消化性溃疡
一、中医辨证
消化性溃疡因为临床常常表现为胃脘疼痛故一并放入胃脘痛进行补充阐述。本病的辨证论治应分清标本，一般来说新病多实证热证，久病者多虚证、寒证，更久则有血瘀或出现虚实夹杂证。应根据疼痛的部位、与饮食的关系，结合其他见症辨别虚实、寒热及气血调畅与否的不同进行治疗。临证时溃疡病可分为肝胃气滞型、脾胃虚寒型、胃阴不足型、脾虚血瘀型等中医证候，参照前诉之胃脘痛（慢性胃炎）相关章节进行辨证论治。临证治疗时常用疏肝和胃法、健脾益气法、温中散寒法、滋阴养胃法及标本同治的原则，应注意从胃、从肝或肝胃同治，且常根据其他脏腑阴阳偏衰的不同，分别加用补肾、泄胃热、活血化瘀、补气化瘀药物治疗，以达最佳效果。
中医辨证分型论治，具体内容如下。
1.肝胃气滞型
主证：胃脘部胀痛或隐痛，痛时窜至胸胁或后背，多有嗳气、泛酸、饮食减少，遇情志不舒时加重，舌苔薄白或薄黄，脉沉弦。
辨证：精神抑郁，情志不畅，肝木克伐脾土，导致肝气郁结，横逆脾胃故胃脘部胀痛或隐痛；肝气不舒，气机不畅则痛时窜到胸胁或背部；胃气上逆则嗳气泛酸；脾胃纳化失司则饮食减少；舌脉之象为肝胃不和之征。
治则：疏肝和胃，理气止痛。
方药：柴胡疏肝散化裁。
柴胡10g，枳壳9g，香附6g，川楝子9g，芍药10g，炙甘草6g。
随证加减用药：疼痛甚者，加元胡10g，乌药10g；吐酸甚者，加乌贼骨15g，瓦楞子；胀甚者，加陈皮10g，广木香10g，砂仁9g；食滞嗳气者，加麦芽20g，神曲20g，莱菔子20g；恶心反胃者，加半夏10g，生姜9g，代赭石20g。
2.脾胃虚寒型
主证：胃脘隐痛，空腹为甚，得食则缓，喜暖喜按喜热饮食，泛吐清水，四肢不温，神疲乏力，大便溏薄，舌质淡，苔白润，脉细或沉迟无力。
辨证：脾胃虚弱，故胃脘隐痛绵绵，疼痛以空腹为甚，得食则缓；寒者得温易散，虚者得按则舒，故喜暖喜按喜热饮食；脾主四肢，主运化，阳虚则四肢不温，神疲乏力，泛吐清水，大便溏薄；舌质淡，苔白润，脉细或沉迟无力为脾胃虚寒之象。
治则：温中健脾。
方药：黄芪建中汤加减。
黄芪20g，桂枝9g，白芍15g，炙甘草9g，干姜6g，木香6g，大枣3枚。
随证加减用药：泛酸者，加煅瓦楞、煅牡蛎、海螵蛸；泛吐清水较多者，加半夏、陈皮、茯苓；痛发作时合良附丸（良姜、香附）；呕吐者，加吴茱萸等；中气下陷者，加升麻、柴胡、枳壳；吐血便血者，加地榆炭、乌贼骨、白及、赤石脂、生三七粉。
3.胃阴不足型
主证：胃脘隐痛或灼痛，或伴嘈杂，或饥而不欲食，似烦不眠、口干唇燥、大便干结、舌红少苔、无苔或则少津，脉细数。
辨证胃阴不足，胃失濡养。故胃隐痛或灼痛；虚热内扰，故胃脘嘈杂；冒失津润则不欲饮食，阴虚内热则心烦不眠；津亏液少则口干唇燥、大便干结；舌红少苔、无苔或少津，脉细数为阴虚内热之象。
治则：养阴益胃。
方药：麦门冬汤或益胃汤加减。麦门冬15g，玉竹15g，石斛10g，南沙参15g，北沙参20g，粳米15g，甘草5g，大枣3枚。
随证加减用药：口干舌燥、胃脘嘈杂、胃酸缺乏者，加乌梅、山楂，以酸甘化阴；胃脘痛、胀较甚者，酌加川朴花、佛手花、玫瑰花理气而不伤阴之品；大便干结者：加火麻仁、瓜蒌仁以润肠通便。
4.脾虚血瘀型
主证：胃脘刺痛，痛处固定，食后加重，拒按，或见呕血，舌质紫暗，有瘀斑，脉弦或涩。实证出血，来势急，舌质红，舌苔黄，脉弦数有力，或弦细无力；虚证出血，来势较缓，面色苍白，舌暗淡，脉细弱。
辨证：胃脘痛日久不愈，久病多瘀，瘀血阻络，气血运动不畅，故胃脘痛较剧，刺痛，或呈刀割样疼痛。瘀血有形，故痛有定处而拒按，食与瘀并，故食后疼痛尤甚；久病入络，络脉受损，故见呕血、便血；实证多与热证并存，热迫血行，故实证出血急；虚证多与寒证参见，故虚证出血缓。舌质暗紫，或有瘀班，脉涩，为瘀血阻络、血行不畅之症。
治则：化瘀通络，理气止痛。
方药：丹参饮合失笑散加减。丹参15g，檀香9g，砂仁6g，生蒲黄9g，五灵脂12g（色），元胡9g，赤芍12g，白芍12g，当归9g，木香9g，甘草6g。
