急性肾小球肾炎
一、概述
急性肾小球肾炎（AGN）是临床常见的肾脏疾病，是以急性肾炎综合征为临床表现的一组疾病。急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压及一过性肾功能损伤为主要临床表现。急性肾炎常出现于感染之后，以β型溶血性链球菌感染最常见。本病属中医学“水肿”“风水”或“阳水”和“溺血”等范畴。
二、诊断要点
（一）临床表现
本病主要发生于儿童，男性多于女性，预后一般良好，但成年（特别是老年）患者病情较重。起病前2～3周常有β型溶血性链球菌的前驱感染，以呼吸道和皮肤感染为主，呼吸道感染引起者较皮肤感染引起者潜伏期短。典型表现如下。①血尿：几乎均有血尿，多为镜下血尿，约2/3患者有肉眼血尿。②蛋白尿：程度不等，多为轻至中度，常＜3g/d.③高血压：80%的病例有一过性血压增高，常与水钠潴留有关，少数患者可出现急性左心衰、高血压脑病。④水肿：80%的病例有水肿，轻者仅累及眼睑及颜面部，重者遍及全身，呈非凹陷性。⑤肾功能异常：急性肾炎患儿在尿量减少同时可出现一过性肾功能损害，严重病例可发生急性肾衰竭，表现为尿量减少、高钾血症、低钠血症等电解质紊乱及代谢性酸中毒和尿毒症症状。
急性肾小球肾炎没有特异性体征，主要有血压升高、眼睑和双下肢水肿，偶有肾区压痛及叩击痛，少数可出现眼底小动脉痉挛及轻度视盘水肿。急性左心衰严重者可出现端坐呼吸、颈静脉怒张、两肺满布湿啰音、心脏扩大、奔马律等症状。
（二）诊断标准
（1）多于β型溶血性链球菌感染后1～3周后发病，起病急。
（2）呈急性肾炎综合征表现，出现血尿、蛋白尿、水肿及高血压，部分患者尚出现一过性肾功能损害。尿异常包括血尿、蛋白尿及颗粒管型及红细胞管型尿。
（3）急性期血清补体C3及总补体下降，并于8周渐恢复正常。
（4）肾脏病理为毛细血管内增生性肾小球肾炎。
符合上述（1）～（4）项可诊断为本病。当临床诊断困难时，急性肾炎综合征患者需考虑进行肾活检以明确诊断、指导治疗。肾活检的指征为：①肾功能恶化1周以上或伴进行性尿量减少者；②病程超过2个月而无好转趋势者；③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。
（三）辅助检查和实验室检查
1.尿液检查
几乎所有患者都有血尿，有时可见红细胞管型，偶见透明和颗粒管型。尿蛋白通常为（+）～（+++），尿蛋白多属非选择性，大多数＜3g/24h.
2.血液化验
约半数患者有轻度正细胞正色素性贫血。白细胞计数可正常或增高，此与原发感染灶是否继续存在有关。血沉增快，2～3个月内恢复正常。部分患者可有一过性氮质血症，血中尿素氮、肌酐增高。
3.血清补体
早期血清C3及总补体均明显下降，8周内逐渐复正常。C3测定对急性肾炎的鉴别诊断和非典型急性肾小球肾炎的诊断具有重要意义。血清补体下降程度与急性肾炎病情轻重无明显相关，但低补体血症持续8周以上，应怀疑膜增殖性肾炎或其他系统性疾病如冷球蛋白血症或狼疮性肾炎等。
4.病灶细菌培养及血清免疫学检查
急性肾炎发病后自咽部或皮肤感染灶培养出β型溶血性链球菌的阳性率约30%左右，抗链球菌溶血素O抗体（ASO）滴度升高。
三、鉴别诊断
1.急进性肾小球肾炎
