一、偏头痛
偏头痛是头痛第二个最常见的原因，每年都会影响大约15%的女性和6%的男性。连续性头痛的诱因通常有畏光、畏声或者运动，还会伴随恶心、呕吐。偏头痛是一种良性、反复发作性头痛，伴随其他神经功能障碍。偏头痛的发生通常是有诱因的。
偏头痛患者的大脑对环境和感官刺激尤其敏感；偏头痛患者容易受到感官刺激。这种敏感性在女性月经周期会增加。头痛可以由不同的原因引起或者放大，包括眩光、强光、声音或者其他传入刺激及饥饿、过度压力、过度用力、暴风雨天气或者气压变化、月经期激素变化、睡眠不足或过多、酒精或者其他化学刺激。患者对这些特殊诱因有一定的了解则可有助于他们预防疾病的发生，包括调整生活方式。
（一）发病机制
感觉灵敏是偏头痛的特点，可能是由于位于脑干和丘脑的单胺能感觉控制系统出现功能障碍。
在三叉神经和三叉神经核的血管终末，血管神经肽的释放激活了三叉神经核的细胞，尤其是基因有关的降钙素多肽（CGRP）。CGRP受体拮抗药在治疗急性偏头痛中有效。重要的是，二阶三叉神经元越过中线，由丘脑腹侧基底和腹后核进一步处理。然后再投射到导水管周围和下丘脑，倒过来这些系统也具有镇痛作用。其他脑干区域可能参与下调三叉神经痛，包括蓝斑脑桥核和腹内侧核。
神经递质5-羟色胺（5-HT，又称血清素）在偏头痛中具有药理作用和其他数据点。约在60年前，二甲麦角新碱用来对抗5-HT某种外部的作用并且被用作预防偏头痛的一线药。曲谱坦可选择性刺激5-HT受体亚群，至少是人体14种不同的5-HT受体。曲谱坦类是5-HT1B、5-HT1D、5-HT1F有效的受体激动药并且对5-HT1A受体激动较差。越来越多的数据表明曲谱坦抗偏头痛的作用与其刺激血管和神经末梢上5-HT1B／1D受体的作用有关。个别选择性5-HT1F受体激动药对神经末梢的作用可以终止急性偏头痛。
数据也支持多巴胺在偏头痛病理生理学的作用。大多数偏头痛症状可由多巴胺刺激引起，而且偏头痛患者多巴胺能受体高度敏感，打哈欠、恶心、呕吐、低血压和其他多巴胺能激动药引起的偏头痛症状证实不会影响非偏头痛患者。多巴胺受体拮抗药是偏头痛有效的治疗药物，特别是当与非肠道或其他抗偏头痛药同时使用时效果更好。
通过研究有家族遗传性偏瘫的偏头痛（FHM）家庭，鉴定了偏头痛的基因与离子通道有关，提示膜兴奋性的改变容易导致偏头痛。Cav2.1（P／Q）类型电压门控钙通道CACNAl A基因被认为会导致FHM1。Na＋-K＋-ATP酶突变ATPl A2基因，FHM2型占FHM的20%。神经元电压门控钠通道SCN1A突变会导致FHM3。功能性神经影像学显示偏头痛患者的脑干部位和丛集性头痛患者接近下丘脑后部灰质部位的人类生理起搏器，视交叉上核部位是参与原发性头痛的特定部位。
（二）诊断和临床表现
以下指标需要高度怀疑偏头痛：偏头痛气味，包括在视野范围内或其他神经系统的闪光或曲线引起的视力障碍，仅仅在20%～25%的患者中会发生；头痛日记对诊断很有帮助，也对评估残疾和治疗急性发作频率很有帮助。偏头痛发作的患者每天或几乎每天都会发生，最后演变为慢性头痛（详见下文描述的慢性日常头痛）。偏头痛必须和紧张性头痛区分开（见下文），也就是临床实践中最普遍的症状。偏头痛最基本的特点是它具有一些相关症状，并且紧张性头痛是没有特点的。大多数头痛患者都会有偏头痛。
非头痛性偏头痛患者会有复发的神经系统症状，经常会伴有恶心、呕吐，很少会有头痛；眩晕症状会很明显，估计1／3有眩晕症状的患者会诊断为偏头痛。
偏头痛在4～72小时反复发作，体格检查正常，没有其他合理的原因。
（三）治疗
偏头痛诊断一旦成立，评估患者疾病的严重程度就显得尤为重要。偏头痛残疾程度评分是一个能有效确认、容易使用的工具。
治疗偏头痛中对患者的教育是一个重要的方面。让患者了解偏头痛是有遗传倾向的对他们是有帮助的；通过生活方式的调节和药物治疗，偏头痛是可以改善并能控制的，但却不能痊愈。并且除了在某些女性口服雌激素或避孕药的情况下，偏头痛一般不会危及生命。
