急性杀鼠剂中毒
一、概述
杀鼠剂（rodenticide）是指一类可以杀死啮齿动物的化合物，主要用于杀灭鼠类，分类较多。我国常用的杀鼠剂按照其作用时间的快慢可分为急性杀鼠剂和慢性杀鼠剂。前者是指动物进食毒饵后数小时至一天内毒性发作死亡的杀鼠剂，如毒鼠强，氟乙酰胺；后者是指动物进食毒饵后数天毒性发作，如抗凝血类杀鼠剂。按照其作用机制，化学结构，大体可分为九类。
1.中枢神经兴奋类杀鼠剂
毒性强，潜伏期短，病情进展快，有的抽搐症状难以控制。如毒鼠强、鼠特灵、毒鼠硅。
2.有机氟类杀鼠剂
为早已禁用的急性杀鼠剂，如氟乙酰胺、氟乙酸钠。
3.植物类杀鼠剂
从植物中提取的生物碱，如毒鼠碱。
4.干扰代谢类杀鼠剂
如灭鼠优抑制烟酰胺代谢；鼠立死拮抗维生素B1，干扰γ-氨基丁酸的氨基转移和脱羧反应。
5.硫脲类杀鼠剂
如安妥、灭鼠特、灭鼠肼、双鼠肼。肺水肿是其主要致死原因。
6.有机磷酸酯类杀鼠剂
主要有毒鼠磷、溴代毒鼠磷、除鼠磷，其中毒机制、临床表现和救治措施与急性有机磷农药中毒类同。
7.无机磷杀鼠剂
如磷化锌，是我国既往应用最早最广的杀鼠剂，现已禁用。中毒机制是口服后在胃酸的作用下分解产生磷化氢和氯化锌：前者抑制细胞色素氧化酶，影响细胞代谢，形成细胞窒息，中枢神经系统损害最为严重；后者对胃肠黏膜有强烈的刺激与腐蚀作用导致炎症、充血、溃疡、出血。
8.氨基甲酸酯类杀鼠剂
如灭鼠安、灭鼠晴，其中毒机制、临床表现及救治原则和氨基甲酸酯类农药中毒相同。
9.抗凝血类杀鼠剂
是我国批准合法使用的慢性杀鼠剂，第一代抗凝血类杀鼠剂有杀鼠灵、杀鼠醚、敌鼠；第二代抗凝血类杀鼠剂有溴敌隆、溴鼠灵、克鼠灵、氯鼠灵。其中杀鼠灵、杀鼠醚、克鼠灵、溴敌隆属于双香豆素类抗凝血杀鼠剂；敌鼠和敌鼠钠、氯鼠酮等属于茚满二酮类抗凝血杀鼠剂。
二、毒鼠强中毒
（一）毒理
毒鼠强（tetramine）化学名为四亚甲基二砜四胺，分子量240.27，大鼠经口LD50为0.1～0.3 mg/kg，对成人的致死量约为5～12 mg。为白色无味粉末，化学性质稳定，微溶于水，不溶于甲醇及乙醇。可经呼吸道与消化道吸收，口服吸收后数分钟至半小时内发病。摄入后以原形无明显选择性分布于各组织器官，血液中不与蛋白结合，主要通过肾脏以原形排出，少量可经呼吸道排出或随胆管排入肠道。由于其剧烈的毒性和稳定性，易造成二次中毒。毒鼠强是不需代谢即发生毒作用的中枢神经系统兴奋性杀鼠剂，其作用机制可能是拮抗γ-氨基丁酸（GABA）的结果。GABA的作用被毒鼠强非竞争性抑制后，中枢神经系统过度兴奋至惊厥，严重者死亡。
（二）临床表现
潜伏期为5分钟至1 h。主要临床表现为中枢神经兴奋状态，全身阵发强直性抽搐，严重者可导致呼吸循环衰竭而死亡。
1.神经系统
中枢神经系统是毒鼠强中毒的主要靶器官，全身阵发强直抽搐为其最突出的表现，每次抽搐持续约1～10分钟，多可自行缓解，间隔数分钟后再次发作，每天发作可达数十次，严重者呈癫痫持续状态，可致呼吸衰竭而死亡。此外可有头痛、头晕、乏力、口唇麻木等症状；也可出现精神症状，如狂躁、幻觉、喜怒无常等，症状多可逆，脑电图显示癫痫样放电改变。
2.消化系统
患者可出现恶心、呕吐、上腹部烧灼感、腹痛、腹胀、腹泻等表现，严重者可出现消化道出血及肝脏功能损伤，表现为转氨酶升高。
3.循环系统
患者有心悸、胸闷等症状，心电图可出现窦性心动过缓或过速，ST段压低或抬高、低平倒置，频发早搏；患者心肌标志物异常升高。