起病过程与急性肾炎相同，常在数月内病情持续进行性恶化，出现少尿、无尿、急骤发展的急性肾衰竭。急性肾炎综合征治疗1个月以上无缓解，肾功能持续性减退者需及时行肾活检明确诊断。
2. IgA肾病
多于上呼吸道感染后数小时至数天内即以血尿起病，一般无补体下降，既往有多次血尿发作史，前驱感染的病原体不是β型溶血性链球菌。鉴别困难时需行肾活检。
3.感染性心内膜炎相关性肾损害
临床上可表现为急性肾炎综合征，可有冷球蛋白血症、低补体血症和循环免疫复合物阳性，抗核抗体阳性。依据多数患者有心瓣膜病或先天性心脏病史，感染性心内膜炎的全身表现和血培养阳性等可鉴别。此外，革兰阴性杆菌、葡萄球菌败血症、梅毒、伤寒、病毒（流感病毒、EB病毒、巨细胞病毒及乙型肝炎病毒等）、肺炎支原体及原虫等均可引起急性肾炎综合征。参考病史、原发感染灶及其各种特点一般均可区别，常不伴低补体血症。
4.系统性疾病或某些遗传性疾病
系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、溶血尿毒症综合征、结节性多动脉炎、Good pasture综合征、Alport综合征等。据各病之其他系统的表现和实验室检查特点可以鉴别。必要时可行肾活检协助鉴别。
5.泌尿系感染
急性肾炎除肉眼血尿或镜下血尿，部分患者可有白细胞和肾小管上皮细胞，易与急性泌尿系感染或肾盂肾炎混淆。但后者可有发热、尿路刺激征、腰痛，尿中以白细胞为主，甚至有白细胞管型，尿细菌培养阳性及经抗生素治疗后有效等进行鉴别。
6.高热所致的尿检异常
在急性感染发热期间，患者可出现蛋白尿、管型尿或镜下血尿，可能与肾血流量增加、肾小球通透性增加及肾小管上皮细胞肿胀变性有关。此种改变极易与不典型或轻型急性肾小球肾炎相混淆。但蛋白尿的出现没有潜伏期的阶段，无水肿及高血压，热退后尿常规迅速恢复正常。
四、治疗方法
（一）西医治疗
本病为自限性疾病，无特异治疗方法，主要是对症治疗和精心护理，同时积极纠正病理生理变化、防治并发症和保护肾功能，帮助患者自然恢复。
1.一般治疗
急性期需卧床休息，直至肉眼血尿消失、水肿消退、血压恢复正常，之后可下床轻微活动，尿常规明显好转、血压正常后可逐步增加活动量（大约2周）。患者有水肿和高血压时应限盐限水；出现肾功能异常者应限制蛋白摄入，并以优质蛋白质为主，待尿量增加、肾功能转正常即应恢复正常饮食。
2.药物治疗
（1）感染灶的治疗
在病灶细菌培养阳性时，应积极消除病灶细菌，通常选用对溶血性链球菌敏感的无肾毒性或肾毒性小的抗生素，如青霉素、红霉素、克林霉素或阿奇霉素等。
针对链球菌感染者使用青霉素时，大剂量用于重度感染者，输入的青霉素浓度一般为1万至4万U/mL，常规治疗10～14天，对青霉素过敏者可用林可霉素或红霉素。
（2）利尿消肿
经控制水及盐入量后仍水肿、少尿者可用噻嗪类利尿药如氢氯噻嗪1～2mg/（kg·d），分2～3次口服。无效时需用强力袢利尿药如呋塞米或托拉塞米，口服剂量2～5mg/（kg·d），注射剂量每次1～2mg/（kg），1～2次/天。托拉塞米10～40mg，每日一次，一日最大剂量为100mg。
使用利尿药前要注意，若为容量不足（特别是存在低蛋白血症时）所致的少尿，应先扩充血容量后再利尿。静脉注射剂量过大时可有一过性耳聋。袢利尿药常见不良反应可有头痛、眩晕、疲乏、食欲减退、肌肉痉挛、恶心呕吐、高血糖、高尿酸血症、便秘和腹泻，长期大量使用可能发生水和电解质平衡失调。
