第一节 慢性胃炎
一、概述
慢性胃炎是胃黏膜在各种致病因素作用下所发生的慢性炎症性病变或萎缩性病变。目前对其命名和分类尚缺乏统一认识，一部分为慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎，慢性胃炎无典型及特异的临床症状，大多数患者表现为消化不良的症状，如进食后觉上腹部饱胀或疼痛、嗳气、泛酸等，尤其是萎缩性胃炎患者，主要表现为胃部似有物堵塞感，但按之虚软。本病属于中医学“胃脘痛”“胃痞证”的范畴。
本病发病率极高，在各种胃病中居于首位，占接受胃镜检查患者的80%～90%，男性多于女性，且其发病率有随年龄增长而有所升高的趋势。其病因迄今尚未完全明确。一般认为物理性、化学性及生物性有害因素持续反复作用于易感人体即可引起胃黏膜慢性炎症。已明确的病因包括胃黏膜损伤因子、Hp感染、免疫因素、十二指肠液反流、胃窦内容物潴留、细菌病毒和其毒素、年龄因素和遗传因素。
二、病因病机
胃脘痛发生的常见原因有寒邪客胃、饮食伤胃、肝气犯胃和脾胃虚弱等。胃主受纳腐熟水谷，若寒邪客于胃中，寒凝不散，阻滞气机，可致胃气不和而疼痛；或因饮食不节，饥饱无度，或过食肥甘，食滞不化，气机受阻，胃失和降引起胃脘痛；肝对脾胃有疏泄作用，如因恼怒抑郁，气郁伤肝，肝失条达，横逆犯胃，亦可发生胃脘痛；若劳倦内伤，久病脾胃虚弱，或禀赋不足，中阳亏虚，胃失温养，内寒滋生，中焦虚寒而痛；亦有气郁日久，瘀血内结，气滞血瘀，阻碍中焦气机，而致胃脘痛发作。总之，胃脘痛发生的病机分为虚实两端，实证为气机阻滞，不通则痛；虚证为胃腑失于温煦或濡养，失养则痛。
（一）实证
主症：上腹胃脘部暴痛，痛势较剧，痛处拒按，饥时痛减，纳后痛增。
兼见胃脘痛暴作，脘腹得温痛减，遇寒则痛增，恶寒喜暖，口不渴，喜热饮，或伴恶寒，苔薄白，脉弦紧者，为寒邪犯胃；胃脘胀满疼痛，嗳腐吞酸，嘈杂不舒，呕吐或矢气后痛减，大便不爽，苔厚腻，脉滑者，为饮食停滞；胃脘胀满，脘痛连胁，嗳气频频，吞酸，大便不畅，每因情志因素而诱发，心烦易怒，喜太息，苔薄白，脉弦者，为肝气犯胃；胃脘痛拒按，痛有定处，食后痛甚，或有呕血便黑，舌质紫暗或有瘀斑，脉细涩者，为气滞血瘀。
（二）虚证
主症：上腹胃脘部疼痛隐隐，痛处喜按，空腹痛甚，纳后痛减。
兼见泛吐清水，喜暖，大便溏薄，神疲乏力，或手足不温，舌淡苔薄，脉虚弱或迟缓，为脾胃虚寒；胃脘灼热隐痛，似饥而不欲食，咽干口燥，大便干结，舌红少津，脉弦细或细数，为胃阴不足。
三、辨病
（一）症状
慢性非萎缩性胃炎缺乏特异性症状，症状的轻重与胃黏膜的病变程度并非一致。大多数患者常无症状或有程度不同的消化不良症状，如上腹隐痛、食欲减退、餐后饱胀、反酸等。萎缩性胃炎患者可有贫血、消瘦、舌炎、腹泻等，个别患者伴黏膜糜烂者上腹痛较明显，并可有出血。本病进展缓慢，常反复发作，中年以上好发病，并有随着年龄增长而发病率增加的倾向。部分患者可无任何症状，多数患者可有不同程度的消化不良症状，体征不明显。各型胃炎其表现不尽相同。
1.慢性非萎缩性胃炎
