的患者因为在他们的成长环境里可以看到很多过量进食的例子，所以他们学会了用过量摄食作为应对情绪紊乱及各种心理问题的一种方式。
（三）其他因素
有很多临床疾病会导致肥胖症。肾上腺皮质功能亢进与特征性的脂肪分配有关（水牛型肥胖症）；黏液水肿与体重增加有关，尽管并非恒定；其他神经内分泌障碍，包括脑性肥胖症（Frohlich's综合征），是以肥胖症以及性与骨骼的异常为特征。
不少精神药物会导致体重增加。在非典型抗精神药物中，奥氮平、氯氮平、利培酮和喹硫平常见的不良反应即为体重增加；在心境稳定剂中，锂盐、丙戊酸盐和卡马西平也会引起体重增加；长期使用选择性5-羟色胺再摄取抑制药也能导致体重增加。
二、临床特征
（一）心理和行为障碍
肥胖症的心理和行为障碍分成两类：进食行为紊乱和情绪紊乱。肥胖症患者的进食模式存在很大的差异，最常见的是，肥胖者经常抱怨他们不能限制自己进食，并且很难获得饱足感。一些肥胖者甚至不能区分饥饿和其他烦躁不安的状态，并且当他们心情不好时就会吃东西。
肥胖症患者不会出现明显的或者过度的病理心理学。通过对那些已经做过胃旁路术的严重肥胖的患者的研究，发现对他们最多见的精神科诊断是重性抑郁障碍。但是，在肥胖症患者中重性抑郁障碍的患病率并不高于普通人群。自我贬低自己的体像尤其见于那些从童年期就开始肥胖的人，这可能是由于对肥胖人群长期的社会偏见所致。有些研究反映肥胖者因病感觉羞耻和社会偏见在教育和就业问题上遭遇到不公正待遇。很多肥胖者在试图节食的过程中会出现焦虑和抑郁。
（二）生理障碍
肥胖会对生理功能产生很大的影响，产生一系列的医学并发症。
当体重增加时血液循环会负担过重，严重肥胖者可能会发生充血性心力衰竭；高血压和肥胖症高度关联；肥胖症患者的低密度脂蛋白水平升高，而高密度脂蛋白水平下降，低水平高密度脂蛋白可能是增加肥胖症心血管疾病风险的机制之一。如果一个人是上半身体脂肪增加而非下半身，很可能与糖尿病的发生相关联。严重肥胖症患者肺功能受损非常严重，包括肺换气不足、高碳酸血症、缺氧症和嗜睡（即肥胖肺心综合征），且肥胖肺心综合征的死亡率很高。肥胖症可能会恶化骨关节炎及因皮肤伸张、擦烂和棘皮症而引起的皮肤病问题。肥胖妇女存在产科风险，易患毒血症和高血压。
肥胖症还与一些癌症有关联。肥胖男性患前列腺癌和结肠直肠癌的几率更高，肥胖女性患胆囊癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌和卵巢癌的几率更高。研究发现肥胖症通过影响雌激素分泌而导致子宫内膜癌和乳房癌的产生和恶化。
三、诊断与鉴别诊断
（一）诊断
肥胖症的诊断主要根据BMI或体重：BMI高于30 kg/m2，或者体重高于正常体重上限的20%，可以诊断为肥胖症。
（二）鉴别诊断(https://www.daowen.com)
1.其他综合征
夜间进食综合征的患者会在晚餐后过度进食，他们是被充满压力的生活环境而促发的，一旦得了往往就会每天反复发生，直到压力缓解。
暴食综合征（贪食症）被定义为在短时间里突然强迫性地摄取大量食物，通常随后伴有严重的不安和自责。暴食也可以表现为是一种应激反应。与夜间进食综合征比起来，暴食综合征的暴食发作并不是定时的，而且常常与特定的促发环境紧密相连。
肥胖肺心综合征（Pickwickian syndrome，匹克威克综合征）：当一个人的体重超过理想体重的100%，并伴有呼吸和心血管疾病时才被认为患有肥胖肺心综合征。
2.躯体变形障碍（畸形恐惧症）
一些肥胖者感觉他们的身体畸形、令人厌恶，并且感觉他人对他们带有敌意和厌恶。这种感觉与他们的自我意识以及社会功能受损紧密相连。情绪健康的肥胖者没有体像障碍，只有少数神经质的肥胖者才有体像障碍。该躯体变形障碍主要局限于从儿童期就已经肥胖的人，而在这些儿童期就肥胖的人中间，也仅有少于一半的人患躯体变形障碍。
四、病程和预后
肥胖症的病程是进展性的。减轻体重的预后很差，那些体重明显减轻的患者，90%最终体重再增加；儿童期就开始肥胖的患者预后特别差；青少年发病的肥胖症患者，往往更严重、更难治，与情绪紊乱的联系也比成人肥胖症更紧密。肥胖症的预后取决于肥胖产生的医学并发症。
