五、治疗
（一）卒中／TIA的一级预防和二级预防
1.一般原则 许多内科和外科干预及生活方式的改变，可用于预防卒中。因为它们成本低和风险小，其中的一些可以被广泛应用；其他方法则昂贵而且有重大风险，但对经筛选的高危患者有效。识别和管理可控的风险因素是最佳的策略，可以大幅减少卒中的负担和发生卒中的总人数。
2.动脉粥样硬化的危险因素 高龄、血栓性卒中家族史、糖尿病、高血压、吸烟、胆固醇异常[特别是高密度脂蛋白胆固醇（HDL）低和（或）低密度脂蛋白胆固醇（LDL）高]及其他因素被证明或疑似缺血性卒中的风险因素，主要由于它们跟动脉粥样硬化相关。既往有卒中或TIA的患者发生再次卒中的风险更大。许多心脏情况会导致卒中，包括心房颤动和近期的心肌梗死。口服避孕药和激素替代疗法会增加卒中风险，某些遗传性和获得性高凝血状态易发卒中。高血压是最重要的危险因素，一般来说，所有的高血压都应该治疗。已知的脑血管疾病的存在不是降压达标的禁忌证。此外，治疗老年收缩期高血压会使患者获益。将血压降至传统高血压定义以下，能更加明显地降低卒中风险。尤其是噻嗪类利尿药和血管紧张素转化酶抑制药类降压药。
数项试验已经证实他汀类药物能降低卒中危险，甚至对低密度脂蛋白胆固醇不高或高密度脂蛋白胆固醇不低的患者也有效。强化降低胆固醇水平（SPARCL）预防卒中的试验证实，能明显降低近期患卒中或TIA患者的卒中再发风险，规定的阿托伐他汀每日80 mg。初级预防试验中他汀类药物预防效果提示：瑞舒伐他汀干预研究评估（JUPITER），发现患者日常使用此他汀会降低C反应蛋白升高所引起的LDL（＜130 mg／dL）升高，初次卒中风险减少51%（危害比0.49，P＝0.004），没有增加颅内出血的发生率。因此，所有既往患缺血性卒中的患者应该考虑使用他汀类药物。应该禁止所有患者吸烟。2型糖尿病患者严格控制血糖能降低卒中、心肌梗死和其他死亡风险，但目前没有能够提示降低卒中风险的充分研究证据。使用他汀类药物和吡格列酮，更积极的血压控制对预防卒中是有效的。
3.抗血小板药物 抗血小板药物通过抑制动脉内的血小板聚集物的形成可预防动脉粥样硬化血栓形成事件，包括TIA和卒中。血小板聚集物可形成于病变动脉，诱导血栓形成，阻塞动脉或栓塞远端循环。抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷等，阿司匹林与缓释双嘧达莫复方制剂最常用于这一目的。噻氯匹定由于其不良反应，大部分已被弃用，但也可以用作替代氯吡格雷。
阿司匹林是研究最广泛的抗血小板药。阿司匹林会使血小板环氧化酶乙酰化，不可逆地抑制血小板内血栓素A2的形成，血栓素A2能够引起血小板聚集和血管收缩。这种效果是持久性的，持续8天（血小板的通常寿命）。矛盾的是，阿司匹林也会抑制内皮细胞的前列环素（一种抗血小板聚集和血管舒张的前列腺素），这种效果是短暂的。血液中阿司匹林一旦被清除，有核内皮细胞就会产生前列环素。低剂量阿司匹林每天1次会抑制血小板产生血栓素A2，而不会抑制前列环素的形成。没有证据证明高剂量阿司匹林比低剂量阿司匹林更有效，广泛推荐每日阿司匹林50～325 mg预防卒中发生。
噻氯匹定和氯吡格雷能阻止血小板的腺苷二磷酸（ADP）受体，从而防止糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体激活所产生的瀑布反应，即纤维蛋白原结合到血小板，导致血小板聚集。噻氯匹定比阿司匹林更有效，但是，它的缺点是会引起腹泻、皮疹，少数情况下，还会引起中性粒细胞减少和血栓性血小板减少性紫癜。氯吡格雷很少引起血栓性血小板减少性紫癜，不会引起中性粒细胞减少。