若呕血、便血，宜辨寒热而治之。呕血鲜红，舌红苔黄，脉弦数者，属气郁化火，火邪犯胃，迫血妄行，用泻心汤加味，以清火凉血止血；若大便色黑，面色萎黄，四肢不温，舌淡脉细无力者，属脾胃虚寒，脾不统血，当选用黄土汤加泡姜炭、地榆岩、乌贼骨以温阳健脾止血。若出血量大者，应中西医结合救治，必要时外科治疗。
消化性溃疡，属中医学“胃脘痛”范畴，主要因胃失和降、“不通则痛”所致。病位在胃，但与肝、脾两脏密切相关。肝气易犯胃克脾，脾胃可互相累及。临床上肝多实，脾多虚，胃多气滞血瘀。处方用药时要根据肝、脾、胃之病机特点灵活施治。肝气犯胃者，应掌握“治肝可以安胃”、“忌刚用柔”的原则，做到疏肝不忘和胃，理气慎防伤阴。脾胃虚寒者，温中健脾，应注意不宜过用久用辛香温燥之品。“酸甘化阴”法为治疗胃阴不足之大要，不可疏忽。无论是哪型胃脘痛之消化性溃疡，久之，皆可入络，形成瘀血阻络，故久病之溃疡病，化瘀通络，理气止痛不可忘记。
此外，还应重视饮食调摄，保持乐观，适当体育锻炼，或选用治疗消化性溃疡西药治疗。
单方验方：①溃疡片（海螵蛸、元胡、枯矾、天仙子、白及、乌药），每次8片，每日3次；②乌贝散（乌贼散85%、浙贝母15%），共研为末，9～15g，每日3次；③干姜9g，寇仁6g，水煎服。
（二）胃肠溃疡病穿孔的治疗
1.治疗原则
该病以禁食、早期手术、抗休克、抗感染等为治疗原则。
（1）禁食
一经确认为溃疡病急性穿孔，即禁任何饮食，包括各种药品，目的是尽量减少胃内容物及胃酸分泌。
（2）止痛(https://www.daowen.com)
由于溃疡穿孔的疼痛剧烈难忍，有些患者可因疼痛而休克，故一旦明确诊断即可注射哌替啶等止痛针剂，解除患者痛苦。
（3）胃肠减压
及早放置胃管，抽吸胃内容物，减轻胃肠压力，防止外溢腹腔继续污染。
（4）静脉输液
可根据患者呕吐轻重、尿量多少、体温变化、胃肠减压量及血压改变情况等，及时补充调整输液量和电解质，并加强营养等支持治疗。
（5）抗感染
多采用抗菌能力强且抗菌谱广的抗生素，如头孢菌素类、氨苄西林等。
（6）手术或非手术疗法
医生可根据患者具体情况及其病情发展决定是否采用手术治疗。
溃疡穿孔时应以手术治疗为主，应在发病6～12小时内施行紧急手术治疗。手术时机非常重要，如穿孔时间超过24小时，虽予手术治疗，但死亡率亦大增；即使幸存，也易引起腹腔内脓肿或广泛粘连。所以，早期诊断，及时处理非常重要。手术应以方法简单、时间短、解决主要问题为原则，可结合患者病史长短、溃疡症状轻重、腹腔污染情况及有无其他并发症来决定是做单纯的修补亦或胃次全切除术。复杂的穿孔，如患者条件允许可争取做胃次全切除术。
2.手术指征
（1）年龄在45岁以上、溃疡病史5年以上者。
（2）有出血史或再次穿孔者。
（3）饱餐后发生的穿孔。
（4）穿孔后就诊不及时者。
（5）一般情况差，血压、脉搏不稳定或有休克及明显中毒症状者。
（6）合并有出血或幽门梗阻者。
（7）经非手术疗法效果不佳或病情更趋恶化者。
（三）溃疡病大出血治疗
1.治疗原则
该病应积极进行内科保守治疗，内科保守治疗无效时即考虑外科手术治疗。
（1）患者绝对卧床休息，尽量解除其顾虑和紧张情绪，与抢救无关的检查，均应延缓进行。注意保暖，必要时可采取头低位，以增加脑的血液供给。有焦虑或烦躁不发时，可肌内注射镇静剂。
（2）密切观察病情，注意血压、脉搏、呼吸、体温、小便量及一般情况。出血较多的患者，每0.5～1小时测量血压一次，每4～6小时查RBC、血色素。
（3）血压偏低或休克时应予吸氧。
（4）出血期间一般不宜禁食，因食物可抑制胃的饥饿收缩使血液凝固，其次可中和胃酸，供给营养。应给予少量多次流质饮食，如牛奶、豆浆、蛋汤、肉汤等。如有恶心、呕吐可暂停饮食，待呕吐停止，即可恢复饮食。
