医生如何诊断和决策

十四　你接受的治疗，真的有效吗？——科克伦和循证医学

［英］阿奇博尔德·L .科克伦（1909—1988）

1　什么样的治疗才是有效的

“我去年有个患者，和你一样的情况，我给他这样治疗，效果很好，所以推荐给你。”这句话听起来没问题，但很遗憾，从现代医学的角度来说，这句话是错误的。

我们常常在生活中听到类似这样的传闻：邻居李爷爷九十高龄依然身体康健，他说因为自己每天吃三颗红枣；街坊王大婶说她每天吃一碗蜂王浆炖燕窝，一辈子没有生过病。是不是我们这么吃也能健康长寿呢？

不管是去医院看病，还是在网上看专家科普，都可能会碰到不同的医生有不同的说法。今天这个医生说这样好，明天那个医生说那样好，到底该听谁的呢？

20世纪80年代以前，临床实践大多以经验和推论为基础，即根据非实验性的临床经验和基础疾病知识来诊治患者，也就是经验医学。而循证医学与经验医学恰恰相反，意为“遵循证据的医学”。从讲经验到讲证据，这是现代医学发展的里程碑，是近100年来伟大的医学成果。当下，无论是多厉害的医生，都不能凭经验随便下结论，任何决策都要找到证据。

这个方法目前虽然被医学界认可，但是离真正地推广落实还有很长的路要走。

循证医学的创始人阿奇博尔德·L .科克伦（1909—1988），是英国一名内科医生和流行病学家。第二次世界大战期间，他曾在英国军队中当军医，但不久后，他就被德军俘虏，在战俘营中从事医疗工作。

战俘营里的经历对科克伦的一生产生了极其重要的影响。有一次战俘营里流行白喉（一种急性呼吸道传染病），需要大量的消炎药治疗患者，然而当时药品极其缺乏，患上白喉的战俘基本上会被放弃治疗。这种传染病儿童高发，致死率很高。根据经验，科克伦认为会有数百人死亡，但结果只有4人死亡。儿童患白喉的致死率高，成人患白喉的症状是不是就轻多了？如果不治疗，成人患白喉的死亡率到底是多少呢？

还有一次，科克伦接诊了一名患胸膜炎的苏联士兵。按照以往的经验，胸膜炎应该会剧烈疼痛，需要使用大量的止痛药，然而科克伦既没有止痛药又听不懂俄语。无奈之下，他本能地坐到了患者的床上，把士兵抱在自己的怀里，士兵立即停止喊叫，安静了下来。那么这个士兵到底是因为疼痛而喊叫，还是因为孤独无助而喊叫呢？

这些问题引起了科克伦的反复思考。对于一种疾病来说，所拥有的经验就足够正确吗？什么样的治疗才是合适的？

1972年他出版了世界医学名著《疗效与效率》，深入地剖析了这些问题。科克伦首先反对的就是当时英国实行的全民医保，他认为当时许多治疗都是无效的，无效的治疗不应免费，只有被证明是有效的治疗才应免费，否则就是资源的浪费。

2　循证医学的诞生

科克伦提出了“随机化的临床试验”，如此试验才有说服力。1948年，英国做了世界上第一个随机临床试验——链霉素治疗肺结核。患者随机分组，一部分用链霉素，一部分不用，结果证明了链霉素有效。只有这样的结果，才是有意义的结果，至今依然没有被推翻。

有了随机试验之后又出现了一个问题。全世界不同地方，不同医院，不同医生，在不同时间做的实验，结果可能会完全不同。

医生甲的实验说这个药可以减少患者死亡率，医生乙的实验说这个药不仅无效，而且还会令患者的病情恶化。这时候我们该听谁的？

因此，必须把他们的实验方法拿出来对比一下。医生乙给患者吃药的剂量没有严格限制，而且没有检测患者的肝功能，患者可能是因为药物引起的肝脏损伤而死亡的。

(https://www.daowen.com)

所以，临床试验必须整理归纳，并且接受评估。单纯就这个结果来看，医生甲的结论比医生乙的更有说服力。仅仅是更有说服力，而不是正确，正确只是暂时的，随时都有可能会被推翻，这就是循证医学倡导的思维方式。

历史上有个经典的例子。有一种药物叫作反应停，又叫沙利度胺、沙利窦迈、赛得，化学名酞胺哌啶酮。20世纪50年代，人们发现此药能够有效抑制早孕反应（干呕、呕吐等），并具有镇静催眠的作用。经过动物实验以后，人们发现此药并没有明显的毒理作用，1957年10月，反应停被投入欧洲市场。