双嘧达莫是一种抗血小板药，抑制各类细胞吸收腺苷酸，包括血管内皮细胞。累积的腺苷是聚集的一种抑制药，至少一部分通过其对血小板和血管壁磷酸二酯酶的作用。双嘧达莫还会增强内皮产生的前列环素和一氧化氮的抗聚集作用，抑制血小板的磷酸二酯酶，促进循环中AMP降解。循环中AMP的升高会抑制血小板聚集。双嘧达莫吸收不规律，双嘧达莫缓释片200 mg加25 mg阿司匹林新配方，口服生物利用度更好。双嘧达莫的主要不良反应是头痛。推荐双嘧达莫缓释片联合阿司匹林治疗卒中患者。
许多大型临床试验已经清楚地表明，大多数抗血小板药物能降低有动脉粥样硬化危险患者动脉粥样硬化性血管事件的所有风险（即缺血性卒中、心肌梗死和全因血管死亡）。非致死性卒中风险降低25%～30%，所有血管事件降低约25%。风险降低变化非常大，依赖于个体风险。卒中风险低的患者也表现相似风险降低，但其风险可能是太低，获益没有意义。相反，每年血管事件风险10%～15%的患者风险降低7.5%～11%。
阿司匹林便宜，可以使用低剂量，并且可以推荐给所有的成年人，以预防卒中和心肌梗死发生。然而，它会引起上腹部不适、胃溃疡和胃肠道出血，可能是无症状性的，也可能会危及生命。因此，并不是每个40岁或50岁的成年人都被建议规律服用阿司匹林，因为动脉粥样硬化卒中风险很低，被阿司匹林的不良反应抵消。反之，每一位既往有动脉粥样硬化性卒中或TIA且无禁忌证的患者应该规律服用抗血小板药，因为再次发生卒中年风险率是8%～10%；另一小部分患者可能出现心肌梗死或血管性死亡，显然，获益的可能性远远大于治疗的风险。
抗血小板药和剂量的选择必须平衡卒中的风险，预期获益，以及治疗的风险和费用。然而，没有明确的数据，观点各不相同。许多权威人士认为低剂量（每日30～75 mg）和高剂量（每日650～1 300 mg）的阿司匹林是等效的。有学者主张低剂量使用避免产生不良反应，以避免不利影响，但是还有学者主张使用高剂量，以争取最大获益。北美大多数医生推荐每日81～325 mg，而大多数欧洲学者推荐每日50～100 mg。氯吡格雷或双嘧达莫缓释片加阿司匹林逐渐被推荐为二级预防的一线药物。同样地，阿司匹林、氯吡格雷或双嘧达莫加阿司匹林的选择要平衡这一事实，后者比阿司匹林更有效但成本高，这很可能影响患者的长期依从性。因为缺乏数据，使用抗血小板聚集的研究采用阿司匹林是有争议的。
4.抗凝血治疗和栓塞性卒中 多项研究显示，慢性非瓣膜（非风湿性）性房颤患者抗凝血（INR值为2～3）治疗可以预防脑卒中，且是安全的。对于一级预防和既往有卒中或TIA的患者，使用维生素K拮抗药抗凝血能减少卒中风险67%，远远超过每年1%～3%的出血风险。最近一项随机试验比较了新型口服凝血酶抑制药达比加群与维生素K拮抗药在非瓣膜性房颤患者中预防卒中或全身性栓塞的作用。有两种剂量的达比加群，每日110 mg和每日150 mg，达比加群的两种剂量对预防二次卒中和全身栓塞的作用不劣于维生素K拮抗药，较高剂量者更优。低剂量者的达比加群比维生素K拮抗药的主要出血率较低。此药携带更方便，因为不需要血液监测滴定药物剂量，口服摄取维生素K不影响它的疗效。对于不能口服抗凝血药的患者，房颤氯吡格雷试验与厄贝沙坦预防血管事件（ACTIVE-A）试验，比较了氯吡格雷联合阿司匹林和单用阿司匹林的疗效。氯吡格雷联合阿司匹林比单独阿司匹林在预防血管事件中更有效，主要是预防卒中更有效，但会增加主要出血风险（相对危险度1.57，P＜0.001）。