1.非药动学治疗 偏头痛在一定程度上可以通过一系列非药动学方法来控制。大部分患者受益于诊断明确和避免引起头痛的特殊因素。规律的生活方式、健康的饮食、规律的运动、规律的睡眠，避免过度饮用咖啡因和酒精都是有益的，并且应避免压力的急剧变化。
日常生活中一些好的方法可以受益，并且可以提供一些有效的治疗偏头痛的方法。因为压力与偏头痛相关，许多患者会用各种办法减轻对压力的反应，包括瑜伽、苦思冥想、催眠术及疗法。对大多数患者而言，这些方法最好是药物治疗的附属品。非药物治疗的方法不可能防止所有偏头痛的攻击。如果这些方法不足以预防攻击，则需要药物治疗。
2.急性发作性偏头痛的治疗 药物治疗主要依赖于一种或多种药物在偏头痛中的有效运用。患者的最佳药物选择取决于一系列因素，最重要的是疼痛的严重性。轻度偏头痛可以经常受口服药控制；平均有效率是50%～70%，严重偏头痛需要胃肠外治疗。在偏头痛治疗中1／3的药物是有效的：抗炎药物、5-HT1B／1D受体激动药和多巴胺受体激动药。(https://www.daowen.com)
一般而言，头痛后应该尽快选择适当剂量的药物。由于没有症状或者症状减轻，需要在60分钟内进行额外的药物治疗，随后的初始剂量应该增加。偏头痛治疗必须个体化，对所有患者进行标准化治疗是不可能的。治疗方案需要不断完善，直到可以给患者快速、完整，症状逐渐减轻及最小的不良反应。
3.非甾体类抗炎药（NSAIDs） 非甾体类抗炎药可以明显减轻偏头痛的严重性和持续时间。事实上，许多未确诊的偏头痛患者自己服用非处方的非甾体类抗炎药。早期偏头痛中一致认为NSAIDs是最有效的。然而，抗炎药物对中度和严重偏头痛的有效性差一些。联用对乙酰氨基酚、阿司匹林和咖啡因治疗轻中度偏头痛早已被美国食品药品监督管理局（FDA）批准。联用阿司匹林和甲氧氯普胺与使用单剂量的舒马曲坦是有可比性的。NSAIDs重要的不良反应包括消化不良和胃肠刺激。
4.5-HT1受体拮抗药
（1）口服：刺激5-HT1B／1D可以阻止急性偏头痛的发生。麦角胺和双氢麦角胺是非选择性受体拮抗药，然而曲谱坦是选择性5-HT1B／1D受体激动药。大多数曲谱坦，5-HT1B／1D受体激动药——那拉曲坦、利扎曲坦、依立曲坦、舒马曲坦、左米曲坦、阿莫曲坦和夫罗曲坦——现在都可以用来治疗偏头痛。每种曲普坦类药物也有类似的药物属性，但在临床疗效方面略有不同。目前在美国，利扎曲坦和依立曲坦是曲坦类中最有效的。舒马曲坦和佐米曲坦达到峰值的有效率时间相似，有多种剂型，然而阿莫曲坦、夫罗曲坦和那拉曲坦一开始起效较慢并且能更好地耐受。相比效价、半衰期或者生物利用度，临床效果与峰值血药时间有关。这些结果和大量数据一致，说明快速作用的镇痛药要比慢速作用的镇痛药有效。不幸的是，在所有患者中选择性口服5-HT1B／1D激动药单药治疗不能快速、持续和完全地缓解偏头痛。曲谱坦在偏头痛预兆中无效，除非预兆已经开始并且头痛也开始。不良反应虽然轻度且短暂，但不良反应普遍。而且，5-HT1B／1D激动药禁用于有心脑血管疾病的患者。头痛复发是另一个使用曲谱坦的重要限制因素，并且至少大多数患者经常发生。随机对照研究显示同时服用长期作用的NSAID、萘普生、舒马曲坦将会加强作用，重要的是减少头痛发生率。
麦角胺可以非选择性地刺激5-HT1受体。由于剂量过高可能会加重头痛，因此应该确定麦角胺不致恶心的剂量。麦角胺除了舌下含服，口服剂量应包括100 mg咖啡因（理论上增加麦角胺的吸收并可能会有额外的镇痛作用）。治疗偏头痛平均口服麦角胺的剂量是2 mg。由于临床研究证实麦角胺治疗偏头痛的有效性先于曲谱坦的临床研究方法论，很难评估麦角胺和曲谱坦的有效性。总之，麦角胺较曲谱坦更容易发生呕吐，但很少导致头痛。
（2）鼻喷：最快的非注射用、可以自己实施的抗偏头痛治疗方法包括双氢麦角胺鼻腔喷雾剂、佐米曲坦鼻腔喷雾剂或者舒马曲坦。鼻部喷雾剂可在30～60分钟引起较高血药浓度。尽管理论上鼻用喷雾较口服治疗可能会更快收效，据报道有效率只有50%～60%。关于吸入性双氢麦角胺的研究表明，其可以快速吸收并具有较好的耐受性。