可有慢性不规则的上腹隐痛、腹胀、嗳气等，尤以饮食不当时明显，部分患者可有反酸，上消化道出血，此类患者胃镜证实糜烂性及疣状胃炎居多。
2.萎缩性胃炎
不同类型、不同部位其症状亦不相。胃体胃炎一般消化道症状较少，有时可出现明显厌食、体重减轻，舌炎、舌乳头萎缩。萎缩性胃炎影响胃窦时胃肠道症状较明显，特别有胆汁反流时，常表现为持续性上中腹部疼痛，于进食后即出，可伴有含胆汁的呕吐物和胸骨后疼痛及烧灼感，有时可有反复小量上消化道出血，甚至出现呕血。
（二）体征
慢性胃炎大多无明显体征，有时可有上腹部轻压痛。
（三）辅助检查
1.实验室检查
（1）胃酸
浅表性胃炎胃酸正常或略低，而萎缩性胃炎则明显降低，空腹常无酸。
（2）胃蛋白酶原
由主细胞分泌，在胃液、血液及尿中均可测得。蛋白酶水平高低基本与胃酸平行。但主细胞比壁细胞数量多，所以在病态时，胃酸分泌常常低于蛋白酶原的分泌。
（3）促胃液素
由胃窦G细胞分泌。促胃液素能促进胃液特别是胃酸分泌，由于反馈作用胃酸低时促胃液素分泌增多，胃酸高时促胃液素分泌减低。此外血清促胃液素高低与胃窦黏膜有无病变关系密切。无酸的患者理应胃泌素升高，但若不高说明胃窦黏膜病变严重G细胞减少。
（4）幽门螺杆菌检查
可通过培养、涂片、尿素酶测定等方法检查。
（5）其他检查
如壁细胞抗体、内因子抗体或胃泌素抗体等。
2.影像学检查
（1）胃镜检查
悉尼分类系统对胃镜检查的描述词做了一系列的规定，包括对水肿、红斑、脆性、渗出、扁平糜烂、隆起糜烂、结节、皱襞肥大、皱襞萎缩、血管透见及出血点进行描述。
浅表与萎缩两型胃炎胃镜诊断与病理诊断的符合率为60%～80%。但胃镜所见与病理所见尚无一致规律，也难以用病理变化来解释胃镜所见如花斑样潮红、血管透见等。
（2）X线检查
浅表性胃炎X线无阳性发现。萎缩性胃炎可见皱襞细小或消失，张力减低。黏膜的增生肥厚易被认为是肿瘤。胃窦部黏膜粗乱常诊断为肥厚性胃炎但不能被活组织检查证实。
四、类病鉴别
1.胃癌
慢性胃炎之症状如食欲不振、上腹不适、贫血等少数胃窦胃炎的X线征与胃癌颇相似，需特别注意鉴别。绝大多数患者纤维胃镜检查及活检有助于鉴别。
2.消化性溃疡
两者均有慢性上腹痛，但消化性溃疡以上腹部规律性、周期性疼痛为主，而慢性胃炎疼痛很少有规律性并以消化不良为主。鉴别依靠X线钡餐透视及胃镜检查。
3.慢性胆道疾病
如慢性胆囊炎、胆石症常有慢性右上腹、腹胀、嗳气等消化不良的症状，易误诊为慢性胃炎。但该病胃肠检查无异常发现，胆囊造影及B超异常可最后确诊。
4.其他
如肝炎、肝癌及胰腺疾病亦可因出现食欲不振、消化不良等症状而延误诊治全面细微的查体及有关检查可防止误诊。
五、治疗
（一）论治原则
本病以疏肝健脾、和胃止痛为论治原则。
（二）分证论治
1.脾胃虚弱（虚寒）证
主症：胃脘部隐隐作痛，得温痛减，口中和，喜热饮，或伴恶寒，舌淡胖边有齿痕，苔薄白，脉弦紧。
治法：温中健脾，和胃止痛。
主方：香砂六君子汤（《医方集解》）。或黄芪建中汤加减。
药物：党参、炒白术、茯苓、法半夏、陈皮、木香、砂仁（后下）、干姜、炙甘草。