一级预防使用抗凝血治疗取决于风险因素。不论是否有其他危险因素，如果既往有TIA或卒中病史的患者则不能使用抗凝血药。在隐源性卒中患者，这种风险因素很重要，很多临床医生会进行扩展动态心电监测，以监测到间歇性心房颤动。因为间歇性心房颤动的发现，会将治疗转向长期口服抗凝药。
由于未经治疗的风湿性心脏病伴心房颤动的患者每年发生卒中风险很高，目前尚无卒中一级预防的双盲研究，这些患者应接受长期抗凝治疗。
抗凝治疗也能减少急性心肌梗死的脑栓塞风险。当出现前Q波心肌梗死、严重的左心功能不全、充血性心力衰竭、附壁血栓或心房颤动时，大多数临床医生推荐3个月的抗凝治疗。如果心房颤动持续存在，则推荐长期使用维生素K拮抗药。
栓塞性卒中是人工心脏瓣膜植入最严重的并发症。根据人工瓣膜的类型和部位，决定抗凝和（或）抗血小板治疗的强度。
如果不能消除栓子来源，尚不能确定大多数情况应服用抗凝药物。许多神经病学家对使用抗凝药失败的患者（如有卒中或TIA复发），推荐抗血小板与抗凝药联合治疗。
5.抗凝治疗和非心源性卒中 无论颅内或颅外脑血管病变，不推荐长期使用维生素K拮抗药预防动脉粥样硬化性卒中。在华法林阿司匹林再发卒中研究（WARSS）中发现，华法林（INR为1.4～2.8）在卒中二级预防中疗效并未明显优于阿司匹林（325 mg），且华法林组出血率轻度增高。
（二）颈动脉粥样硬化的治疗
可以通过手术切除颈动脉粥样硬化斑块（动脉内膜切除术），或行血管内支架置入术，带或不带球囊血管成形缓解血管狭窄。颈动脉疾病目前尚无抗凝与抗血小板治疗的对比研究。
1.手术治疗 北美症状性颈动脉内膜切除术试验（NASCET）和欧洲颈动脉手术试验（ECST）研究了症状性颈动脉狭窄的问题。对狭窄率≥70%的患者，手术治疗明显获益。在NASCET研究中，药物治疗组患者，2年同侧发生卒中的平均累积风险为26%，而药物联合颈动脉内膜剥脱组为9%。手术组绝对风险减少17%，相对风险降低65%，支持手术治疗。NASCET研究也表明，颈动脉狭窄率50%～70%的患者，手术治疗会使患者获益，但是获益不很明显。ECST发现，手术治疗对狭窄率＜30%的患者有害无益。
患者的卒中风险和手术可能的获益与视网膜或大脑半球症状、动脉狭窄的程度、内科状况（值得注意，NASCET和ECST排除了“高风险”的患者，如存在明显心、肺、肾疾病等）、机构的手术发病率和死亡率、手术距症状出现的时间等一系列因素有关。(https://www.daowen.com)
在ACAS和ACST研究中，女性在围术期并发症的发生率较高，可能会抵消降低5年卒中风险的获益。随访时间延长，女性获益会逐渐出现。目前，对无症状颈动脉狭窄的女性患者是否行颈动脉内膜剥脱术仍然存在争议。总之，无症状性颈动脉狭窄每年发生卒中风险是2%，而症状性颈动脉狭窄患者每年的卒中风险为13%。是否对无症状性颈动脉狭窄患者推荐颈动脉重建治疗，存在一定争议，这取决于许多因素，包括患者选择、狭窄程度、年龄、性别及并发症。减少动脉粥样硬化危险因素的药物治疗，包括降低胆固醇的药物、抗血小板药物，通常推荐给无症状颈动脉狭窄患者。如果患者合并房颤，一定要告知患者关于TIA知识，以便一旦出现症状能够修改治疗。