（3）控制高血压
凡经休息、控制水盐、利尿而血压仍高者均应给予抗高血压药，首选钙通道阻滞剂，能抑制细胞外钙离子内流，松弛血管平滑肌。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）与血管紧张素竞争转换酶，阻止血管紧张素的形成，对肾小球出球小动脉的扩张大于入球小动脉的扩张，在急性肾炎早期可使肾小球滤过率下降，因此，此药不作为急性肾炎降压首选，禁用于妊娠、双肾动脉狭窄、高钾血症。
（4）治疗急性心力衰竭
主要通过控制液体摄入，同时利尿、降压，减轻心脏前、后负荷。
由于硝普钠在体内的代谢物（氰化物）蓄积会引起中毒，因此，对少尿者如需持续使用，应监测血氰化物的浓度，注意血压变化。硝普钠最大量为300μg/min，但在临床抢救严重急性心力衰竭时，往往该药浓度可短暂达到400～500μg/min.但心衰纠正后应该及时减量，以防低血压的出现。
（5）治疗高钾血症
主要是防治高钾引起的心肌毒性，增加钾从体内排出，促进钾离子从细胞外向细胞内的跨细胞转移。但临床注意的是，治疗严重高钾血症应分秒必争，首先是静脉推注葡萄糖酸钙拮抗钾对心脏的毒性，利尿药在肾功能异常时往往无效，此时最有效的方法是血液透析。药物治疗可以为血液透析赢得时间。
3.其他治疗
经以上处理未能纠正上述情况的，应行血液透析或腹膜透析治疗。紧急透析的指征：①急性肺水肿或充血性心力衰竭；②药物不能控制的严重高钾血症（血钾浓度≥6.5mmol/L以上），或心电图已出现明显异位心律伴QRS波增宽。一般透析的指征：①少尿或无尿2日以上；②出现尿毒症症状如呕吐、神志淡漠、烦躁或嗜睡；③高分解代谢；④严重体液潴留；⑤pH＜7.25，HCO 3＜15mmol/L, CO2CP＜-13mmol/L；⑥BUN＞17.8mmol/L.
（二）中医治疗
中药辨证论治
（1）风水泛滥
①风寒外束
主症：先有外感风寒，故恶寒恶风，发热无汗，全身酸痛，咳嗽气喘，面部水肿，小便不利，口淡不渴，脉象浮紧，舌苔薄白。
治法：疏风散寒，宣肺利水。
代表方剂：麻桂五皮饮加减。
②风热袭表
主症：发热咽痛，乳蛾肿大，或有咳嗽痰黄，面部水肿，小便黄少，口干喜饮，大便偏干，脉象浮数，舌苔薄黄，舌质红，可兼见肉眼血尿。
治法：疏风散热，宣肺利水。
代表方剂：越婢五皮饮加减。
（2）湿热内盛
主症：乳蛾化脓溃烂或疮疡肿痛，发热或无热，口苦口黏，口干喜饮，腹胀纳少，或有便秘，小便短赤，面部及四肢水肿，多有血尿，舌质较红，苔黄腻，脉弦滑数。
治法：清热解毒，渗利水湿。
代表方剂：五味消毒饮合五皮饮加减。
（3）寒湿留滞
主症：面浮肢肿，或全身水肿，小便短少，纳呆恶心，胸闷腹胀，身体困重。苔白腻，脉濡细。
治法：散寒燥湿，利水消肿。
代表方剂：胃苓散合五皮饮加减。
（4）脾肾气虚
主症：水肿已退，或晨起面部稍肿，神疲乏力，纳呆，腰酸。舌淡红，苔薄，脉濡细。
治法：健脾补肾，益气利水。
代表方剂：参苓白术散加减。
（5）阴虚湿热
主症：水肿消退，面红烦热，口干喜饮，口黏口苦，手足心热，腰酸乏力，大便干结，尿黄灼热，或有尿血，脉象细数，舌质红，根部微见黄腻苔。
治法：滋养肾阴，清热利湿。
代表方剂：知柏地黄汤加减。