3年后，有学者注意到欧洲的畸形儿比例大幅上升，遂展开调查，结果显示反应停会严重致畸，也就是会导致婴儿成为我们熟知的“海豹儿”。随后，专家们发表了一系列文章，整个学术界进行评估后，认为“反应停”就是导致婴儿畸形的罪魁祸首。这个药物因此很快被下架。此次事件以后，欧美各国针对药物上市采取了一系列措施，最终形成了动物实验、大动物实验、四期临床试验和循证医学依据的验证系统。

1993年，在英国成立了一个国际性的非营利性的循证医学学术团体，即科克伦协作网（The Cochrane Collaboration），很可惜这时科克伦已经去世了。目前全世界已建立了14个科克伦中心，它们的主要工作就是分析什么样的研究有效果。

这也打破了学术界的一个习惯——只接受阳性结果。也就是如果有人说A方法治疗某疾病有效，当然可以发表在高水平杂志，令世人瞩目；反之，如果结果是B方法治疗某疾病无效，这样的结果虽然也有意义，但是大家都不感兴趣，内容也无法发表，公之于众。

中国循证医学中心　1997年由卫生部认证，1999年在国际科克伦协作网指导委员会正式批准注册成为国际科克伦协作网的第十四个中心。

有的实验室为了自己的学术地位，为了产品的商业价值，有时候研究结果并不是太客观。实验人员会通过一些方法来篡改数据，或者有意无意地忽略一些不利的数据。有时候这也并非研究者的主观故意，因为在研究开始时，研究者都希望自己的成果有效，就像看自己的孩子，越看越喜欢。

这就是科克伦循证医学需要改变的事情。在实验开始之前就进行严格注册，无论结果如何，都可以发布，最终得出客观结论。有效就是有效，无效就是无效，不应该让其他因素影响医学的科学性。哪怕是希波克拉底说的话都有对有错，即便是最权威的医生，他们也是从许多错误中学习成长的，只要是人，就不可能永远正确。

3　医生如何诊断和决策

另一位伟大的循证医学大家是大卫·萨克特（1934—2015）。他真正地定义这门学科，并且使其在世界范围内发扬光大。

当不同医学团队都发表了关于某种药物的研究论文时，人们该如何评价呢？

张三、李四都做了自己的实验，实验各不相同：张三分析了某种药物治疗儿童的效果，李四分析了该药物治疗成人的效果；张三只观察了患者服用该药物后1年的死亡率，而李四观察了10年；张三在美国的医院进行观察，患者的医疗条件相对较好，而李四是在非洲的医院进行观察。除此之外，实验对象还有人种、民族、性别等不同，对于平常工作繁忙的临床医生来说，还是很难判断药物的效果。

因此，1991年萨克特创立了一本名为《美国内科医师学会杂志俱乐部》的杂志，对在国际著名的医学杂志上发表过的内科临床研究论文进行再次研究。这些研究者完全中立，也不接触患者，只是客观地对他人研究结果给出评价。这对临床医生的帮助非常大。

1992年，真正针对临床医生、方便易用、可以搜索的Up To Date系统（临床顾问）问世了。这是一个医学数据库，如今已是全球知名的临床决策支持系统。它为医生在治疗患者时遇到的临床问题提供答案，快速有效地为临床医生提供医学决策。很遗憾，他的创始人之一，哈佛大学著名的肾脏专家、优秀的教育家伯顿·巴德·罗斯教授，在2020年因新冠肺炎离世了。

大卫·萨克特在2000年再次将循证医学定义为“慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑患者的主观意愿，将三者完美结合制定出患者的治疗措施”。这便是循证医学的三要素。

如今，循证医学已经越来越受推崇。现代医学之所以先进，就在于有一套严谨的诊断标准，大家都不能随便下结论，任何决策都要找证据。最基本的证据当然是教科书，但教科书更新得比较慢，通常是几年或者十几年，甚至几十年才更新一版，其中有些内容会显得比较过时。除此之外，国家卫生部门会定期组织编写《临床诊疗指南》，确定临床医务人员诊疗行为的标准，系统地更新每个学科的新进展。某种治疗方法若写入《临床诊疗指南》，就代表得到了官方的认可，而这必须凭借可靠的证据支持。

下次有人告诉你“吃什么对身体好”时，你可以思考一下，他的建议来源于哪里，是个人的经验，还是有证据支持？你接受或者不接受他的建议，又是因为什么呢？