2.血管内治疗球囊扩张术和支架置入术 用于增加狭窄颈动脉的血流，以维持正常功能。这种手术不仅可以治疗颈动脉分叉处狭窄，而且能够治疗颅底近段和颅内段的颈动脉病变。
3.旁路移植手术 颅外到颅内（EC-IC）搭桥手术已被证明，对无法进行传统颈动脉内膜切除术的动脉粥样硬化性狭窄患者是无效的。然而，一项基于正电子发射断层扫描（PET）成像的试验正在评价脑低灌注患者是否受益于EC-IC旁路移植手术。
（三）急性缺血性卒中的治疗
卒中的临床诊断，按照以下流程进行评估和治疗。首要目标是预防或逆转脑损伤。重视开放患者气道、呼吸、循环（ABCs），治疗低血糖症或高血糖症。紧急情况下行急诊头颅CT平扫确定是缺血性卒中或出血性卒中；如果患者意识水平下降、初始血压偏高、发病后症状加重支持脑出血，如果初始症状最重，或者缓解，提示脑梗死，但是没有可靠的临床发现难以鉴别脑出血和脑缺血。治疗的目的是逆转或减少梗死的脑组织，改善临床结局，包括6个方面：①医疗支持；②静脉溶栓；③血管内治疗；④抗栓治疗；⑤神经保护；⑥卒中单元和康复治疗。
1.医疗支持 当发生缺血性卒中时，首要目标是改善缺血半暗带周围的脑灌注。卧床患者也应该注意预防常见的并发症如感染（肺炎、泌尿系感染、皮肤感染）、深静脉血栓（DVT）和肺栓塞。内科医师常采用气动压弹力袜预防DVT；皮下注射肝素（普通肝素和低分子肝素）是安全有效的，也可以同时使用。
由于脑缺血的侧支循环是血压依赖性的，因此急性期是否降压存在争议，但是如果发生恶性高血压、合并心肌缺血需要溶栓治疗，而血压＞185／110 mmHg的情况下则应该进行降压治疗，当心脑治疗出现矛盾时，首选β1受体阻滞药来降低心率（如艾司洛尔）和心脏工作负荷，稳定血压；发热有害，因此需要用退热药或物理降温；应该监测血糖，必要时通过注射胰岛素维持血糖到低于6.1 mmol／L（110 mg／dL）水平。
有5%～10%的患者会出现脑水肿致意识障碍或脑疝。水肿会在卒中后2～3天达高峰，但是它所引起的占位效应会持续至10天左右。脑梗死面积越大，临床发生水肿的可能性越大。限制水的摄入和使用甘露醇会增加血清渗透压，但是应尽量避免血容量减少，否则会导致低血压和脑梗死面积扩大。综合分析欧洲三项大骨板减压术（颅骨切开术和临时移除部分颅骨）的随机试验发现，大骨瓣减压术会明显降低死亡率，存活者的临床结局尚可。
应该警惕小脑梗死的患者，此类患者会出现类似于迷路炎的明显眩晕和呕吐，头痛或颈部疼痛会帮助临床医师诊断椎动脉夹层导致的小脑梗死。即使轻度水肿也可引起颅内压（ICP）极度升高或直接压迫脑干，脑干受压会引起昏迷和呼吸抑制，需要紧急外科减压治疗。大面积小脑梗死出现在脑干受压前，预防性进行枕骨下减压术在大多数的卒中单元证明是有效的，这还需要进行严格的临床试验验证。
2.静脉溶栓 国家神经系统疾病和卒中研究中心（NINDS）重组tPA（rt-PA）卒中研究发现，急性卒中患者静脉应用rt-PA可以获益。NINDS研究对卒中发病3小时内患者静脉应用rt-PA（0.9 mg／kg至90 mg最大剂量；10%静脉注射，剩下的60分钟内静脉滴注）和安慰剂，半数以上患者90分钟内被给予治疗；症状性脑出血的发生率为6.4%（rt-PA组）vs0.6%（安慰剂组）；rt-PA组患者死亡率较安慰剂组下降4%（17%vs 21%），无统计学差异；rt-PA组患者轻度致残率较安慰剂组增加（44%vs 32%）。因此，发病3小时内缺血性卒中患者静脉用rt-PA溶栓治疗，尽管症状性脑出血的风险高，但是临床结局会改善。