4.呼吸系统
气紧、呼吸困难，口唇发绀，严重可出现肺水肿、咯血。
（三）诊断
1.诊断要点
根据接触或口服毒鼠强的病史及以癫痫样大发作等中枢神经系统兴奋为主要临床表现的特点，结合实验室检查应考虑有毒鼠强中毒可能，但尚需除外其他以癫痫样大发作为主要临床表现的疾病，如原发性癫痫、中枢神经系统感染性疾病、脑血管意外、亲神经毒物中毒等。血、尿和呕吐物等生物样品中检测到毒鼠强可以确诊。需要注意的是某些患者病史并不清楚，如遇癫痫持续状态者，应怀疑本病可能，详问发病前的情况，注意搜寻毒鼠强服用的证据（自杀的遗书、空的毒鼠强容器、包装）有助于诊断，如可检测毒鼠强，即可确诊。
2.诊断分级
（1）轻度中毒：出现头痛、头晕、恶心、呕吐和四肢无力等症状，可有肌颤或局灶性癫痫样发作，生物样品中检出毒鼠强。
（2）中度重度：在轻度中毒基础上，具有下列表现之一者：癫痫样大发作；精神病样症状（幻觉、妄想等）。
（3）重度中毒：在中度中毒的基础上，具有下列表现之一者：癫痫持续状态；脏器功能衰竭。
（四）急救措施
目前尚缺乏明确的特效解毒剂，主要采取对症支持治疗。
1.清除体内毒物
可采用催吐、洗胃等方法清除尚未被吸收的毒物。洗胃时使用清水即可，每次洗胃液量为300～500mL，直至洗出液澄清；中、重度中毒的患者洗胃后要保留洗胃管，以备反复洗胃。活性炭对清除毒鼠强有一定作用，轻度中毒患者洗胃后立即予以活性炭1次，中、重度中毒患者在洗胃后最初24 h内，每6～8 h使用活性炭1次，24 h后仍可使用。剂量：成人每次50 g，儿童每次1 g/kg，配成8%～10%混悬液经洗胃管灌入。
2.血液灌流
因毒鼠强在体内残留时间久，且性质稳定，血液灌流为行之有效且对预后有明显改善作用的措施。一旦高度怀疑毒鼠强中毒，都应及早开展血液灌流，中、重度中毒患者更应早期进行血液灌流，并多次进行，直至癫痫症状得到控制。
3.镇静止痉
（1）苯巴比妥：为基础用药，可与其他镇静止痉药物合用。轻度中毒每次0.1 g，每8 h肌内注射一次；中、重度中毒每次0.1～0.2 g，每6～8 h肌内注射1次。儿童每次2 mg/kg。抽搐停止后减量使用3～7天。
（2）地西泮：癫痫大发作和癫痫持续状态的首选药物。成人每次10～20 mg，儿童每次0.3～0.5 mg/kg，缓慢静脉注射，成人的注射速度不超过5 mg/min，儿童的注射速度不超过2 mg/min。必要时可重复静脉注射，间隔时间在15分钟以上。不宜加入液体中静脉滴注。
4.其他
癫痫持续状态超过30分钟，连续两次使用地西泮仍不能有效控制抽搐，应及时使用静脉麻醉剂（如硫喷妥钠）或骨骼肌松弛剂（如维库溴铵）。
5.对症支持治疗
密切监护心、脑、肝、肾等重要脏器功能，及时给予相应的治疗措施。
三、氟乙酰胺中毒
（一）毒理
氟乙酰胺（fluoroacetamide）化学名为氟醋酸酰胺，为有机氟类杀鼠剂，为国家早已禁用的急性杀鼠剂。为白色针状结晶，易溶于水，大鼠经口LD50为15 mg/kg，人口服致死量为0.1～0.5 g。主要通过消化道及皮肤黏膜吸收，氟乙酰胺进入人体后脱氨基转化为氟乙酸，氟乙酸与细胞内线粒体的辅酶A作用，生成氟代乙酰辅酶A，再与草酰乙酸反应，生成氟柠檬酸钠，氟柠檬酸与柠檬酸虽在化学结构上相似，但不能被乌头酸酶作用，反而拮抗乌头酸酶，使柠檬酸不能代谢产生乌头酸，导致三羧酸循环中断（称之为“致死代谢合成”），使丙酮酸代谢受阻，氟柠檬酸积聚，妨碍正常的氧化磷酸化过程，从而引起中枢神经系统和心血管系统为主的毒性损害。此外，氟柠檬酸、氟乙酸还可以直接损害中枢神经系统和心肌。氟离子还可以与体内钙离子相结合，使体内血钙下降。