（5）及时补充血容量，防止休克。输血的指征为：①收缩压低于12kPa（90mmHg）；②脉搏120次/分以上；③血色素7g以下；④有休克体征。出血量在300mL以下时机体可自身代偿，一般不必输血和输液；出血量在300～600mL时，通过输液可以纠正血压，可以不输血；出血量在600mL以上要尽快补充血容量。符合以上输血指征，输血宜早不宜迟。输血量可根据具体情况而定，每次输血300～400mL，如血色素无回升，可再次输血。输血既可纠正休克，提高血色素，还有止血作用。
（6）及时应用止血疗法。止血措施除开输血外，还有应用止血药。常用的各种止血药如维生素K1、酚磺乙胺、氨甲苯酸等，也可用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁、奥美拉唑等抑制胃酸针剂止血，口服凝血酶或注射凝血酶原复合物止血等，亦可口服云南白药等中药止血，还可采用冰盐水洗胃等措施。
（7）在治疗溃疡病大出血过程中，必须注意检查和处理酸中毒及水电解质紊乱。大出血后，血钾、血钠丢失易引起电解质紊乱，同时也容易引起酸中毒。因此要注意及时补充和纠正。
（8）防止急性肾衰竭，保护心、脑、肾重要脏器的功能。大出血后血压下降，甚至休克，若未及时纠正，可影响心、脑、肾功能，如长时间休克可出现无尿，甚至出现肾衰竭。此时应在积极补液的基础上静脉滴注20%甘露醇100mL，以达到每小时尿量不少于30mL。
（9）积极治疗溃疡病，以预防为主。
（10）若内科保守治疗不能控制出血者，应考虑进行外科手术治疗。
溃疡病大出血一般先采用内科保守治疗，90%以上的患者经过合理的内科治疗可以止血目的。但仍有5%～10%患者经内科治疗未能止血，应考虑外科手术治疗。溃疡病并发大出血的手术指征，应根据患者的年龄、全身状况、病史、溃疡和出血部位、临床表现及其他具体情况综合分析，及时判断。
2.手术指征
（1）出血量大。一次出血量在1000～1500mL以上，且仍出血不止者，或大出血，短期内出现休克，12小时内输血800～1000mL后血压仍不稳者。
（2）有多次出血史，在保守治疗期间又发生出血者。
（3）大量呕血及持续黑便，发生休克者。
（4）年老患者出血不止，且伴有动脉硬化，血管收缩不良，止血效果不理想者。
（5）合并幽门梗阻者。
（6）疑为动脉溃破出血者。
（7）胃镜检查发现溃疡基底有暴露血管者。
（8）可疑癌变出血者。
（四）溃疡病复发的预防
（1）保持良好的心理状态，建立良好的生活习惯，戒除不良的嗜好。
（2）做好饮食调节。消化性溃疡患者溃疡愈合后，还应定时定量进餐，食营养丰富、易于消化的食物，不宜进食刺激性食物和酸性食物，避免使用对胃有损害的药物。
（3）一定要坚持有规律的治疗。溃疡病是一种慢性病，应进行充分的、有规律的、长疗程的治疗，才能有效地降低复发，应根据患者实际情况，合理选择抗溃疡病药物，充足剂量、不间断地进行一年以上服药治疗，才能有效控制复发。
（4）同时应积极治疗胃、十二指肠炎症，积极防治慢性肝炎、贫血等疾病。
（5）此外，还必须进行药物预防，定期服用维生素A、维生素C、维生素E等药物，促进上皮细胞及结缔组织的修复，增加机体抗病能力。
近代研究认为，溃疡病主要是胃酸、胃蛋白酶侵袭球部黏膜，前者攻击力超过后者防御力所致。现代溃疡病治疗的策略已着眼于减少胃酸分泌和提高黏膜抵御侵袭能力两个方面。有关医学专家认为，对Hp阳性的球部溃疡患者可用H2受体拮抗剂合并抗菌药（如庆大霉素口服片、麦滋林—S颗粒、胶体铋剂）；对Hp阴性球部溃疡患者可用H2受体阻滞剂合并黏膜保护剂（如硫糖铝等）治疗。对难治性十二指肠溃疡可采用PPI奥美拉唑治疗4～6周。以上联合用药对降低球部溃疡的复发率大有裨益。
溃疡愈合后，为预防复发可采用长程半量H2受体拮抗剂每晚服用，需6个月至1年甚至更长些时间。这种维持量疗法适用于慢性溃疡有出血史、经常复发（每年发作2次以上）的老年患者。对于近3年内经胃镜诊断为溃疡病，每年至少有一次急性发作的18～60岁十二指肠球部溃疡患者，可采用短程住院治疗后再进行症状控制疗法。