2.肝胃不和（或肝胃气滞）证
主症：上腹胃脘部暴痛，痛势较剧，痛处拒按，饥时痛减，口干口苦，苔薄白，脉弦紧。
治法：疏肝和胃，理气止痛。
主方：柴胡疏肝散（《景岳全书》）。
药物：柴胡、香附、川芎、陈皮、枳壳、白芍、甘草。
3.脾胃湿热证
主症：胃脘疼痛、嘈杂，痛势绵绵，纳后痛增，口干而不欲饮，苔白厚腻或黄腻，脉弦滑。
治法：清热除湿、理气和中。
主方：连朴饮（《霍乱论》）。加减。
药物：黄连、厚朴、石菖蒲、制半夏、炒栀子、芦根、茵陈、生薏苡仁、炒莱菔子。
4.胃阴不足证
主症：胃脘疼痛、嘈杂，口干而不欲饮或饮而口渴不减，苔白少津或少苔，脉细。
治法：养阴益胃，和中止痛。
主方：益胃汤（《温病条辨》）。加减。
药物：北沙参、生地、麦冬、白芍、川楝子、石斛、当归、甘草。
5.胃络瘀阻证
主症：胃脘部刺痛，痛势较剧，痛处不移，痛而拒按，舌边夹瘀斑瘀点，苔白，脉弦细涩。
治法：活血通络止痛。
方药：丹参饮合失笑散加减。
药物：丹参、砂仁（后下）、蒲黄、莪术、五灵脂、三七粉（兑服）、玄胡索、川芎、当归。
（三）中医特色治疗
1.中成药
（1）脾胃虚弱（寒）型：温胃舒胶囊或养胃舒胶囊，每次3粒，每天3次；胃康胶囊，日服3次，每次2粒；参附注射液，20～50mL静脉滴注，连续使用10～14天；益气复脉针，20mL静脉滴注，连续使用10～14天；生脉/参麦针，20～50mL静脉滴注，连续使用10～14天。
（2）肝胃气滞型：气滞胃痛颗粒，每次5g，每日3次；荆花胃康丸，每次2粒，每天3次；胆胃康胶囊，日服3次，每次2粒；枳术宽中胶囊，每次3粒，每日3次。血栓通注射液、丹参川芎嗪注射液、丹红注射液等均可使用。
（3）脾胃湿热型：三九胃泰颗粒、荆花胃康丸、肠胃舒胶囊等成药可用。丹红注射液、血必净注射液、丹参川芎嗪针等可使用。
（4）胃阴不足型：养胃舒胶囊，每次2粒，每天3次；猴头菌颗粒，每次1包，每日3次；延胡胃安胶囊，每次2粒，每天3次；生脉/参麦针，20～50mL静脉滴注，连续使用10～14天。
（5）胃络瘀阻证：胃复春片、复方胃痛田七胶囊及参芎葡萄糖注射液、丹红注射液、血栓通注射液、丹参川芎嗪注射液等均可使用。
2.其他中医综合疗法
（1）针灸治疗
针灸治疗胃脘痛是目前主要的外治法之一，具有经济、方便、安全的优势，一些临床报道证明针灸对胃肠道功能具有双向调节作用，尤其对胃动力具有良好的双向调节功能，可能是改善慢性胃炎症状的病理基础，但同样缺乏严格的随机对照试验（RCT）证据。体针疗法取穴中脘、内关、胃俞等，根据证型可适当加减。如肝胃不和，可加肝俞、太冲、行间；脾胃虚弱，可加脾俞、气海；胃阴不足，可加三阴交、太溪；虚证用补法，其他证型用平补平泻，每日或隔日1次，10次为一疗程，疗程间隔3～5天。
（2）穴位贴敷治疗
一是中药穴位给药，用芳香走窜之品渗透皮肤，使诸药通过经络传导，运行周身，以调整脏腑阴阳气血，扶正祛邪，从而改善临床症状。某医院消化内科分别采用胃寒贴、胃热贴敷膏治疗胃脘痛患者1220例，临床运用5年来，贴敷组临床总有效率达93%，与内服传统方药、无穴位敷贴的对照组疗效出现明显差异，说明中药内服加外治法治疗胃脘痛疗效有明显提高。二是采用“穴位敷贴治疗贴”贴敷贴于上脘穴、神阙穴、关元穴等，对改善慢性胃炎引起的胃脘痛、上腹饱胀感、不思饮食等症已在临床证实是有益的，而且携带方便、使用便捷。