肥胖症对健康有着不良影响，与心血管疾病、高血压[血压高于21.3/12.7 kPa（160/95 mmHg）]、高胆固醇血症（血胆固醇高于6.5 mmol/L），由遗传决定的糖尿病特别是2型糖尿病（成年起病或非胰岛素依赖型糖尿病）等一系列疾病有关。根据美国健康协会的资料，肥胖的男性无论抽不抽烟，都会由于结肠、直肠和前列腺癌症而比正常体重的男性有更高的死亡率。肥胖的女性会由于胆囊、胆管、乳腺、子宫（包括子宫颈和子宫内膜）和卵巢的癌症而比正常女性有更高的死亡率。研究指出一个超重的人其体重越重，死亡的概率就越大。对那些极端肥胖的人，即体重为理想体重的2倍，减轻体重可能是挽救他们生命的方法，这些患者可能会出现心肺衰竭，特别是在睡觉的时候（睡眠呼吸暂停综合征）。
五、治疗
存在广泛的精神病理学如焦虑障碍、抑郁障碍的肥胖者，在节食过程中有过情绪紊乱病史以及正处于中年危机的肥胖者，应该尝试减肥，并最好在专业人员严格的督导下进行。
（一）节食
减肥的基础很简单——通过摄入低于消耗减少热量摄入。减少热量摄入的最简单方式就是建立一个低热量的饮食方式，包含那些易获得食物的均衡节食计划可获得最佳长期效果。对大多数人来说，最满意的节食计划通常的食物数量参照标准的节食书上可获得的食物营养价值表，这样节食可以最大机会地长期保持体重的持续减少。
禁食计划一般用于短期减肥，但经常会引发一些疾病，包括直立性低血压、钠利尿和氮平衡的破坏。酮体生成节食是高蛋白、高脂肪的节食方式，用于促进减肥，但这种节食会增高胆固醇浓度并且会导致酮症，产生恶心、高血压和嗜睡等反应。无论各种节食方式多么有效，他们大多数都很乏味，所以当一个节食者停止节食并回到以前的饮食习惯，会刺激他们加倍地过度进食。
一般而言，减肥的最好方式就是有一个含有4 602～5 021 kJ的均衡饮食方案。这种节食方案可以长期执行，但必须另外补充维生素，特别是铁、叶酸、锌和维生素B6。
（二）锻炼
增加躯体活动常常被推荐为一种减肥养生法。因为多数形式的躯体活动所消耗的热量直接与体重成一定比例，所以做同样多的运动肥胖的人比正常体重的人消耗更多的热量。而且，以前不活动的人增加躯体活动事实上可能还会减少食物摄入。锻炼也有助于维持体重的减低。
（三）药物疗法
各种用于治疗肥胖症的药物中，有些药物效果较好，如安非他明、右旋安非他明、苄非他明、苯二甲吗啡、苯丁胺、马吲哚等。药物治疗有效是因为它会抑制食欲，但是在使用几周后可能会产生对该作用的耐受。
奥利斯特是一种选择性胃和胰腺脂肪酶抑制药减肥药，这种抑制药用于减少饮食中脂肪（这种脂肪会通过粪便排泄出来）的吸收。它通过外围机制起作用，所以一般不影响中枢神经系统（即心跳加快、口干、失眠等），而大多数减肥药都会影响中枢神经系统。奥斯利特主要的不良反应是肠胃道不良反应。该药可以长期使用。
西布曲明是一种β-苯乙胺，它抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素的再摄取（在一定范围内还抑制多巴胺），用于减肥，长期使用可以维持体重减轻。
（四）外科手术
那些可引发食物吸收不良或者减少胃容量的外科手术方法已经用于显著肥胖者。胃旁路术是一种通过横切或者固定胃大弯或胃小弯而使胃变小的手术。胃成形术使胃的入口变小从而使食物通过变慢。尽管会出现呕吐、电解质紊乱和梗阻，但是手术的结果还是成功的。抽脂术（脂肪切除术）一般是为了美容，而对长期的减肥并没有用。
（五）心理治疗
精神动力性心理治疗以内省为取向，可能对一些患者有效，但没有证据表明揭示过度进食的无意识原因可以改变肥胖者以过度进食来应对压力的症状。在成功的心理治疗和成功的减肥后的几年里，多数患者在遇到压力时还会继续过度进食，而且，许多肥胖者似乎特别容易过度依赖一个治疗师，在心理治疗结束过程中可能会发生紊乱的退行。
行为矫正已经是最成功的心理治疗法，并被认为是治疗肥胖症的选择。患者通过指导会认识到与吃有关的外界线索，并且在特定环境中保持每天的进食量，比如在看电影、看电视或处于焦虑、抑郁等某种情绪状态之下时。患者也会通过教导发展出新的进食模式，比如慢吃，细嚼慢咽，吃饭时不看书，两餐间不吃东西或不坐下就不吃东西。操作性条件治疗通过奖励比如表扬或新衣服来强化减肥，也已经使减肥获得成功。
团体治疗有助于保持减肥动机，有助于提高对已经减肥成功的成员的认同，并且可以提供有关营养方面的教育。
（六）综合治疗
一个管理肥胖症患者的真正全面的方法是以设备（如新陈代谢测量室）和人（如营养学家和锻炼生理学家）为核心，但是这些都很难获得。设计高质量的项目时，要有容易获得的资源（如治疗手册），以及合理运用锻炼、心理治疗和药物治疗相结合的综合方法。决定使用哪种心理治疗或体重管理方法是一项重要环节，并且与患者一起来决定哪些资源的结合可以控制体重将是最合适的方式。