（二）临床表现(https://www.daowen.com)
口服中毒潜伏期2～15 h，严重者短于1 h。急性中毒时主要出现以中枢神经系统障碍和心血管系统障碍为主的两大综合征。
1.中枢神经系统
头晕、头痛、乏力、易激动、烦躁不安、肌肉震颤、意识障碍甚至昏迷、阵发性抽搐，因强直性抽搐导致呼吸衰竭。
2.心血管系统
表现有心悸、心动过速、血压下降、心力衰竭、心律失常（早搏、室速或室颤）、心肌损害（心肌酶异常增高，QT间期与ST-T段改变等）等。
3.其他
可出现消化道症状以及包括分泌物增多、呼吸困难、咳嗽等在内的呼吸系统表现。
（三）诊断
1.诊断要点
①氟乙酰胺杀鼠剂接触史。②有典型的临床表现。③实验室检查血氟、尿氟增高。④确诊需鉴定毒饵、呕吐物、胃液、血液或尿液毒物含量。
2.诊断分级
①轻度中毒：头痛、头晕、视力模糊、乏力、四肢麻木、肢体小抽动；恶心、呕吐、口渴、上腹部烧灼感、腹痛；窦性心动过速；体温下降等。②中度中毒：除上述外，尚有分泌物增多、呼吸困难、烦躁、肢体痉挛、血压下降、心电图显示心肌损害等。③重度中毒：昏迷、惊厥、严重心律失常、瞳孔缩小、肠麻痹、大小便失禁、心衰、呼吸衰竭等。
（四）急救措施
1.清除毒物
口服中毒者，立即催吐、洗胃、导泻。洗胃后可于胃管内注入适量乙醇在肝内氧化成乙酸以达到解毒目的。
2.尽早使用特效解毒剂
乙酰胺（解氟灵）可与氟乙酰胺竞争酰胺酶，使其不能脱氢产生氟乙酸，并直接提供乙酰基，与辅酶形成乙酰辅酶A，阻止有机氟对三羧酸循环的干扰、恢复机体的氧化磷酸化代谢过程，有延长潜伏期、控制发病、减轻症状的作用。用法：成人每次2.5～5 g肌内注射，每6～8 h一次，儿童按0.1～0.3 g/（kg・d）分2～3次肌内注射，连用5～7天，首剂给全日总量的一半效果更好。危重患者可用20 g加入500～1 000 mL液体中静脉滴注。
3.控制抽搐
全身阵发性抽搐是本病的突出症状，严重的抽搐，静注安定能够达到迅速解痉的效果，但安定持续时间短，可加入液体内持续静滴；再辅以鲁米那100 mg肌内注射及10%葡萄糖酸钙静注，以防止抽搐反复发作，造成脑组织及全身组织缺氧而加重病情。
4.血液净化
对于中、重度中毒患者，可采用单纯血液灌流或血液灌流联合血液透析尽早进行血液净化，提高抢救成功率。
5.对症支持治疗
包括心电监护，防止脑水肿，保护心肌，纠正心律失常，维持水、电解质酸碱平衡、高压氧等。
四、灭鼠优
（一）毒理
灭鼠优（Pyrinuron）为干扰代谢类杀鼠剂。又名鼠必灭，抗鼠灵、吡明尼。为淡黄色粉末，无臭无味，不溶于水，易溶于乙醇等有机溶剂。大鼠经口LD50为12.3 mg/kg。中毒机制是抑制烟酰胺的代谢，造成维生素B族的严重缺乏。使中枢和周围神经肌肉接头处、胰岛组织、自主神经和心脏传导等方面的障碍。还可致胰腺B细胞破坏引起糖尿病。
（二）临床表现
中毒的潜伏期约3～4 h。口服中毒者出现恶心、呕吐、腹痛、纳差等胃肠道症状，随后出现自主神经中枢及周围神经系统功能障碍，如体位性低血压、四肢感觉异常、肌力减弱、视力障碍、神经错乱、昏迷、抽搐等。早期可有短暂性低血糖，后出现尿糖，常伴酮症酸中毒。肌电图及脑电图异常。