（3）耳穴
使用王不留行籽贴耳穴，主穴为胃、脾、皮质下、十二指肠、交感。配穴为肝、神门。
3.药膳疗法
药膳是在中医药学理论指导下，采用天然药物与日常食物，尤其是具有药用价值的食物，按一定配伍规则合理配制，烹制成即美味可口，又有一定疗效和养生作用的特殊膳食。其药性、食性兼而取之，两者相辅相成地发挥着药物和食物综合作用，慢性浅表性胃炎临床上多有食欲不振、纳少等消化不良症状，且本病反复发作，长期服药又极易败伤胃气，因而施用药膳治疗本病尤为适宜，不仅可以祛病疗疾，而且可收“淡食以养胃”之功，一举两得。
（1）白术猪肚粥
这是传统的中药方剂，来源于《圣济总录》）。用于慢性浅表性胃炎之脾胃虚弱的食欲不振。
原料：白术30g，槟榔10g，生姜10g，猪肚1个，粳米100g，葱白3根切细，盐少许。
做法：将白术、槟榔、生姜捣碎，猪肚洗净去涎滑，纳药于猪肚中缝口，以水煮猪肚至熟，取汁，将粳米及葱白放入汁中煮粥，并加盐。
（2）玉竹粥
玉竹又称葳蕤，自古以来人们就把它当作滋补强壮、延年益寿药使用，不仅有补益作用，而且有美容之功。玉竹含有铃兰苦苷、铃兰苷、黏液质、蛋白质、淀粉、维生素等成分。现代药理研究证明，玉竹还有强心、降血糖等功效，适用于胃火炽盛或阴虚内热消谷善饥之胃炎患者。因其滋腻，胃部饱胀、口腻多痰、舌苔厚腻者忌服。
原料：玉竹20g（鲜玉竹60g），粳米100g，冰糖适量。
做法：将玉竹洗净，切片，放入砂锅内，加水煎取浓汁，去渣。将粳米洗净，连同煎汁放入砂锅内，加入适量水，用大火煮沸，改为小火煮约30分钟成粥，用冰糖调味即可。
（3）橘皮粥
适用于肝气犯胃之胃脘胀痛、食后尤甚不适者。
橘皮15g（切碎），白米60g，同煮粥食。
六、西医治疗
（一）治疗原则
（1）消除和避免引起胃炎的有害因素：如戒除烟酒、避免服用对胃有刺激性的食物及药物等。
（2）根除Hp.
（3）胃黏膜保护药。
（4）对症治疗。
（二）常用方法
1.药物治疗
①抗酸剂：浅表性胃炎因促胃液素刺激后胃酸较高而得，为了减少氢离子弥散入有炎症的胃黏膜，可选用抗酸剂。
②解痉剂：用于减轻痉挛性疼痛，但不可长期服用。
③助消化药：重度食欲不振者可以选用。
④补酸剂：用于萎缩性胃炎低酸或无酸者。
⑤促胃排空剂：可减轻胃酸及胆盐对黏膜的侵袭。
⑥抗生素：协同杀灭Hp。
2.手术治疗
慢性萎缩性胃炎伴重度异型增生在目前多认为系癌前病变，有人主张应考虑手术治疗。
七、预防调护
饮食有节，防止暴饮暴食，宜进食易消化的食物，忌食生冷、粗硬、酸辣刺激性食物。特别是要注意腹部保暖，早饭不仅必须吃，而且最好是温热的。
根据不同证型进行辨证论治，积极进行饮食指导，注重为患者进行心理疏导，调畅情志，尽量避免烦恼、忧虑，保持乐观情绪。必要时请脑病科医生会诊同时处理患者的焦虑—抑郁状态。