rt-PA静脉应用治疗急性缺血性卒中管理（AIS）如下。
（1）适应证：①临床确诊为脑梗死；②发病至用药≤3小时；③CT扫描未发现脑出血或＞1／3MCA供血区域水肿；④年龄≥18岁；⑤患者或代理人知情同意。
（2）禁忌证：①血压持续高于185／110 mmHg；②血小板＜100 000／mL；HCT＜25%；葡萄糖＜50或＞400 mg／dL；③48小时内使用肝素，PTT延长，或INR值升高；④症状迅速缓解；⑤3个月内有卒中或头部外伤病史；颅内出血；⑥14日内有重大手术史；⑦小卒中症状；⑧21天内有消化道出血病史；⑨近期有心肌梗死病史；⑩昏迷或昏睡。
（3）说明：①开放两条静脉通道（避免动脉穿刺或中心静脉导管置入）；②查阅rt-PA的适应证；③0.9 mg／kg（最大90 mg），10%静脉注射，余下在1小时内静脉滴注；④频繁监测血压；⑤24小时内不再给予其他抗血栓药物；⑥神经功能状态下降或血压不能控制，停止注射，给予冷沉淀物，立即进行脑成像；⑦2小时内避免导尿管导尿。
3.血管内治疗 颅内大血管堵塞性缺血性卒中患者死亡率和致残率很高。大血管堵塞[大脑中动脉（MCA）、颈内动脉、基底动脉]通常栓子很大，单独静脉使用rt-PA难以开通。动脉溶栓会增加血栓点的药物浓度并减少系统性出血的并发症。急性脑血栓栓塞尿激酶原试验Ⅱ（PROCAT）发现，对发病6小时内的急性大脑中动脉堵塞采用尿激酶原动脉溶栓会使患者获益。基底动脉溶栓可能对部分患者有效。急性缺血性卒中（AIS）动脉溶栓未通过美国食品药品监督管理局（FDA）审批。但是许多卒中中心基于这些研究结果已经开展动脉溶栓治疗。
4.抗栓治疗
（1）血小板抑制药：阿司匹林是唯一被证明治疗急性缺血性卒中有效的抗血小板药物；有多种抗血小板剂被证明对卒中二级预防有效。两项大型研究国际卒中试验（IST）和中国急性卒中试验（CAST）发现，卒中后48小时内用阿司匹林会降低卒中再发风险和死亡率。
（2）糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体抑制药：阿昔单抗会引起颅内出血，应该尽量避免缺血性卒中患者急性期使用。目前正在研究氯吡格雷预防TIA／轻型卒中患者卒中复发的效果。
5.神经保护 神经保护是指延长脑耐受缺血的治疗。动物实验发现，阻断兴奋性氨基酸通路的药物具有保护神经元和胶质细胞的作用，但是人体试验未发现具有神经保护作用。低温对心搏骤停患者和动物卒中模型，是一种有效的神经保护治疗，但是没有在缺血性卒中患者中充分研究过。
6.卒中单元和康复治疗 综合性卒中单元会进行康复治疗以改善神经功能预后，减少死亡率。临床路径和医师对患者一心一意的服务会改善预后。卒中团队可以全天候对急性卒中进行紧急评估，包括对急性卒中患者药物治疗和溶栓或血管内治疗的评估，这些分别是初级和综合性卒中中心的重要任务之一。
卒中患者恰当的康复治疗，包括早期物理疗法、作业疗法和语言康复，以及对患者及其家属关于神经功能缺损、预防卧床并发症的宣教等（包括肺炎、DVT和肺栓塞、皮肤压疮、肌肉挛缩），鼓励患者克服这些缺陷并提供指导。康复的目的是帮助患者返回家庭，通过提供安全、适合的指导，最大程度恢复患者功能。此外，抑制疗法（制动健侧肢体）能够改善患者卒中后或卒中多年后的偏侧肢体瘫痪，表明物理疗法能够恢复未用神经元通路。这些发现表明，神经元系统适应性要比我们想象的强，已经开始有研究探索能够促进神经元长期恢复的物理和药动学方面的疗法。