（三）急救措施
（1）口服者催吐、洗胃导泻。
（2）尽早使用解毒剂烟酰胺：200～400 mg加入250 mL液体中静滴。每日1～2次。好转后改口服，每次100 mg，每日4次，共2周。
（3）血糖升高时给予普通胰岛素。
（4）对症支持治疗立即给予心电监护、监测血糖波动、神经功能，防止低血糖、脑水肿、保护心肌，维持水、电解质酸碱平衡等。
五、溴鼠灵中毒
（一）毒理
溴鼠灵（brodifacoum），又名大隆、溴鼠隆、溴敌拿鼠。为第二代抗凝血类杀鼠剂，属于双香豆索类抗凝血杀鼠剂。中毒机制是干扰肝脏对维生素K的作用，使凝血酶原和凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、X等的合成受阻，导致凝血时间和凝血酶原时间延长；同时其代谢产物亚苄基丙酮，可直接损伤毛细血管壁，使其通透性增加而加重出血。
（二）临床表现
本类杀鼠剂作用缓慢，误服后潜伏期长，大多数2～3天后才出现中毒症状，如恶心、呕吐、纳差、精神不振、低热等。中毒量小的患者无出血现象，不治而愈。达到一定剂量时，表现为全身广泛出血，首先出现血尿、鼻出血、牙龈出出、全身皮肤黏膜出血，严重者可出现呕血、便血、咯血及颅内出血。患者可死于颅内出血及心肌出血。由于中毒患者多以出血为主诉来就诊，应提高对其警惕性，详细询问病史有助于减少误诊。
（三）急救措施
（1）清除毒物：口服中毒者催吐、洗胃、导泻；皮肤污染者用清水彻底冲洗。
（2）特效解毒剂：轻度出血者，用维生素K110～20 mg肌内注射，每日3～4次；严重出血者，首剂10～20 mg静脉注射，给予60～80 mg静脉滴注；出血症状好转后逐渐减量，一般连用10～14天，出血症状消失，凝血酶原时间活动度正常后停药。
（3）输血：对出血严重者，可输注新鲜血浆或凝血酶原复合物，以迅速止血。
（4）肾上腺皮质激素：可以减少毛细血管通透性，保护血小板和凝血因子，促进止血、抗过敏和提高机体应激能力，可酌情使用，同时给予大剂量维生素C。
（5）对症支持治疗：应注意维生素K3、维生素K4、卡巴克络、氨苯甲酸等药物对此类抗凝血类杀鼠剂中毒所致出血无效。
六、安妥中毒
（一）毒理
安妥（antu）为硫脲类杀鼠剂，不溶于水，易溶于有机溶剂。大鼠经口LD50为7～250 mg/kg，人口服致死量为4～6 g。口服后对局部黏膜有刺激性作用而引起胃肠道症状，吸收后主要损害毛细血管，使其通透性增加，引起肺水肿、胸腔积液和肺出血，并可引起肝、肾损害，体温偏低、一过性血糖升高。肺水肿是其主要致死原因。
（二）临床表现
急性中毒时口部有灼热感、恶心、呕吐、口渴、头晕、嗜睡等；重症患者可出现呼吸困难、发绀、肺水肿等；也可有躁动、全身痉挛、休克等；稍晚期可有肝肿大、黄疸、血尿及蛋白尿等表现。
（三）急救措施
（1）清除毒物：口服者可用清水或者1:5 000高锰酸钾溶液洗胃，禁用碱性液洗胃；导泻，忌用油类泻剂；皮肤接触者清水冲洗。
（2）可试用半胱氨酸100 mg/kg肌内注射，或5%硫代硫酸钠5～10 mL静注，每日2～4次，可降低安妥的毒性。
（3）禁食脂肪类食物及碱性食物。
（4）病情严重，出现肺水肿者，应用肾上腺皮质激素，并限制入量。
（5）对症支持治疗重症者应给予心电监护、监测肝肾功能，维持水、电解质及酸碱平衡等。