（3）胃肠外药物治疗：胃肠外给药如双氢麦角胺和舒马曲坦被FDA公认可以有效快速地治疗偏头痛。双氢麦角胺的最高血药浓度时间于静脉注射后可以达到3分钟，肌内注射后达到30分钟，舌下含服可以达到45分钟。如果没有达到最高峰，舌下含服和肌内注射1 mg双氢麦角胺可治愈80%～90%的患者。舒马曲坦，6 mg，舌下含服，对70%～80%的患者有效。
5.多巴胺拮抗药
（1）口服：应当将口服多巴胺拮抗药作为偏头痛的辅助疗法。偏头痛期间由于胃动力降低，药物难以吸收，吸收延迟与发作的严重程度而不是持续时间有关，即使没有恶心也会发生。因此，当口服非甾体抗炎药和（或）曲坦类药无效时，应该考虑增加多巴胺拮抗药（如10 mg甲氧氯普胺）来增强胃吸收。而且多巴胺拮抗药可以减少恶心／呕吐，恢复胃动力。
（2）注射：注射多巴胺拮抗药（如氯丙嗪、甲氧氯普胺、普鲁氯嗪）也能对偏头痛起到显著快速缓解的作用，可以与注射5-HT1B／1D激动药一起使用。治疗严重偏头痛的一般静脉注射方法是施用两个最小份的5 mg普鲁氯嗪和0.5 mg双氢麦角胺组合。
6.急性偏头痛的其他药物疗法
（1）口服：对乙酰氨基酚、氯醛比林和异美汀的组合，1～2粒胶囊，已经被美国食品及药物管理局归类为对治疗偏头痛“可能”有效。由于临床研究证明这种组合镇痛药对于偏头痛的有效性先于使用曲坦的临床试验，难以比较这种拟交感神经化合物和其他代理的有效性。
（2）鼻喷：布托啡诺的鼻喷准备对于急性疼痛的治疗是可行的。与所有麻醉药一样，鼻喷布托啡诺的使用应受偏头痛患者的选择群体限制。
（3）注射：麻醉药对偏头痛的治疗快速而有效。如在急诊室会经常静脉注射50～100 mg哌替啶。这种方法起作用是觉得偏头痛消除了。然而，这种方法对那些反复头痛的患者来说显然不是最理想的。麻醉药没有治疗潜在的头痛机制，而是用于改变疼痛的感觉。此外，对采用口服麻醉药（如羟考酮或氢可酮）的患者，麻醉药上瘾极大地困扰偏头痛的治疗。麻醉药渴求和（或）撤销会加剧或者加重偏头痛。因此，建议麻醉药在偏头痛中的使用仅限于严重但不频繁的患者，以及对其他药物治疗没反应的头痛。
7.药物滥用性头痛治疗 急性发作药物治疗，特别是可待因或含巴比妥酸盐化合物镇痛药，有加剧头痛频率的倾向，包括一种称为药物滥用头痛的难治的日常或接近日常的头痛状况。这种状况可能不是一个单独的头痛实体，而是偏头痛患者对某类特定药物的反应。应当告知每周2天或2天以上头痛的偏头痛患者频繁使用镇痛药（见慢性日常头痛）。
8.偏头痛的预防治疗 预防药物适合偏头痛发作频率增加或发作对无结果的疗法没反应或反应不好的患者。通常，预防疗法应当用于每月有5次或5次以上发作的患者。重大不良反应与这些药物的大量使用有关。而且因为推荐剂量需要视情况而定，而不是针对偏头痛本身，确定剂量很难。这些药物起作用的机制不清楚，似乎在偏头痛影响下，大脑敏感度降低。患者经常选择以一种低剂量疗法开始治疗，然后逐渐剂量增加，直到达到临床最大治疗效果。
药物必须每天服用，并且会有2～12周的延迟效应。美国食品药品监督管理局批准的偏头痛预防治疗药物包括普萘洛尔、噻吗洛尔、丙戊酸钠、托吡酯和二甲麦角新碱（美国禁用）。另外，许多其他药物看来有预防效果，这些药物包括阿米替林、去甲替林、氟桂利嗪、苯乙肼、加巴喷丁和赛庚啶。因为严重的潜在不良反应，苯乙肼和二甲麦角新碱通常用于顽固病例。苯乙肼是一种单胺氧化酶抑制药（MAOI），因此，含酪胺的食物、消肿剂和哌替啶忌用。使用超过6个月时，二甲麦角新碱可能引起后腹腔或心脏瓣纤维变性，因此，使用这种药的患者需要医生监督。纤维变性的危险大约为1∶1 500，在停药后有可能逆转。
任何一种抗偏头痛药的成功概率为50%～75%。许多患者被适当地使用低剂量的阿米替林、普萘洛尔、托吡酯、加巴喷丁或丙戊酸。如果这些药物失效或者导致无法接受的不良反应，可以使用二线药如二甲麦角新碱或苯乙肼。一旦效果稳定，药物持续使用6个月，然后缓慢减少以评估继续使用的必要。许多患者能够停止药物治疗，长期经历更少和更缓和的发作，表明这些药物可以改变偏头痛的自然历史。